骨和关节化脓性感染.ppt

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1、骨与关节化脓性骨与关节化脓性感染感染 廖涛 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染化脓性细菌感染.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎n n化脓性细菌感染n n涉及骨膜，骨质，骨髓。按感染途径分类n n血源性感染血源性感染血源性骨髓炎血源性骨髓炎n n创伤性感染创伤性感染创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎n n蔓延性感染蔓延性感染外来性骨髓炎外来性骨髓炎按临床表现分类l急性骨髓炎急性骨髓炎l慢性骨髓炎慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎早期诊断X线表现迟足量使用抗生素无效引流 致病菌 1 1、溶血性金黄色葡萄球菌、溶血性金黄色葡萄球菌 2 2、

2、乙型链球菌、乙型链球菌 3 3、白色葡萄球菌、白色葡萄球菌 近年来，大肠杆菌发病增加近年来，大肠杆菌发病增加 诱因诱因 1 1、潜在感染灶，抵抗力下降。、潜在感染灶，抵抗力下降。2 2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终 末性动脉，末性动脉，3 3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留 4 4、干骺端易扭伤和挫伤、干骺端易扭伤和挫伤 病理特点病理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修骨质破坏、坏死和由此诱发的修 复反应（骨质增生）同时并存。复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。后期以增生为主。急

3、性血源性骨髓炎的演变急性血源性骨髓炎的演变 临床表现临床表现 1 1、好发于儿童的干骺端以胫骨、好发于儿童的干骺端以胫骨 上段和股骨下段最多见上段和股骨下段最多见 2 2、发病前多有外伤或其它感染、发病前多有外伤或其它感染 3 3、起病急、中毒病状重、起病急、中毒病状重 全身症状与局部症状关系全身症状与局部症状关系 局部症状与疼痛的关系局部症状与疼痛的关系 急性骨髓炎对邻近关节的影响急性骨髓炎对邻近关节的影响 临床检查临床检查 1 1、白细胞增高，、白细胞增高，10*10/L10*10/L以上，以上，中性占中性占90%90%以上以上 2 2、血细菌培养、血细菌培养+药物敏感试验药物敏感试验 3

4、 3、局部脓肿分层穿刺、局部脓肿分层穿刺4 4、X X线检查线检查5 5、CTCT和和MRIMRI检查检查X线早期线早期 骨膜反应、干骺端骨质疏松骨膜反应、干骺端骨质疏松 后期后期 骨质破坏、骨膜增生、死骨病骨质破坏、骨膜增生、死骨病理性理性 骨折骨折CT 早期骨膜下脓肿早期骨膜下脓肿MRI 骨髓水肿、软组织炎症、脓肿骨髓水肿、软组织炎症、脓肿核素骨显像（核素骨显像（48h）骨髓炎骨髓炎”早期早期”X”X线改线改变变骨骨髓髓炎炎早早期期X X线线改改变变 6 6、核素骨显像、核素骨显像 常用的骨显像剂为；常用的骨显像剂为；锝锝99-99-亚甲基二磷盐亚甲基二磷盐 枸橼枸橼酸镓酸镓6767。并发

5、症l败血症和脓毒血症败血症和脓毒血症l化脓性关节炎化脓性关节炎 l骺软骨破坏骺软骨破坏l慢性感染慢性感染 l病理性骨折病理性骨折 诊断诊断1 1、急骤的高热与毒血症表现；、急骤的高热与毒血症表现；2 2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体3 3、该区有一个明显的压痛区、该区有一个明显的压痛区4 4、白细胞计数和中性粒细胞增高、白细胞计数和中性粒细胞增高5 5、局部分层穿刺激具有诊断价值、局部分层穿刺激具有诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、蜂窝织炎和深部脓肿、蜂窝织炎和深部脓肿 2 2、风湿病与化脓性关节炎、风湿病与化脓性关节炎 3 3、骨肉瘤和尤文肉瘤、骨肉瘤

6、和尤文肉瘤鉴别诊断l软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查描检查l风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检查查l急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查消失，穿刺检查lEwingEwing肉瘤：全身症状轻，肉瘤：全身症状轻，X X线检查线检查治疗原则l卧床休息卧床休息 肢体制动肢体制动 患肢抬高患肢抬高l早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感抗生素（持续抗生素（持续4W）l全身支持治疗全身支持治疗l外科治疗外科治疗uu 钻孔引流钻孔引流钻孔引流钻孔

7、引流 uu 开窗减压开窗减压开窗减压开窗减压 治疗治疗 抗生素治疗，早期足量联合用药抗生素治疗，早期足量联合用药 根据脓液颜色，气味判断细菌的种类根据脓液颜色，气味判断细菌的种类 首先选用广谱抗菌素首先选用广谱抗菌素,根据细菌培养根据细菌培养 结果调整抗生素结果调整抗生素手术治疗宜早，最好在抗生素治疗手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后后48-7248-72小时小时.仍不能控制局部症状仍不能控制局部症状时进行手术时进行手术急性骨髓炎经抗生素治疗结果急性骨髓炎经抗生素治疗结果n nX线改变前全身及局部症状均消失n nX线改变后全身及局部症状消失n n全身症状消退，局部症状加剧n n全身症状和局部症状

8、均不消退 手术治疗手术治疗 手术目的：手术目的：1 1 引流脓液引流脓液 2 2 减少毒血症症状，减少毒血症症状，3 3 阻止急性骨髓炎转变为阻止急性骨髓炎转变为 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 局部治疗局部治疗 早期应用夹板、石膏托或皮肤牵早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。退。总结 病理 治疗n n急性骨髓炎急性骨髓炎 n n细菌通过血流细菌通过血流n n到达干骺端到达干骺端n n骨膜下脓肿骨膜下脓肿n n窦道窦道n n死骨死骨n n慢性骨髓炎慢性骨髓炎系统应用抗生素早期系统联合敏感持

