2023年上海市“民营医院管理年”活动实施方案（2023-2023年）.docx

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1、2023年上海市“民营医院管理年”活动实施方案（2023-2023年） 上海市民营医院管理年活动实施方案 （2023-2023年） 为进一步规范本市民营医院执业行为，促进社会办医持续健康规范发展，依据关于促进社会办医持续健康规范发展的看法（国卫医发202342号）、关于开展民营医院管理年活动的通知（国卫医函2023347号）等精神，结合本市工作实际，制定本活动实施方案。 一、活动主题及范围 （一）活动主题 规范促发展、质量提内涵。 （二）活动范围 各级各类民营医院，重点是各类专科医院和100张床位以上的综合医院。 二、活动原则 （一）完善制度与规范行为并重 良好的管理制度是医疗机构长期健康发展

2、的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量平安、确保医院良性运营的根本所在。通过民营医院管理年活动，推动各级各类民营医院建立健全现代医院管理制度体系，推动民营医院管理规范化、精细化、科学化，同时严格要求医疗机构和医务人员依法执业，规范医疗行为，提高医疗服务质量平安水平。 （二）全面梳理和重点整治相结合 坚持平安第一、预防为主、综合治理的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、协助科室、试验室和后勤安保等部门的质量和平安隐患，查找医院管理、医疗服务、医疗质量平安管理等工作的漏洞、薄弱环节，并给出风险防控指导看法和整改建议。重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣扬，特殊是社会关注度高的医疗

3、美容、男科、妇产、皮肤病等专科医院。 （三）专项活动与长效机制相结合 民营医院根据本方案制定医院实施方案，对本机构医院管理、医疗质量平安的漏洞和薄弱环节进行自查自纠。行业组织加强行业自律，引导民营医院规范管理、提升内涵。各区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）对辖区内民营医院进行检查，市卫生健康委适时开展抽查，督促医院针对检查发觉的医院管理中的问题与不足，制定整改措施并仔细落实。在民营医院管理年活动的基础上，建立完善民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理实力持续提升。 三、活动内容 （一）完善各项规章制度 1.建立健全内部质量管理和限制制度。 根据医疗质量平安核心制度要点要求，建立健全本机

4、构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教化和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量平安核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量限制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注意病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、精确、刚好、完整、规范。 2.完善医疗技术临床应用管理制度。 根据医疗技术临床应用管理方法，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括书目管理、手术分级、医师授权、质量限制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和平安。审定本机构医疗技术临床应用管理书目和手术分级管理书目并刚好调整，书目必需覆盖已开展的全部技术和手术，

5、开展书目之外的技术、手术必需符合新技术、新项目制度的要求。 3.完善医疗平安管理制度。 关注用药平安，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。加强麻醉药品和第一类精神药品规范运用和平安管理。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为刚好实行干预措施，保障患者诊疗措施平安、有效、经济。加强中药饮片选购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内平安，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事务的应急措施和救援机制，保障全院任何区域内均能刚好供应紧急救治和生命支持服务。 4.完善医院感染管理制度。 医疗机构

6、应当根据各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控学问的全员培训和教化工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。 5.完善信息公开制度。 应当向社会公开医疗机构基本状况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本状况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设状况，患者就医须知等。切实提高价格透亮度，在医

7、疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中，药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关状况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、计价单位、价格等有关状况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关状况。 6.健全后勤管理制度。 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满意医疗服务流程须要，水、电、气、物资供应等后勤保障满意医疗机构运行须要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，

8、以及供应诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。 （二）严格依法执业，规范诊疗行为 1.强化执业行为管理。 严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际状况细化工作要求，规范执业行为。严格根据核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，运用规范的诊疗服务项目名称。根据国家有关要求配备相关岗位人员，全部从事医疗卫生技术工作的专业人员必需具备相关执业资格，并按规定刚好办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。 2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范

9、和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。 建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员根据制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗安排。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。 3.规范医疗宣扬行为。 在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣扬单等媒介发布医疗广告时严格遵守医疗广告管理方法，规范运用医疗机构名称并标注医疗广告审查证明文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣扬内容进行审核把关，规范宣扬用语，避开误导患者。 4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则。 履行告知义务，敬重患者的自

10、主选择权和隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善爱护患者隐私的设施和管理措施。 （三）加强日常管理，构建长效机制 1.加强日常医疗质量管理与限制。 充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和限制。对医疗质量管理要求执行状况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并刚好分析和反馈，对医疗质量问题和医疗平安风险进行预警和干预，对存在的问题刚好实行有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。 2.加强医疗平安风险防范。 以削减诊疗活动对患者的损害为目标，建立医疗质量（平安）不良事务信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（平安）不良事务及

11、管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实医疗纠纷预防与处置条例，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实状况，刚好消退隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行首诉负责制。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热忱接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。 3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。 开设发热门诊（哨点诊室）的民营医院要严格执行国家及本市相关规章制

12、度，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化哨点作用；各民营医院要规范门急诊工作流程，实行预检分诊制度，对有相关流行病学史、临床症状的患者,做好相对隔离并马上转移至发热门诊就诊；加强预约诊疗服务，做好患者引导,严格执行一人一诊一室；加强病区管理，注意对住院患者的病情视察，对有相关流行病学史、临床症状的患者, 做好相对隔离并马上转移至隔离病室就诊；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作须要；加强新冠肺炎疫情防控和救治学问培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发觉、报告、隔离、规范化诊疗及检验检查、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。 4.加强业

