冠心病讲义.ppt

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1、冠心病冠心病雷一飞雷一飞梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【流行病学】WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为因，被称为“第一杀手第一杀手”年龄：年龄：40岁以上，男岁以上，男女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数，占心脏病死亡数的的5075%；在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方升的趋势，有明显的地方差异，北方南方南方 住院率：住院率：房颤窦性心律不齐窦性心动过缓房室交界区性逸搏病态窦房结综合征窦房传

2、导阻滞窦性停搏窦性心动过速房性心动过速房性早博房室传导阻滞房室交界区性期前收缩非阵发性房室交界区性心动过速室内传导阻滞预激综合征室性心动过速室性早搏心房扑动心脏骤停阵发性室上性心动过速梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disea

3、se，CHD）简称简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义】梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司血脂异常：血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要的的 危险因素危险因素梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司高血压：高血压：冠脉硬化者冠脉硬化者6070%有高血压，高血有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和和DBP升高都升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病的发病吸吸 烟：烟：造成动脉

4、壁氧含量不足，促进动脉硬造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍倍梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司糖尿病：糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征等位征”梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司次要危险因素：次要危险因素：肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量氧量；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立 （超重（超重10%为轻，为轻，20%为中，为中，30%为重）为重）2

5、0%以上易患本病以上易患本病西方的饮食方式：西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者 【病因】危险因素或易患因素（危险因素或易患因素（risk factors）梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司从事体力活动少，从事体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧迫，经常有紧迫感的工作者感的工作者A型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人斗的人梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司遗传因素：遗传因素：有

6、高血压、糖尿病、冠心病家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者者，家族性高脂血症者其他：其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【临床分型】WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：

7、隐匿型（无症状型）：ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5种可合并出现种可合并出现 梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司心绞痛心绞痛梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供

8、血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等环衰竭等发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【临床表现】（典型）症状症

9、状1、部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有

10、限公司3、诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时4、持续时间：、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的早搏的R波落在前一搏动的波落在前一搏动的T波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三

11、个或三个以上的室早 梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBP仍仍40%）坏死，）坏死，心排血量急剧下降心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司6、心衰：约、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现休克好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心

12、肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【诊断要点】三项中具备二项即可确诊：（争取在三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成分钟内完成诊断）诊断）1、典型临床表现、典型临床表现2、特征性心电图改变、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严岁以上，发生原因不明的严 重重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突心律失常、休克、心衰、重胸痛者或

13、原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能然显著下降者，应考虑本病可能梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司项项目目心心绞绞痛痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在相同，可在较较低位置或上腹部低位置或上腹部2 2、性、性质质压压榨性或窒息性榨性或窒息性相似，但更相似，但更剧剧烈烈3 3、诱诱因因劳劳力、情激、受寒、力、情激、受寒、饱饱餐等餐等不常有不常有4 4、时时限限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长长，数小，数小时时或或1-21-2天天5 5、频频率率频频繁繁发发作作不不频频繁繁6 6、硝酸甘油、硝酸甘

14、油疗疗效效显显著著缓缓解解作用作用较较差差气喘或肺水气喘或肺水肿肿极少极少常有常有血血压压升高或无升高或无显显著改著改变变常降低，甚至常降低，甚至发发生休克生休克心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有坏死坏死物物质质吸收吸收表表现现1 1、发热发热无无常有常有2 2、WBCWBC、NN、EE无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、血清心肌、血清心肌酶酶增高增高无无常有常有 心心电图变电图变化化无无变变化或化或暂时暂时性性STSTT T变变化化有特征性和有特征性和动态动态性性变变化化心绞痛心绞痛与与急性心梗急性心梗鉴别诊断要点鉴别诊断要点梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限

15、公司【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理处理院前急救院前急救治疗原则治疗原则里程碑：监护时代里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要 依依 靠药物）靠药物）溶栓时代溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧23天

16、（以天（以46L/min为宜）为宜）3、心电监护：监测、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，压和静脉压，密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、BP和心功能和心功能变化变化4、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托

17、品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等等梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每后再注一次，以后每46h可可重复应用。重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和，注意心率增快和BP下降下降

18、4、中药含用或口服，、中药含用或口服，复方丹参注射液复方丹参注射液或右旋糖酐静滴或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司（3）常用药物）常用药物 尿激酶尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，为我国应用最广的溶栓药，150-200万万U/30min内静滴内静滴 链激酶链激酶（SK）或重组链激酶（或重组链激酶（rSK）皮试阴性皮试阴性 150万万U/60min内静滴内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt

19、-PA）100mg在在90分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注15mg，继而继而 50mg/30分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后60分内再滴注分内再滴注35mg 梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEI（卡托普利）（卡托普利）对改善心功能，降低心衰的对改善心功能，降低心衰的发生率及死发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用亡率效好，目前已广泛应用 心梗发生后心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地

20、黄（可引内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）起室性心律失常）梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司（七）其他治疗（七）其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，或低分子量肝素，华法林华法林疗程至少疗程至少4周周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司阿司匹林匹林。梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司2、受体阻滞剂（受体阻滞剂

21、（美托洛尔），美托洛尔），钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：（硝苯地平硝苯地平）起病早期即用）起病早期即用阻滞剂，尤其是前阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果地尔硫卓亦有类似效果3、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶、辅酶A、肌苷酸钠、肌苷酸钠、细胞色素细胞色素C、VitB6、辅酶、辅酶Q10、1，6二磷酸果二磷酸果糖（糖（FDP）梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【预后预后】病死率过去一般病死率过去一

22、般30%左右，左右，采用监护后降至采用监护后降至15%左右左右 采用溶栓后再降至采用溶栓后再降至8%左右，左右，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防预防】主要预防动脉粥样硬化和冠心病主要预防动脉粥样硬化和冠心病梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司【保健指导保健指导】1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素盐、高纤维素 保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度逸适度

23、2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急随身携带硝酸甘油以应急梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；高血压、糖尿病、高脂血症；5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁冷过热，时间不宜过长门不要上锁6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化是防治冠脉粥样硬化梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司 谢谢谢谢梓橦宫大药房连锁有限公司梓橦宫大药房连锁有限公司