宫颈病变的处理.ppt

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1、 宫颈病变的处理 德州市人民医院生殖中心 郑 鸿内容n宫颈病变的术语n常见的临床问题和建议2001Bethesda命名系统（描述上皮命名系统（描述上皮细胞异常的分类细胞异常的分类）n鳞状细胞鳞状细胞 不典型鳞状细胞（ASC）意义未明（ASCUS）不能除外高级鳞状上皮内病变(ASC-H)低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（包括HPV、轻度不典型增生和CIN1）高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）鳞状细胞癌n腺细胞（腺细胞（AGC/AIS)不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异 性）不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性）宫颈原位腺癌 腺癌ASCUS无明

2、确诊断意义的鳞状上皮细无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变胞病变n病理细胞学表现为鳞状上皮细胞有异常增生，但还够不上非典型增生等诊断标准，n 大约有20%-30%会发展为非典型增生，有少部分会发展成宫颈癌，LSIL低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变n癌前病变中程度较低的子宫颈鳞状上皮内病变，相当于CIN1级，不是癌。n大部分癌前病变可以逆转为正常，特别是低度鳞状上皮内病变；部分病人可以维持在原有的病变状态；一小部分人可进展为原位癌或微小浸润癌等。HSIL高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变n HSIL相当于CIN2和CIN3级，意味着发现了一些可疑的癌前病变的细胞，如不进一步明确诊断，采取相应的

3、治疗，发展为癌的可能性较大。nCIN(CervicalintraepithelialNeoplasia)宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变 指宫颈癌浸润前期病变，它包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌。以前叫做不典型增生，现在称为鳞状上皮内病变（SIL）。主要是指基本病理改变，宫颈鳞状上皮内部分细胞呈现不同程度的异型性。一般认为一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度相当于轻度和中度非典型增生，非典型增生，CINIII包括了重度非典型增生包括了重度非典型增生和原位癌。和原位癌。临床问题和建议临床问题和建议n细胞学阴性但同期细胞学阴性但同期HPV检测阳性，检测阳性，如何随诊比较合适？如何随诊比较合适？(30岁

4、以上）岁以上）n细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？应如何处理？ASC又分为两类：意义不明的非典型细胞（ASCUS）和 不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H）ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流 注意:nASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。n随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴

5、道镜的检查人数。nASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。20岁或以下女性岁或以下女性ASCUS如何如何处理？处理？n宫颈细胞学报告宫颈细胞学报告ASC，不能除外，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？），该如何处理？20-50%有发生CIN2-3的风险应立即行阴道镜检查大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67-84%）因此HPV检测分流是不合适的，也不推荐使用 对于对于21岁或以上患者，岁或以上患者，LSIL或或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处阳性患者，应如何处理？理？n宫颈细胞学检查报告宫颈细胞学检查报告HSIL，对于，对于成年

6、女性成年女性该如何处理？该如何处理？n宫颈细胞学检查结果宫颈细胞学检查结果AGC或或AIS，该如何处，该如何处理？理？尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高 推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜

7、细胞），进行内膜取材。宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？胞有何意义？n对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。n对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。n全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。对于有对于有HPV阳性阳性ASCUS、ASC-H或或LSIL女性的女性的CIN1，如何处理？，如何处理？n大多数CIN1会自然消退 n21岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细

8、胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查。n在随诊前2年不推荐进行治疗。n如果CIN1在2年后仍未消退，如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗对于决定治疗的患者，如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术n孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。CIN2和和CIN3应如何处理？应如何处理？n对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。因此，如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，

9、因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。建议小结建议小结n21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。n对21岁或以上的绝经前女性，HPV阳性的ASCUS、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。n大于等于21岁的绝经前女性，未

10、发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞学ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。n对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。n大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取