基层神经外科医生理论问答(5).ppt

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1、基层神经外科医生理论问答基层神经外科医生理论问答神神 经经 外外 科科何谓良性颅内压增高？其发病机何谓良性颅内压增高？其发病机制是什么制是什么n 凡颅内压增高伴头痛、视乳头水肿，无神经系统体征、脑脊液检查正常，神经放射检查除外占位病变及脑积水，称良性颅内压增高。n发病机制：1、神经系统的中毒或过敏反应引起脑细胞（特别是星形胶质细胞）膜功能障碍而发生脑水肿。2、内分泌或代谢功能失调造成水电解质平衡失调或脑细胞膜功能障碍，引起脑水肿或脑脊液分泌过多。3、脑脊液吸收障碍。4、脑血液回流受阻。简述阻塞性脑积水、交通性脑积简述阻塞性脑积水、交通性脑积水的原因水的原因n1、阻塞性脑积水的原因：导水管狭窄、

2、变曲、隔膜阻塞；无脑回畸形；扁平颅底；炎性导水管阻塞；脑底、大脑半球表面纤维化；颅内肿瘤。n2、交通性脑积水的原因：脑脊液产生过多：脉络丛乳头状瘤；维生素缺乏；胎儿期毒素作用；遗传性；脑脊液吸收障碍：静脉血栓形成；蛛网膜下腔出血致蛛网膜颗粒阻塞粘连。在以上各种原因中，脑脊液自侧脑室至蛛网膜粒之间的循环经路中各部的阻塞最多见，脑脊液的产生过多或吸收障碍很少见。简述垂体腺瘤按新分类方法的种简述垂体腺瘤按新分类方法的种类类n1、泌乳素（PRL）细胞腺瘤 占腺瘤的4060%，临床上表现女性闭经-溢乳，男性阳萎，性功能减退。血浆PRL升高。n2、生长激素（GH）腺瘤 占分泌性腺瘤的2030%，临床上表现

3、为肢端肥大症或巨人症，血浆中GH升高。n3、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 占腺瘤的515%，临床上表现为皮脂醇增多症（Cushing综合症）。n4、促甲状腺素细胞腺瘤 不足1%。血浆中TSH水平升高。临床上表现为甲亢或甲低。n5、促性腺激素腺瘤 很罕见。血中性激素升高，临床上性功能失调。n6、多分泌功能细胞腺瘤 腺瘤内有2种或2种以上的分泌激素组织，有多种内分泌失调症状。n7、无内分泌功能细胞腺瘤 占腺瘤的2035%。内分泌症状不明显。瘤体大时有视交叉压迫、颅高压症状或伴垂体功能低下症状。n8、恶性垂体腺瘤 很罕见，邻近脑组织有转移，病理见核分裂。简述视交叉的解剖关系简述视交叉的解剖关系n视交叉位

4、于垂体上方，为长的扁平结构，系由两个视神经合并构成。n视交叉上有终板，前连合，后为垂体柄、灰白结节、乳头体和动眼神经，下为鞍膈和垂体。n视交叉的位置有不同的变异，约80%在鞍膈中央上方，9%视交叉前置，11%视交叉后置。前置型视交叉可影响经额开颅做垂体瘤手术，视交叉位置改变可致不同形式的视野变化。n视神经、视交叉和视束穿过颅底动脉环，在大脑前动脉和前交通动脉的下面，而在大脑后动脉、基底动脉和后交通动脉的上面。何谓硬脑膜动静脉瘘？试述其病何谓硬脑膜动静脉瘘？试述其病因及发病机制因及发病机制n硬脑膜动静脉瘘（DAVFs）是发生在硬脑膜及与其相连的大脑镰、小脑幕上的一种动静脉间的异常交通，为颅内外供

5、血动脉与颅内静脉窦沟通的病变。n病因和发病机制是：1、静脉窦炎或栓塞 正常情况下，部分脑膜动静脉终止窦壁附近，发出许多细小分枝，与静脉有极丰富网状交通，动脉主要来自颈内外动脉和椎动脉，当静脉窦炎或栓塞时，静脉回流受阻，窦内压力增高，促使网状交通开放而形成DAVFs，2、体内激素水平改变 体内雌激素水平改变时，血管壁弹性降低，脆性增加并扩张迂曲，加之血流冲击而形成瘘。3、血管肌纤维发育不良的先天性疾病。4、颅脑外伤及开颅手术诱发DAVFs。5、先天性因素 妊娠5周7周时若宫内发生损害性改变，可出现结缔组织退变而致血管起源异常。垂体瘤可导致视力视野发生哪些垂体瘤可导致视力视野发生哪些改变改变n早期