9、续4W手术 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 急性感染期未能彻底控制，伴有急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。演变成慢性骨髓炎。病因和发病机制l病因病因uu 急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当uu 低毒性感染（隐匿性）低毒性感染（隐匿性）低毒性感染（隐匿性）低毒性感染（隐匿性）l致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染l病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成 病理病理 1 死骨、死腔、硬化反应骨死骨、死腔、硬化反应骨 2 骨壳、窦道形成骨壳、

10、窦道形成 3 骨骼变形，皮肤恶变骨骼变形，皮肤恶变 临床表现临床表现 1 1、经久不愈合溃疡或窦道、经久不愈合溃疡或窦道 2 2、皮肤菲薄色泽暗、皮肤菲薄色泽暗 3 3、肢体增粗及变形、肢体增粗及变形 4 4、局部反复红肿热痛、局部反复红肿热痛 临床表现l慢性窦道，反复流脓慢性窦道，反复流脓l急性发作：类似急性骨髓炎急性发作：类似急性骨髓炎l皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力l畸形：肢体增粗、变形畸形：肢体增粗、变形诊断要点l病史：急性或慢性骨髓炎病史，时病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间间20年年l临床表现：慢性窦道临床表现：慢性窦道lX线：死骨、死腔，骨干扭曲、

11、增粗、线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化不规则、硬化lCT：死腔、小型死骨死腔、小型死骨 病灶清除术病灶清除术 原则为原则为 清除死骨、炎性肉芽组织清除死骨、炎性肉芽组织 消灭死腔，消灭死腔，手术指征手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗均应手术治疗手术指征l死骨、死腔死骨、死腔l窦道流脓窦道流脓l有充分新骨形成包壳有充分新骨形成包壳 手术禁忌证手术禁忌证1 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌 灶清除术灶清除术2 2、大块死骨形成而包裹未充分生成、大块死骨形成而包裹未充分生成 者，清取大块死骨会造成骨不连或者

12、，清取大块死骨会造成骨不连或 骨缺损。骨缺损。手术方法l病灶清除病灶清除l局部灌洗局部灌洗l带蒂肌瓣充填带蒂肌瓣充填l病灶切除病灶切除l截肢截肢36 yrs,男男24 yrs 流脓流脓4 次手术次手术主动要求截肢主动要求截肢!表面皮肤表面皮肤!局部疼痛局部疼痛术中总结临床表现临床表现n n排脓史排脓史n n疼痛疼痛n n反复流脓反复流脓n n急性发作急性发作治疗治疗 休息和抗生素休息和抗生素 引流引流 碟形手术碟形手术去处死骨去处死骨 开放脓腔开放脓腔局限性骨脓肿局限性骨脓肿Bridies Abscess局限性骨脓肿局限性骨脓肿X片及片及CT片片低毒性骨髓炎低毒性骨髓炎胫骨硬化性骨髓炎胫骨硬化

13、性骨髓炎 Garres Osteomyelitisn n 化脓性关节炎化脓性关节炎l儿童多见儿童多见l最常见于膝、髋关节最常见于膝、髋关节n n一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%85%。其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌 细菌入侵关节内途径细菌入侵关节内途径 1、血源性传播 2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内 3、开放性关节损伤发生感染 4、医源性病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段 病理病理 1、浆液性渗出期 2、浆液性纤维素渗出期

14、3、脓性渗出期 临床表现临床表现n1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上n2、病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。临床检查临床检查1、白细胞增高，中性白细胞增高。血沉增快2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见脓细胞。3、寒战期血培养可检出病原菌X线表现线表现1、早期只可见关节周围软组织阴影2、关节间隙增宽3、骨质疏松 诊断诊断n1、全身与局部症状、体征n2、关节腔穿刺和关节液检查X线表现线表现l早期：关节间隙增宽，关节端早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松骨质疏松l中期：进行性关节间隙变窄，中期：进行性关节间隙变窄，软骨下骨质破坏与反应性增生软骨下骨质破坏与反应性增生l晚期：

15、骨小梁通过关节面而显晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直，关节间隙完全示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形畸形 鉴别诊断鉴别诊断n n1 1、关节结核、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。n n2 2、风湿性关节炎、风湿性关节炎 常为多发性、游走性、对称性常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍n

16、n3 3、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 关节肿痛为多发性，往往超关节肿痛为多发性，往往超过过3 3个以上，对称性。抽出液作类风湿因子阳性个以上，对称性。抽出液作类风湿因子阳性n n4 4创伤性关节炎创伤性关节炎 没有高热，抽出液清或淡血色，没有高热，抽出液清或淡血色，白细胞少白细胞少n n5 5、痛风、痛风 以拇趾以拇趾 趾关节对称性发作常见，夜间发趾关节对称性发作常见，夜间发作，血尿酸高作，血尿酸高 治疗治疗n1、早期足量抗生素，原则同急性血源性骨髓炎n2、关节腔内注射抗生素n3、关节腔灌洗 n4、关节切开引流n5、矫形n n关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。n

17、n膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。显消退。习题习题n n7岁男孩，突发寒颤、高热、烦躁不安，诉右膝关节下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体右小腿近端皮温高，压痛，病变区抽出浑浊液体。细菌培养结果可能是：习题习题n n7岁男孩，突发寒颤、高热、烦躁不安，诉右膝关节剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体右膝关节周围皮温高，压痛，病变区抽出浑浊液体。X线示膝关节间隙增宽，细菌培养结果可能是：习题习题n n慢性骨髓炎诊断依据：n n死骨n n死腔n n包壳n n窦道习题习题n n慢性骨髓炎最有意义诊断依据：n n死骨