临床心电1.ppt
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1、骑士医院特检中心骑士医院特检中心 蒋仁珠蒋仁珠 Einthoven.Willem Einthoven.Willem 19031903年出生,荷兰科学家年出生,荷兰科学家 命名命名了了心电图的波名心电图的波名 研制了研制了心电图检测仪心电图检测仪 提出提出了了“爱因托芬爱因托芬”三三角角获得了获得了19241924年年“诺贝尔生诺贝尔生理学及医学奖理学及医学奖”历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源1860-19271860-19272 2淘花淘花/百度专用百度专用历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源“爱因托芬爱因托芬”三角三角3 3淘花淘花/百度专用百度专用历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源 国际公认了美
2、国心脏学会(国际公认了美国心脏学会(AHCAHC)在)在19541954 年提出的倡议年提出的倡议 1 1、1212导联心电图导联心电图 、aVR aVR、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、1818导联系统导联系统 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 94 4淘花淘花/百度专用百度专用方圻方圻黄宛黄宛2020世纪世纪5050年代年代北京协和医院开始心电图应用北京协和医院开始心电图应用 黄宛黄宛19181918年生于北京,年生于北京,17 17岁考取清华大学。岁
3、考取清华大学。20 20岁考取协和医学院。岁考取协和医学院。19471947年以总分第一名的成绩,赴美学习。年以总分第一名的成绩,赴美学习。1950 1950年回国,和方圻教授一起,年回国,和方圻教授一起,开始了心电图的研究应用。开始了心电图的研究应用。5 5淘花淘花/百度专用百度专用心脏的传导系统由以下几部分组成n n窦房结窦房结窦房结窦房结 SA node SA noden n结间束结间束结间束结间束 internodal atrial pathways internodal atrial pathwaysn n房室结房室结房室结房室结 AV node AV noden n希氏束希氏束希氏
4、束希氏束 AV bundleAV bundlen n右束支右束支右束支右束支 right bundle branchesright bundle branchesn n左束支左束支左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branchesn nPurkinje Purkinje 纤维网纤维网纤维网纤维网 Purkinje system Purkinje system6淘花/百度专用 正常心电活动始于正常心电活动始于正常心电活动始于正常心电活动始于窦房结,并从此发出窦房结,并从此发出窦房结,并从此发出窦房结,并从此发出冲冲冲冲动,动,动,动,循此特殊传导系统循
5、此特殊传导系统循此特殊传导系统循此特殊传导系统的通道下传,先后兴奋的通道下传,先后兴奋的通道下传,先后兴奋的通道下传,先后兴奋心房和心室,使心脏收心房和心室,使心脏收心房和心室,使心脏收心房和心室,使心脏收缩,执行泵血功能。这缩,执行泵血功能。这缩,执行泵血功能。这缩,执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的种先后有序的电兴奋的种先后有序的电兴奋的种先后有序的电兴奋的传播,将引起一系列的传播,将引起一系列的传播,将引起一系列的传播,将引起一系列的电位改变,形成心电图电位改变,形成心电图电位改变,形成心电图电位改变,形成心电图上相应的波形。上相应的波形。上相应的波形。上相应的波形。7淘花/百度专用心
6、电图导联系统心电图导联系统8淘花/百度专用临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点,原则上约可测出心电的电位变的任意两点,原则上约可测出心电的电位变的任意两点,原则上约可测出心电的电位变的任意两点,原则上约可测出心电的电位变化,此两点即构成一个导联。两点的连线代化,此两点即构成一个导联。两点的连线代化,此两点即构成一个导联。两点的连线代化,此两点即
7、构成一个导联。两点的连线代表导联轴,具有方向性。表导联轴,具有方向性。表导联轴,具有方向性。表导联轴,具有方向性。临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共1212个。个。个。个。9淘花/百度专用心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标准导联标准导联:导联(右臂,左臂);导联(右臂,左足);导联(左臂,左足)。加压单极肢导联加压单极肢导联:aVR导联(右臂);aVL导联(左臂);aVF导联(左足)。单极胸导联单极胸导联:V1:胸骨右缘第4肋间;V2:胸骨左缘第4肋间;V3:在V2与V4连线的中点;V4:左锁骨中线第5肋间;V5:左腋前线与V4
8、同一水平;V6:在腋中线与V4同一水平。10淘花/百度专用导联电极安置11淘花/百度专用心电图的导联系统:肢体导联心电图的导联系统:肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF12淘花/百度专用胸前导联(precordial leads)V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线包括包括包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联导联导联13淘花/百度专用正常位心脏 normal positionV V1
9、 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3aVRaVRaVLaVFaVLaVF14淘花/百度专用正常心电图正常心电图15淘花/百度专用典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成,包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。16淘花/百度专用心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes,intervals,and determination of ECG complexes,intervals,and segmentssegments定标电压定标电压定标电压定标电压1cm1cm1mV1mV,纵坐标每一小格纵坐标每一小格纵坐标