6、垂体瘤常无视力视野障碍，如果肿瘤体积增大，向上伸展，压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野缺损最先表现出来，以后病变增大，压迫较重，白视野也受影响，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可进一步扩大，并且视力也渐减退，以至全盲。由于垂体瘤多为良性，初期病变可持续较长的时间，待病情严重及垂体卒中时，视力视野障碍可突然加剧。如肿瘤偏一侧，可致单眼偏盲或失明。如果肿瘤向蝶窦发展或于视交叉后部向上发展，虽然肿瘤已至晚期，也无视力视野改变。溴隐亭治疗垂体瘤适应哪些情况溴隐亭治疗垂体瘤适应哪些情况n1、一切具有高泌乳素的垂体腺瘤。2、向鞍外扩展的大型泌乳素腺瘤，尤其是侵犯海绵

7、窦，三脑室而不宜手术时。3、手术、放疗失败。4、于对小的泌乳素腺瘤，为了重建正常的分泌功能。5、妊娠期为控制泌乳素腺瘤迅速生长恶化，溴隐亭无致畸作用。6、不愿接受手术治疗的病人。7、作为手术前应用，使瘤体缩小，改善垂体功能。8、肢端肥大症可以试用。9、溴隐亭的作用机制尚不清楚，只能抑制，不能根治，停药后肿瘤很快复发，故须长期服药或在溴隐亭治疗基础上，采用其它治疗措施。简述溴隐亭的临床作用、治疗剂简述溴隐亭的临床作用、治疗剂量和副作用量和副作用n溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，具有持久刺激多巴胺受体的功能，可用于治疗垂体腺瘤、帕金森氏病及持续性植物状态。溴隐亭能降低任何原因引起的泌乳素浓度升高，

8、并使之恢复正常，可使闭经泌乳综合征和阳萎随之好转，同时出现垂体腺瘤体积回缩，头痛减轻，视力视野恢复。n溴隐亭治疗剂量：治疗泌乳素腺瘤常用量为5mg30mg/天；治疗生长激素腺瘤常用量10mg60mg/天，疗程3个月以上才出现肿瘤回缩。n副作用为恶心、呕吐、直立性低血压，一般于开始时偶尔出现，很快即能适应。简述听神经鞘瘤的发生学简述听神经鞘瘤的发生学n听神经鞘瘤起源于外胚层，一般由雪旺氏细胞发展而来，大多数发生于前庭神经，少数发生于耳蜗神经。1915年以前，认为肿瘤发生于前庭神经的小脑桥脑隐窝段。1915年以后认为多数发生于前庭神经的内耳道段，约2025%发生于前庭神经的小脑桥脑隐窝段。从组织上

9、看，前庭神经的小脑桥脑隐窝段为神经胶质段，无鞘膜，10mm13mm长，内耳段为非神经胶质段，有鞘膜，6 mm7mm长，两者在内耳孔外连接。因此听神经鞘瘤多发生于内耳道内或内耳孔区具有鞘膜的前庭神经。简述鞍结节脑膜瘤的毗邻关系简述鞍结节脑膜瘤的毗邻关系n鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节硬脑膜，向上、向前、向后和后侧方生长。肿瘤较小时，向侧方压迫神经，向后压迫视交叉，向前发展，瘤体小时，可不累及颈内动脉和大脑前动脉。当瘤体大时，向视神经和视交叉上方及下方生长，压迫视神经，向外挤压颈内动脉，并将大脑前动脉起始段和前交通动脉推压向上移位，甚至将动脉包绕。有时肿瘤可侵入视神经孔和眶上裂。晚期肿瘤向后上压迫下丘脑

10、引起内分泌功能障碍和下丘脑损害症状，堵塞三脑室时则引起梗阻性脑积水。外伤性颈内动脉海绵窦瘘进行全外伤性颈内动脉海绵窦瘘进行全脑血管造影的目的是什么脑血管造影的目的是什么n目的是了解：1、Willis环侧枝循环。2、瘘口位置、大小。3、颈内外动脉供血情况 大部分来自颈内动脉供血，有少部分除了颈内动脉供血外还有来自颈外动脉供应，主要来自脑膜中动脉、脑膜副动脉、咽升动脉，这些动脉与海绵窦或海绵间窦相通。4、盗血现象 瘘口远端颈内动脉完全不显影，并不是颈内动脉闭塞，而是血液盗漏现象。5、静脉引流 动脉血由海绵窦由眼上静脉、面静脉入颈内静脉；经岩上、下窦及基底静脉丛入横窦及乙状窦；经Trolard氏额顶

