菌痢的护理.ppt

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1、男，男，35岁，农民工。因发热、腹泻岁，农民工。因发热、腹泻2天于天于8月月15日入院。日入院。患者于患者于8月月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。物，病后食欲差。身体评估：体温身体评估：体温39，血压，血压110/70mmHg,左下腹压痛，左下腹压痛，肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞，中性粒

2、细胞0.85粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：诊断：依据：依据：案例导入案例导入1细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillarydysentery)2教学目标教学目标l熟悉痢疾杆菌的特性熟悉痢疾杆菌的特性l了解菌痢的流行病学了解菌痢的流行病学l掌握菌痢的临床表现掌握菌痢的临床表现l掌握菌痢的治疗原则掌握菌痢的治疗原则l掌握菌痢的护理掌握菌痢的护理l能用通俗易懂的语言进行健康教育能用通俗易懂的语言进行健康教育34病原学病原学痢疾杆菌为痢疾杆菌为革兰染色阴性革兰染色阴性的杆菌，的杆菌，无鞭毛及无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。荚膜，

3、不形成芽胞，有菌毛。u 在普通培养基中生长良好，最适宜温度为在普通培养基中生长良好，最适宜温度为37;37;u 在水果、蔬菜及腌菜中能生存在水果、蔬菜及腌菜中能生存1010日左右；日左右；u 在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周;u 日光直接照射日光直接照射30min30min，加热加热6060 1010minmin,煮沸煮沸 2min 2min即死即死;u 一般一般化学化学消毒剂消毒剂及酸及酸能将其杀灭能将其杀灭5痢疾杆菌痢疾杆菌6病原学病原学 按其抗原结构和生化反应不同，按其抗原结构和生化反应不同，将志贺菌属分为将志贺菌属分为4 4个群和个群和4 47 7个血清型。

4、个血清型。4 4个群分别为：个群分别为：痢疾志贺菌痢疾志贺菌A（病情最重）病情最重）福氏志贺菌福氏志贺菌B（我国主要，易转慢性）我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌C（我国较少）我国较少）宋内志贺菌宋内志贺菌D（病情最轻）病情最轻）7 内毒素：内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒神经毒素素、细胞毒、细胞毒素素、肠毒素、肠毒素）神经毒素：神经毒素：出现神经系统症状出现神经系统症状 细胞毒素：细胞毒素：肠黏膜上皮细胞发生肠黏膜上皮细胞发生 变性坏死，出现粘液脓血便。变性坏死，出现粘

5、液脓血便。肠毒素：水样便肠毒素：水样便 志贺氏菌产生内毒素及外毒素志贺氏菌产生内毒素及外毒素8 发病机制发病机制志贺菌进入人体是否发病取决于志贺菌进入人体是否发病取决于3 3要素：要素：1.1.细菌数量细菌数量 2.2.致病力：志贺氏菌进入致病力：志贺氏菌进入10-10010-100个细菌可致病个细菌可致病3.3.人体抵抗力人体抵抗力9发病发病机制机制与病理变化与病理变化 l发病机制痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道正常人肠道菌群对正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用外来菌有拮抗作用肠粘膜表面可分泌肠粘膜表面可分泌特异性特异性IgA阻止细菌阻止细菌吸附侵袭吸附侵袭机抵抗力机抵抗力病原菌数量多时病

6、原菌数量多时？10痢菌痢菌菌毛贴附、侵入菌毛贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞内繁结肠粘膜上皮细胞内繁殖殖邻近上皮细胞邻近上皮细胞基底膜基底膜固有层固有层继续增殖、裂解，释放内毒素、外毒素继续增殖、裂解，释放内毒素、外毒素局部炎症反应局部炎症反应全身毒血症全身毒血症11发病机制发病机制Pathogenesis痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠粘膜炎症反应结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍上皮细胞变性上皮细胞变性、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状