10、每一小格纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为大格分为大格分为5 5小格,每小格小格,每小格小格,每小格小格,每小格0.04sec0.04sec 每每每每1 1大格大格大格大格0.2sec0.2sec17淘花/百度专用心率的检测determination of the heart ratedetermination of the heart rateR-RR-R间距为间距为间距为间距为0.6sec0.6sec,心率心率心率心率60600.60.6100100次次次次/min/min心心心心 率率率率100100次次次次/min/min18淘花/
11、百度专用正常心电图的形成正常心电图的形成P波:反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段:反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化,因其传导缓慢,电位变化微弱,表现为等电位线。QRS波群:反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段:代表心室早期复极的电位和时间变化。T波:反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波:一般认为是心肌传导纤维的复极所造成,也有人认为是心室的后电位。19淘花/百度专用心电图各波段的测量20淘花/百度专用正常心电轴 normal axisaVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 0606
12、09090120120aVLaVLaVFaVF21淘花/百度专用平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向22淘花/百度专用正常心电图正常心电图(1)P波:l振幅 0.20 mv l时间 0.11 sec lI,II,aVF,V4-V6直立,aVR倒置。(2)PR间期:正常0.12 0.20 sec23淘花/百度专用正常心电图正常心电图(3)QRS波群波群:l宽度:0.060.10 sec,0.11 sec。l V1 V6,R 波逐渐增高,S波逐渐减小。lV1导联R/S l。lV5、V6导联R 2.5 mv,V1导联R 1.0 mv laVR导联R 0.5 mvlaVL导联R 1.2 m
13、v,aVF导联R 2.0 mvlI导联R 1.5 mvlQ 0.04 sec,同导联1/4 R。24淘花/百度专用(4)ST segment:lV1、V2导联ST 抬高 0.3 mV,V3导联ST 抬高 0.5,V4 V6导联ST 抬高 0.10 mV。l任何导联ST压低 同导联R 波1/10。(6)QT interval:正常 0.320.44 sec.(7)U wave:T 波之后的小波,U波波增高见于低钾血症。正常心电图正常心电图25淘花/百度专用心房、心室肥大心房、心室肥大26淘花/百度专用左心房肥大左心房肥大II导联导联P 波增宽,时间波增宽,时间0.12 s;P 波双峰波双峰 (二
14、尖瓣型二尖瓣型P);两峰间距两峰间距 0.04s;V1导联导联P 波双向波双向;Ptfv1 -0.04 mms27淘花/百度专用左心房肥大左心房肥大28淘花/百度专用右心房肥大右心房肥大II导联导联 P 波波 高尖高尖(肺型肺型P);肢体导联肢体导联P 波振幅波振幅0.25 mV。29淘花/百度专用双房肥大双房肥大 II导联导联 P 波时间和振幅均增大。波时间和振幅均增大。30淘花/百度专用左心室肥大左心室肥大A.电压增高电压增高 SV1+R V5 3.5mV(女女),4.0mV(男男);Rv5 或或 Rv6 2.5 mV;RI 1.5mV;RaVL 1.2mV;RaVF 2.0 mV;RI+
15、SIII 2.5 mV;B.电轴左偏电轴左偏 C.V5-6 ST 段压低、段压低、T 波倒置波倒置.31淘花/百度专用右心室肥大右心室肥大A.电压增高电压增高V1导联导联R/S 比比 1.0;V5 或或 V6 导联导联R/S 比比 1.0;aVR导联导联R/q 或或R/S 比比 1;R V1+S V5 1.05mV;RaVR0.5mV;B.电轴右偏电轴右偏 +900 (severe +1100).C.V1-2.ST 段压低、段压低、T 波倒置波倒置32淘花/百度专用双心室肥大双心室肥大A.正常正常ECG.B.一侧心室肥大一侧心室肥大C.双心室肥大双心室肥大33淘花/百度专用心肌缺血和心肌梗死心
16、肌缺血和心肌梗死34淘花/百度专用心肌缺血心肌缺血ST 段压低段压低;ST 段抬高段抬高(冠脉痉挛冠脉痉挛);T波倒置、双向或低平。波倒置、双向或低平。35淘花/百度专用心肌梗死心肌梗死(1)基本改变基本改变 高尖高尖T波波:常出现在急性心肌梗死早期:常出现在急性心肌梗死早期。ST 段抬高,与段抬高,与T波融合形成单向曲线波融合形成单向曲线。病理性病理性Q波。波。T 波波改改变变:倒倒置置对对称称T 波波。对对应应导导联联出出现现高而直立、对称的高而直立、对称的T 波。波。36淘花/百度专用心肌梗死心肌梗死37淘花/百度专用(2)心肌梗死的心肌梗死的ECG动态演变动态演变38淘花/百度专用心肌
17、梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断病理性病理性Q波出现的导联波出现的导联 心梗的定位心梗的定位 V1 V3 前间壁前间壁 V3 V5 前壁前壁 I,aVL,V5 V6 侧壁侧壁 V1 V6 广泛前壁广泛前壁 II,III,aVF 下壁下壁 39淘花/百度专用前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗40淘花/百度专用急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死41淘花/百度专用急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死42淘花/百度专用陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死主要依据病理性主要依据病理性 Q波波的存在的存在43淘花/百度专用心律失常心律失常心脏起搏传导系统窦房结位于右心房上腔静脉入口处,是控