11、吻合静脉引流入上矢状窦；经吻合静脉流入多方，称混合型引流。人工冬眠治疗颅脑损伤的理论根人工冬眠治疗颅脑损伤的理论根据有哪些据有哪些n 1、冬眠药有镇静、镇疼、安眠及止吐作用，使机体对内外环境刺激反应性降低，有利于防止及控制躁动、肌肉强直及抽搐等。n2、冬眠有调节损伤所引起的大脑皮层与植物神经功能紊乱的作用。n3、冬眠降低了脑的新陈代谢和氧的需要量，从而提高神经细胞对缺氧的耐受力，可以减少脑细胞的损害。n 4、损伤可使神经细胞膜的渗透性发生改变，冬眠可改善神经细胞膜的渗透性，使细胞内外钾钠离子重新平衡，因此可防止脑水肿及其发展，而降低颅内压。人工冬眠的注意事项有哪些人工冬眠的注意事项有哪些n1、

12、诊断明确、无循环衰竭和呼吸道通畅时方可施行。n2、需专人护理，严密观察呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔和肢体活动变化。3、应避免用兴奋剂，如可拉明。4、冬眠降温时，应禁用洋地黄类强心剂，因此种状态下奎尼丁样作用特别明显，易致房室传导阻滞。5、冬眠药以小量多次应用为宜，避免同碱性药混合。6、用药日久可产生抗药性，故更换混合液构成。7、冬眠下需水量减少，故日入量不超过1500ml，以防肺水肿。8、体位平卧，避免剧烈变动、头勿抬高，。9、降温不宜过快过低，以防寒战和代谢增高。10、冬眠时咳嗽反射减弱、分泌物排出困难，需及时吸痰、吸氧，必要时气管切开。11、室内宜安静，宜单人单间，光线勿过强，室温以182

13、0为宜。12、开始12天禁食，以后可鼻饲。脱水疗法的适应征及注意事项有脱水疗法的适应征及注意事项有哪些哪些n适应证：1、重型颅脑损伤，虽经临床及CT检查排除了颅内血肿，但仍存在严重脑水肿及高颅内压危象。2、严重颅脑损伤合并颅内血肿并已出现高颅压危象，在积极准备手术的同时应用强力脱水治疗争取抢救时机。3、对需行开颅手术的颅脑损伤，为了防止术中脑膨出及有利手术操作应于术前行脱水治疗。4、颅脑术后。5、去骨瓣减压骨窗凸起且腰穿压力高。n注意事项：1、有严重休克，心肾功能不良者不宜行脱水治疗；2、已有严重脱水或水电解质紊乱者不宜行脱水治疗。3、为了提高脱水疗效，应采取几种脱水药物联合应用。4、在脱水治

14、疗期间应注意水电解质代谢紊乱。人工冬眠的适应证、禁忌证各有人工冬眠的适应证、禁忌证各有哪些哪些n适应证：1、脑干损伤，广泛脑挫裂伤及继发性脑水肿。2、颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤手术后，严重精神失常或烦躁不安和谵妄。3、难以控制的中枢性高热。4、癫痫持续状态难以控制。5、颅脑手术时，用做辅助麻醉。n禁忌证：1、病情过于严重，合并胸腹及重要脏器损伤、内出血、休克状态。2、严重脑部病变晚期，呼吸循环衰竭。3、高度怀疑有颅内血肿或血肿虽不大但有增大可能。4、心脏房室传导阻滞。5、高血压心脏病、动脉硬化和肝肾功能不全。怎样提高脑瘤的化疗效果怎样提高脑瘤的化疗效果n1、选择脂溶性大，易透过血脑屏障的药物，亚

