急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年.ppt

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1、急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治诊断和治疗指南疗指南2010年年急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗指南指南2010年年概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下急性心衰的临床工作仍存在以下问题问题31、临床研究，尤其临床研究，尤其大大样样本本前瞻性随机对照试验很少，临前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少

2、临床资料，甚至基本的流行病学材料我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心但仍是心源源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学41、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部

3、分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学4、我国对我国对42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一一17.9，其中男性

4、占，其中男性占56.7，平均年，平均年龄为龄为6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；平均住院时间分别为平均住院时间分别为35.1、31.6和和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。和高血压病。在这在这20年时间中，冠心病和高血压病分年时间中，冠心病和高血压病分别从别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风湿性心脏病则从而风湿性心脏病则从34.4降至降至18.6；人院时的心功能以人院时的心功能以级居多级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。加重。急性左心衰竭的常见

5、病急性左心衰竭的常见病因因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或

6、)原有瓣膜反原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外如外伤性主动脉瓣撕裂伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急急性性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。制不良的高血压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左

7、心衰竭的血流动力学障碍81、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗指南指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础

8、疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、急性肺水肿急性肺水肿4、心心源源性休克性休克11急性左心衰竭的实验室和辅助检急性左心衰竭的实验室和辅助检查查l、心电图心电图Q波波2、胸部胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物TNT等等有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼

9、吸困难B型脑钠肽（型脑钠肽（BNP）和）和N末端末端B型脑型脑钠肽原（钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或或NT-proBNP400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良示预后不良心心衰衰标志物标志物BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级13主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表

10、2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级法分级14Forrester法分级法分级15临床程度分级临床程度分级16急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程17急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗指南指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标191 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各

11、种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理201、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量5001000ml/d

12、。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗211.利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)2.血管扩张剂血管扩张剂3.正性肌力药物正性肌力药物利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg的急性心衰患者

13、通常可的急性心衰患者通常可以安全使用；以安全使用；收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨之间的患者应谨慎使用；慎使用；收缩压收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。血管扩张剂血管扩张剂血管血管扩张剂扩张剂指征指征剂剂量量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单单硝酸硝酸盐盐肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-10-2020g/ming/min增至增至200200g/ming/min低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1m

14、g/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性硝普硝普纳纳高血高血压压心衰肺淤心衰肺淤血血/水水肿肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-50.3-5g/kg/ming/kg/min低血低血压压氰氰酸酸盐盐中中毒毒具有光敏具有光敏性性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2 2g/kgg/kg维维持：持：0.015-0.015-0.030.03g/kg/ming/kg/min低血低血压压rhBNPrhBNP 新型血管扩张剂，新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质是一种内源性激素物质。

15、人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）与特异的利钠肽受体）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMPcGMP）的浓度）的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无在无直接正性肌力的情况下增加心输出量直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进。促进钠外排，改善血流动力学钠外排，改善血流动力学,但可致低血压，但可致低血压，不能改善预后。不能改善预后。血管扩张剂血管扩张

16、剂正性肌力药物正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或血压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织低有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利较低和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反应不佳剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌引起更严重的心肌损伤损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制

17、剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受体体增加肾血流量、增加肾血流量、利尿利尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶作用靶点点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收增加心肌收缩力，缩力，小剂量时轻小剂量时轻度扩管度扩管大剂量时收大剂量时收缩血管缩血管2-2-20g/(kg20g/(kgm min)in)用于外周低灌用于外周低灌注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的

18、利尿扩管剂无效时无效时磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农临床应用临床应用首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继分钟静脉注射，继之之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应不良反应低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其相结合，提高其对钙离子的敏

19、感性对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏敏感钾通道感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。作用。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类传统非洋地黄类药物药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不

20、影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能心脏手术围手术期心功能与心肌保护心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用作用使用方法使用方法负荷量负荷量3-12g/kg，10分钟内缓慢分钟内缓慢静脉注射，然后以静脉注射，然后以0.05-0.2g/kg/min的速度滴注的速度滴注24小时，滴注速度可以增小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg的患者直接的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。静滴，不要静推，避免低血压。正性肌力药