18、制心脏正常活动的起搏点。窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结,向前延续成房室束(又称希氏束)。房室束先发出左束支后分支,再分出左束支前分支,本身延续成右束支,构成三条系统。左束支后分支细长,分支晚;两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支,细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。45淘花/百度专用窦性心律窦性心律窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律F正常窦性心律:频率60100bpmP avF直立,avR倒置PR间期0.120.20S47淘花/百度专用窦性心动过缓窦性心动过缓(1)窦性
19、心律窦性心律(2)心率心率1.0sec)48淘花/百度专用窦性心动过速窦性心动过速(1)窦性心律窦性心律,心率心率100bpm;(R-R间期或间期或P-P间期间期)0.60sec;(2)P-R和和Q-T间期减小;间期减小;(3)S-T段轻度压低,段轻度压低,T波低平。波低平。49淘花/百度专用窦性停搏窦性停搏F窦性停搏:窦性停搏:在显著延长的PP间期内无P波,长PP与短PP无倍数关系。可有逸搏或逸搏心律。50淘花/百度专用窦房阻滞窦房阻滞F窦房阻滞:型PP间期进行性缩短,直至一次P波脱落(出现一较长无P波的间隔)长PP间期2倍短PP间期型PP间期固定长PP间期2倍短PP间期51淘花/百度专用病
20、态窦房结综合征病态窦房结综合征心电图表现显著的心动过缓(50bpm)窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存(双结病变)慢快综合征交界区逸搏心律 52淘花/百度专用房性早搏房性早搏F房性早搏:ECGECG诊断诊断P P波提前发生与窦性波提前发生与窦性P P波形态不一样波形态不一样QRS0.12SQRS0.12S代偿间期大多不完全代偿间期大多不完全53淘花/百度专用房室交界处性早搏(1)提早出现QRS波群;(2)QRS波群前后可见逆行P波;(3)代偿间期可为不完全性或完全性。54淘花/百度专用室性早搏F心电图诊断宽大畸形QRS波无相关P波,继发STT改变。代偿间期完全心电图类型p二联律、三联律p
21、成对、短阵室速p单形型,多形型 55淘花/百度专用阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图诊断心电图诊断HR150HR150250bpm250bpm,节律规则,节律规则QRSQRS形态大多正常形态大多正常P P波逆行性,常在波逆行性,常在QRSQRS之内或终末部之内或终末部56淘花/百度专用阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速57淘花/百度专用预激综合征预激综合征典型预激的心电图:P-R0.12S,ST-T与主波方向相反HR 100250bpm房室分离心室夺获和室性融合波62淘花/百度专用尖端扭转型室速尖端扭转型室速心电图诊断:QRS波群振幅与波峰周期性改变,HR200-250bpm
22、,常见QT延长,U波。63淘花/百度专用室扑室颤室扑室颤室扑:QRS波群成正弦波图形,频率150-300bpm。室颤:振幅波形极不规则,无法识别QRS,ST-T。64淘花/百度专用房室传导阻滞P-R间期延长,延长,0.20sec.65淘花/百度专用房室传导阻滞-型(文氏型):PR间期进行性延长,直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率68淘花/百度专用完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞(1)(1)电轴右偏;电轴右偏;(2)QRS0.12 sec(2)QRS0.12 sec;(3)V(3)V1 1、V V2 2导联导联 rsRrsR ;(4)(4)、V V5 5、V V6
23、 6导导联联S S 宽宽而有顿挫;而有顿挫;(5)(5)V V1 1、V V2 2导导联联ST-T ST-T 改改变。变。69淘花/百度专用完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞电轴左偏;QRS0.12 sec;I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫;V1导联呈 QS 或 rS 型;ST-T 改变。70淘花/百度专用电解质紊乱电解质紊乱低血钾低血钾典型改变为ST段压低,T波低平或倒置,U波增高QT-U间期延长。71淘花/百度专用结结 语语1.心电图正常不能排除心脏病。2.心电图的正常范围较大,判定标准不是绝对的,应避免将一些正常变异误认为不正常,如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具
24、有特异性,同样的心电图改变可见于多种心脏病,对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断,不能作为心脏功能的判断依据。72淘花/百度专用正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segmentsdiagram of ECG complexes,intervals,and segments1.1.波波波波:表表表表示示示示心心心心房房房房除除除除极极极极化化化化,宽宽宽宽度度度度不不不不超超超超过过过过0.11sec0.11sec;振振振振幅幅幅幅在胸导联不超过在胸导联不超过在胸导联不超过在胸导联
25、不超过0.25mV0.25mV,胸导联不超过,胸导联不超过,胸导联不超过,胸导联不超过0.20mV0.20mV73淘花/百度专用正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segmentsdiagram of ECG complexes,intervals,and segments3.P-R3.P-R间期(间期(间期(间期(P-R intervalP-R interval):):):):P P波与波与波与波与P-RP-R段合计为段合计为段合计为段合计为P-RP-R间期,正常为间期,正常为间期,正常为间期,正常为0.120.120
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