7、内皮系统释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病12流行病学流行病学 传染源：传染源：菌痢病人及带菌者。菌痢病人及带菌者。传播途径：传播途径：粪粪-口途径口途径（消化道）传播。消化道）传播。13流行病学流行病学 易感性：易感性：人群普遍易感，病后免疫力短人群普遍易感，病后免疫力短暂而不稳定暂而不稳定,无交叉免疫，易重复感染或复无交叉免疫，易重复感染或复发。发。流行特征：流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。童及青壮年发病率最高。病后获得一定免病后获得

8、一定免疫力，但短暂而不稳定。不同血清群及血疫力，但短暂而不稳定。不同血清群及血清型间无交叉保护性免疫，易重复感染。清型间无交叉保护性免疫，易重复感染。14临床表现临床表现 Clinicalfeature 潜伏期数小时至潜伏期数小时至7 7天，多数为天，多数为1-1-2 2天。天。痢疾志贺氏菌感染的表现一般较重；宋痢疾志贺氏菌感染的表现一般较重；宋内菌引起者较轻，非典型病例多；内菌引起者较轻，非典型病例多；福氏菌福氏菌介于两者之间，但介于两者之间，但感染排菌时间长，易转感染排菌时间长，易转变为慢性。变为慢性。15临床分型临床分型 急性菌痢急性菌痢分为：普通型、轻型和中毒型（休克型、脑型 及混合型

9、）。慢性菌痢慢性菌痢分为：慢性迁延型、急性发作型及慢性隐匿型。16急性菌痢急性菌痢 普通型（典型）：普通型（典型）：全身症状全身症状:起病急，畏寒（甚至寒战）、起病急，畏寒（甚至寒战）、发热发热、全身不适、全身不适腹泻特点腹泻特点:继之出现腹痛、腹泻、里急后继之出现腹痛、腹泻、里急后重，每天排便重，每天排便10-2010-20次，初为稀便或水样便，次，初为稀便或水样便，以后呈粘液脓血便，量少。以后呈粘液脓血便，量少。腹部体征腹部体征:可有左下腹压痛及肠鸣音可有左下腹压痛及肠鸣音亢亢进进。病病 程程:一般一般1-21-2周内逐渐恢复或转为慢性。周内逐渐恢复或转为慢性。17急性菌痢急性菌痢 轻型（

10、非典型）：轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过腹痛不显著，腹泻次数每日不超过1010次，次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显。后重感也不明显。3-6 3-6天后可自愈，少数可转为慢性。天后可自愈，少数可转为慢性。18急性菌痢急性菌痢 中毒型：中毒型：多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，起病急骤，体温高达体温高达4040或以上，或以上，以严重毒血症、休克以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临和（或）中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻，甚床表现，而肠道症状较轻

11、，甚至开始时无腹痛及腹泻等症状，至开始时无腹痛及腹泻等症状，可于数小时后方出现痢疾样大可于数小时后方出现痢疾样大便。便。根据临床表现分为三型：根据临床表现分为三型：19中毒型菌痢中毒型菌痢 休克型（周围循环衰竭型）：休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克。表现为感染性休克。主要表现为主要表现为面色苍白，面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏皮肤花斑，四肢厥冷，脉搏细速及口唇青紫，血压明显下降或测不细速及口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍。出，伴不同程度意识障碍。20中毒型菌痢中毒型菌痢 脑型（呼吸衰竭型）：脑型（呼吸衰竭型）：以严重中枢神经系统症状为主以严重中枢神经系统症状为主

12、，由于脑血，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为频繁频繁或持续性或持续性惊厥、昏迷、瞳孔不等大惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射、对光反射迟钝或消失迟钝或消失和呼吸衰竭。和呼吸衰竭。混合型：混合型：具有两型之表现，此型最凶险。包括循环具有两型之表现，此型最凶险。包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭损害与衰竭 ，病死率很高。，病死率很高。21慢性菌痢慢性菌痢 慢性菌痢：慢性菌痢：指急性菌痢反复发作或迁延不愈，指急性