21、物正性肌力药物-指南推荐指南推荐急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项34急性心衰患者应用急性心衰患者应用正性肌力正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l、2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的注的表现；表现；(2)血压降低伴低血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而或低灌注时应尽早使用，而在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快循环淤血减轻时则应尽快停用；停用；急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的

22、药物的注意事项注意事项(3)药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的临床反应据患者的临床反应作作调整，强调整，强调调个体个体化的治疗；化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一能促进和诱发一些些不良的病理生理反不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；必须警惕；(5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。的急性心衰患者不宜使用。急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心力

23、衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗指南指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰38一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术四、非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所

24、致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰39(1)抗血小板治疗抗血小板治疗；(2)抗凝治疗抗凝治疗；（3）口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀他汀类类药物治疗药物治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰可在可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静静脉注射脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂；（6)对于对于T段抬高急性心肌梗死，在溶段抬高急性心肌梗死，在溶栓栓和急诊和急诊病病人治人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊

25、介可予急诊介入治疗或静入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰血压高血压高180120mmHg，X线胸片线胸片肺水肿。肺水肿。应在应在1h内将平均动脉压较治疗前降内将平均动脉压较治疗前降低低25，26h降至降至160100110mmHg，2448h内使血压渐降内使血压渐降至正常。至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐

26、受的患者。后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心的急性心衰衰 1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。危险分层。(1)高危：不稳定高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7d以内以内)、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死(7d1个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压级级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代中危：

27、缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄低危：年龄70岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。术风险也会增加。非心脏手术非心脏手术围术围术期

28、发期发生生的急性心的急性心衰衰 2评估手术类型的风险：不同类型评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治较高的手术，术前要做充分的预防治疗。疗。(1)心脏危险心脏危险5的手术：主动脉和的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险心脏危险15的手术：腹腔的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；腺手术；(3)心脏危险心脏危险1的手术：内窥镜手的手术：内窥镜手

29、术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。腺手术、门诊手术。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心的急性心衰衰3积极的预防方法：积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期受体阻滞剂的受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也、他汀类和阿

30、司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心的急性心衰衰 4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。术后的急性心衰与心源性体克。5特殊装置的应用：有发生心源性休特殊装置的应

31、用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置置IABP或双腔起搏器；术中发生的急或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如性心衰如IABP不能奏效，需要安装人不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。床试验申得到充分证实。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗指南指南2010年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常急性心

32、力衰竭急性心力衰竭合并心律合并心律失常失常 有新发房强伴快速心室率或慢性房颤的急有新发房强伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过建和房性心持续性室速；非阵发性心动过建和房性心动过速伴动过速伴AVB也可见到。也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急

33、性心衰的重要死亡原因之一，化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律即电复律(I(I类、类、C C级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级级)；急性心衰中慢

34、性房颤治疗以控制室率为主，首选急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙地高辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射(I(I类、类、B B级级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 300 mg(Img(I类、类、B B级级)，其，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心受体阻滞剂减慢心率。率。急性心力衰竭急性心力衰竭

35、合并心律失合并心律失常常急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补锾，一般不选如有低钾血症，应补钾、补锾，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室逮，无论单形或多形性，血流动力学大室逮，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量用胺碘酮静脉注射负荷量150mg(10min)

36、后静脉滴注后静脉滴注1mgminx6h，继以，继以0.5mgmin18h(I类、类、c级级)。窒颤者电除颤后需。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。应用胺碘酮预防复发。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失合并心律失常常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度重缓慢心律失常，如三度AVB、二度、二度2型型AVB等可以植入临时心脏起搏器。等可以植入临时心脏起搏器。总结 急性心力衰竭急性心力衰竭很常见，病情很常见，病情危重，目前主要为经验性治疗，危重，目前主要为经验性治疗，预后不佳。预后不佳。谢谢谢谢!