15、硝基脲类药物是目前广泛应用的一类。2、化疗之前先开放血脑屏障，不但可提高肿瘤化疗效果，还能扩大化疗药物品种。3、选择性动脉插管，不仅使肿瘤局部药物浓度增加，同时减少化疗药物的全身副作用。4、一次性大剂量给药。5、鞘内给药。6、根据细胞增殖周期，选择特异性和非特异性药物，联合治疗。7、肿瘤局部用药，此法多用于囊性肿瘤及术中肿瘤残壁内注射。8、肿瘤培养药物敏感试验，根据药敏用药。9、局部应用抗癌复合体。10、手术加放疗加化疗。简述卡氮芥和环已亚硝脲两种化简述卡氮芥和环已亚硝脲两种化疗药物的临床用法疗药物的临床用法n卡氮芥（BCNU）为亚硝基脲类药物，剂量按体表面积80mg100mg/m2或每日2.

16、5mg3.0mg/Kg计算，静脉快速点滴，连续3天为一疗程，每6周8周重复用药一次，总有效率达40%50%。本药的毒性反应是迟发的，都在10天左右发生，主要为白细胞及血小板减少。n环已亚硝脲（CCNU），亦为亚硝基脲类药物，易通过血脑屏障，为一种胶囊装的粉剂，口服用量为每次100mg130mg/m2，每6周8周重复一次，可连服5次6次，方法简便，有效率达60%，但本药对胃肠刺激大，应在晚间服用，服前先注射灭吐灵，以防呕吐将药物吐出。简述使白细胞及血小板减少的化简述使白细胞及血小板减少的化疗用药原则疗用药原则n1、当白细胞数在4109/L，血小板11011/L时，住院病人可继续化疗，门诊病人除继

17、续化疗外应加强升白细胞治疗。n2、当白细胞在3109/L，血小板在71010/L或白细胞在2109/L，血小板在11011/L时，住院病人可继续化疗，而门诊病人则停止化疗。n3、当白细胞2109/L，血小板51010/L时，住院病人应停止化疗，而门诊病人应考虑入院观察治疗。n4、当白细胞1109/L，血小板21010/L时，住院病人及门诊病人均要加强预防感染，必要时输新鲜血。简述锥体外系的组成与功能简述锥体外系的组成与功能n锥体外系包括基底节和脑脚核两大部分。基底节位于大脑半球的深部，是锥体外系的主要部分，主要结构为纹状体，由尾状核、杏仁核、壳核和苍白球组成；红核、黑质、丘脑底核、网状结构均属

18、脑脚核，但亦有人认为是锥体外系的传出途径。大脑皮质特别是4、6区发出神经冲动进入锥体外系（包括与基底节和脑脚核的联系）被认为是锥体外系的传入途径。功能是完成精细和协调运动。简述帕金森氏病的发病机理简述帕金森氏病的发病机理n一般认为帕金森氏病发病主要机理是中脑黑质多巴胺神经元变性，导致纹状体多巴胺含量减少，黑质-纹状体多巴胺递质系统活性降低，造成纹状体胆碱能活性相对亢进所致。新近研究提示，本病除纹状体多巴胺能神经递质减少外，去甲肾上腺素能、5-羟色胺能、乙酰胆碱能递质系统以及神经肽都广泛受损，是一种多递质复合损害的脑部疾病。脑死亡的诊断标准有哪些脑死亡的诊断标准有哪些n1、自动呼吸停止（排除中枢

19、神经系统抑制药物和低温的作用），并在脱离人工呼吸器35分钟后，呼吸仍无恢复表现。n2、深昏迷表现，病人无任何自动活动。n3、双侧瞳孔散大固定，光反应消失，眼球不活动。n4、脑干反射消失，如角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫状反射、张口反射、头眼反射等消失，压眶上神经无反应。n5、血压急剧下降，需赖升压药维持。n6、经颅多普勒无颅内血流n7、静息脑电图。n8、阿托品试验阴性。n9、脊髓反射如上下肢腱反射、腹壁反射和跖反射有时仍可存在。n上述情况经过 6小时12小时观察和重复检查，情况仍无变化者表示脑死亡。简述火器性颅脑伤伤道的病理改简述火器性颅脑伤伤道的病理改变变n颅脑火器伤伤道病理改变分三层：1