13、务培训。 对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培育机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，主动支持和激励卫生专业技术人员参与接着教化和进修培训，切实提升服务实力和水平。 5.加强医疗机构文化建设。 根据以病人为中心的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。 五、活动步骤 （一）动员部署阶段（2023年1 2月） 市卫生健康行政部门依据国家要求，制定民营医院管理年活动实施方案，对活动进行部署。各区

14、卫生健康行政部门结合辖区内民营医院管理实际，制定本辖区的详细工作方案，明确工作重点、组织分工和活动支配，确保活动各项内容落实到位。 （二）组织实施阶段（2023年12月至2023年9月） 1.第一阶段。 主题为依法执业、规范诊疗。组织实施时间为2023年12月至2023年6月。 （1）民营医院落实依法执业主体责任，完善管理机制，建立健全管理制度体系，加强各环节自律，提高诚信经营水平，依照本活动内容和关于印发医疗机构依法执业自查管理方法的通知（国卫监督发202318号）要求开展自查自纠工作。 （2）行业组织开展依法执业相关培训，结合现代医院管理体系建设等工作引导民营医院健全制度体系建设，结合 信

15、用评价、社会办医服务承诺等工作推动民营医院规范诊疗行业自律。 （ 3）卫生健康行政部门开展医疗机构执业相关法律法规宣贯，开展依法执业检查。推动民营医院纳入全市医疗质量限制体系工作，将制度建设、规范执业作为此阶段民营医院质控重点。以投诉举报、媒体曝光为抓手，严查违法行为，曝光典型案件。 2.其次阶段。 主题为提升质量、保证平安。组织实施时间为2023年7至12月。 （1）民营医院进一步强化主体责任，在依法执业与规范诊疗活动的基础上提升医疗质量，加强内涵建设，查找漏洞和薄弱环节，强化风险防控，加强临床专科服务实力建设，提升医疗技术水平，有效保障医疗平安。 （ 2）行业组织结合以提高医疗服务实力为核

16、心的星级评价、行业标准制定、学术论坛组织等工作，引导民营医院提升医疗服务实力与水平。 （ 3）卫生健康行政部门组织质控部门加强民营医院质控督查，梳理投诉、媒体集中反映的医疗质量平安问题，以提升质量、保证平安为此阶段质控重点，指导民营医院以病人的需求为导向加强实力建设，供应优质医疗服务，保障医疗质量平安。 3.第三阶段。 主题为长效管理、树立典型。组织实施时间为2023年1月至9月。 （1）民营医院进一步完善管理制度体系建设并加强落实，形成良性发展的长效机制，进一步提升医疗服务实力和水平。 （2）卫生健康行政部门会同相关部门完善机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的民营医院综合监管机制；

17、协同行业组织依据民营医院管理年活动实施方案，组织评优工作，对在民营医院管理年活动中服务质量、履行社会责任、群众满足度等方面成效突出的机构赐予表扬，树立正面典型，激发机构规范诊疗行为主动性，带动和促进民营医院为广阔群众供应更加优质便捷的医疗服务。 （三）总结沟通阶段（2023年10月至2023年12月） 各区卫生健康行政部门总结辖区民营医院管理年开展状况，以书面形式报送市卫生健康行政部门。召开全市工作总结大会，总结本市工作状况，沟通、推广优秀阅历，将行业典型、机构示范的先进阅历、管理机制形成专报上报至国家卫生健康委。 六、工作要求 （一）充分提高相识，加强组织领导 各区卫生健康行政部门、相关行业

18、组织、各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度动身，充分相识到开展民营医院管理年活动对于推动医疗卫生领域供应侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义, 加强管理年活动的组织领导。各区卫生健康行政部门要将民营医院管理年活动纳入卫生健康系统重点工作，制定实施方案，建立工作机制，配足人员和力气，要探究建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院（包括独立设置的各种新兴业态医疗机构）纳入本区医疗质量管理与限制体系。 （二）完善综合监管，确保取得实效 以民营医院管理年活动为契机，各级各类民营医院要明确并落实医院运营管理的主体责任，提高依法执业意识，全面梳理自身工作，加强医院管理，改进医疗质

19、量，提升自身服务实力和水平；相关行业组织要在民营医院行业规范、实力提升、自律管理等方面充分发挥作用，引导民营医院规范、高效、诚信运营；卫生健康行政部门要以依法执业监督、质控督查、信息监测为手段，加强民营医院医疗质量平安、机构运行、从业人员、行业秩序监管；要畅通投诉举报渠道，完善舆情监测和处置机制，引导民营医院自觉接受社会监督。通过综合监管举措，不断提高民营医院医疗服务的水平和质量，确保活动取得成效。 （三）做好总结沟通，营造良好氛围 各区卫生健康行政部门要对所辖区域民营医院管理年活动的年度重点工作状况进行刚好总结，发觉、树立和宣扬先进典型和先进阅历，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满足、社会认可的民营医院典型，为在全市、全国推广先进阅历奠定基础。各区卫生健康行政部门、相关行业组织要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展状况进行宣扬，做到集中宣扬与日常宣扬相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。 （四）形成长效机制，逐步转入常态 民营医院管理年活动结束后，各区要比照目标、任务和要求，接着完善机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的民营医院多元化综合监管体系，形成民营医院管理长效机制，逐步转入常态管理，促进民营医院健康有序发展。