20、、脑组织坏死区 伤道中心部分，表现为碎裂、液化和坏死的脑碎块与血块交结在一起，可由伤口溢出。2、脑挫裂伤区 在坏死、碎化脑组织周围，脑组织尚连续，但有点状出血和水肿，神经细胞肿胀、崩解或有缺血性改变，少枝胶质细胞和星状细胞肿胀，小胶质细胞变成格子细胞、轴突和髓鞘肿胀，变细或碎裂。3、脑震荡区 在挫伤区周围，光镜下无明显形态上的变化，但常有不同程度的功能障碍。简述火器伤投射物致伤的原理简述火器伤投射物致伤的原理n1、直接损伤作用 投射物击穿组织后，动力的主要方向沿其运动轴线前进，与组织接触过程中，消耗或转移了大量的能量，由此直接穿透、离断或撕裂组织，形成原发伤道或残留伤道。n2、空腔形成作用 高

21、速投射物击穿体内时，其侧冲力使伤道周围组织压缩及移位，形成一暂时性空腔，使伤道周围组织在极短时间内受到强力挤压，快速移位和震荡，造成组织损伤。n3、体内继发投射物效应 投射物击穿人体后，能量传给伤道内的组织，这些组织碎片（主要是骨碎片）接受能量后以接近原投射物的速度向周围扩散，造成其他组织损伤。颅脑火器伤与身体其他部位火器颅脑火器伤与身体其他部位火器伤相比有何特点伤相比有何特点n1、颅腔是闭合性骨性腔隙，高速投射物在脑组织内形成的暂时性空腔会使颅骨产生爆碎。实验证明，射击已取空脑组织的头颅，仅造成颅骨穿孔，而射击有脑组织的头颅，却导致颅骨的粉碎性骨折。n2、脑组织含水量多，粘滞性大，易于传递动

22、能，击中后损伤范围大。n3、由于冲击波效应，火器性颅脑伤可造成脊髓震荡而失去功能。n4、远隔部位的脏器伤也有不同程度的损害，特别是心、肺等实质性脏器，发生点片状出血多见，是由于强力冲击波作用于体内充满液体的管道而产生的流体力学剧烈扰动所致。简述与火器伤的伤情有关的因素简述与火器伤的伤情有关的因素n1、投射物的速度 速度越快，动能越大，损伤越重。n2、投射物稳定性 弹丸除自旋外，遇到阻力还可以做偏航、翻滚、进动，使其与人体接触时与体表形成角度，角度不同损伤程度也不同。n3、投射物质量 速度相同时，投射物质量越大，造成损伤越重。n4、投射物种类 种类不同，创伤弹道及损伤程度都有差异。n5、人体组织

23、特性 火器伤的轻重与组织特性关系密切，影响最大的是组织比重，其次是组织的含水量和弹性。简述立体定向放射神经外科的原简述立体定向放射神经外科的原理理n立体定向放射神经外科治疗疾病所需设备有直线加速器、-刀，回旋加速器以及近距离遥控后装机。由以上装置提供治疗所需的X射线、-射线，电子线、质子束、重离子束以及间质内放疗所需的同位素；借助高精度的立体定向仪，在CT、MRI和DSA等影像技术的参与下对治疗靶点进行准确定位，确定靶点的坐标；用治疗计划系统，定出治疗计划；将靶点的三维坐标参数转换成照射装置的坐标系统中，通过控制入射线方向及其运行轨迹，使射线在靶点处聚集，以达到对靶点的治疗。简述立体定向放射治

24、疗的方法、简述立体定向放射治疗的方法、应用范围、并发症应用范围、并发症n立体定向放射治疗近年来衍生出许多新的治疗技术方法：如采用60Co或直线加速器为放射源的-刀和X-刀；以重粒子加速器为放射源的粒子刀；最新近的质子刀；以放射性同位素为放射源的肿瘤间质或瘤腔内近距离放射；经定向手术于病变部位预先放置导管后装治疗；术中瘤床的放疗等。n应用于脑血管畸形、某些颅内肿瘤及功能性疾病。n主要并发症有放射性脑坏死、靶点周围脑组织水肿、病灶出血、神经功能障碍。简述立体定向毁损靶点的方法简述立体定向毁损靶点的方法n1、射频电热损毁 射频电凝：电凝温度在6080；损毁区大小用电凝时间控制，一般5s30s；感应电热。n2、直流电解。n3、机械切割 用特制的切割刀在靶结构进行机械切割；n4、药物注射 向靶区注射神经破坏药物，常用酒精。n5、冷冻法 用双腔脑针，冷却剂用液氮。n6、超声波。n7、放射性损毁 放射性核素脑内植入；重粒子体外照射；-刀、X-刀等手段。