13、菌痢反复发作或迁延不愈，病程病程超过超过2 2个月个月者。者。菌痢慢性化菌痢慢性化原因可能有原因可能有：人体因素：人体因素：营养不良、胃肠道慢性疾患、营养不良、胃肠道慢性疾患、肠道肠道SIgASIgA缺乏及急性期治疗不及时等。缺乏及急性期治疗不及时等。细菌因素：细菌因素：耐药菌耐药菌株株感染；福氏菌感染。感染；福氏菌感染。22慢性菌痢慢性菌痢 急性发作型：急性发作型：有慢性菌痢病史，各种诱因如有慢性菌痢病史，各种诱因如进食生冷食物或进食生冷食物或受凉、受凉、过度过度劳累等劳累等均可导致急性发作，出现腹痛、腹均可导致急性发作，出现腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。泻、里急后重和粘液脓血便。23慢

14、性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型：慢性迁延型：急急性性菌菌痢痢发发作作后后，病病情情长长期期迁迁延延不不愈愈，长长期期反反复复腹腹痛痛、腹腹泻泻，可可有有里里急急后后重重和和粘粘液液脓脓血血便便，伴伴有有乏乏力力、营营养养不不良良及及贫贫血血等等症症状状，可可长长期期间间歇排菌。歇排菌。24慢性菌痢慢性菌痢 慢性隐匿型慢性隐匿型:1 1年内有急性菌痢史年内有急性菌痢史,近期无明近期无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。炎症甚至溃疡等病变。25实验室检查实验室检查（1）血）血R：WBC、N、Hb(

15、慢性慢性)（2）粪便检查：）粪便检查：常规常规外观为粘液脓血便，镜检有外观为粘液脓血便，镜检有RBC、WBC、PC、M。病原学病原学培养培养+药敏药敏注意点：尽早，多次，标本新鲜，取脓注意点：尽早，多次，标本新鲜，取脓血部分，抗生素应用之前送检血部分，抗生素应用之前送检PCR直接检查粪便中的志贺菌直接检查粪便中的志贺菌属核酸属核酸26 诊诊 断断1.1.流行病学资料：流行病学资料：夏秋季夏秋季进食不洁食物史进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病也可有一同就餐者集体发病 272.2.临床临床表现表现 （1 1）急性期：）急性期：发热发热 痉

16、挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻、里急后重、腹泻、里急后重、粘液脓血便粘液脓血便 左下腹压痛左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐有些病人伴有恶心呕吐 28（2 2）慢性期：）慢性期：有急性菌痢史，有急性菌痢史，病程病程超过超过2 2个月个月而未治愈者而未治愈者29（3 3）中毒型菌痢）中毒型菌痢有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻直肠直肠拭子拭子采便或生理盐水灌肠液镜检：采便或生理盐水灌肠液镜检：白细胞、红细胞白细胞、红细胞 303.3.实验室检查：实验室检查：（1 1）大便镜检：）大便镜检：白细胞，脓细胞

17、，红细胞白细胞，脓细胞，红细胞（2 2）大便培养：）大便培养：痢疾杆菌（痢疾杆菌（+）31鉴别诊断鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 32 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：病原体：病原体：阿米巴原虫阿米巴原虫，散发性，散发性全身症状：多不发热，少有毒血症症状全身症状：多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每日数次，多为每日数次，多为右下腹疼痛右下腹疼痛33粪便：粪便：量多，量多，暗红色果酱样血便，有腥臭暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检：白细胞少，镜检：白细胞少，红细胞多红细胞多，有夏雷，有

18、夏雷-结晶体，结晶体，有溶组织阿米巴原虫有溶组织阿米巴原虫乙状结肠镜检：乙状结肠镜检：肠粘膜大多正常肠粘膜大多正常有散在溃疡有散在溃疡边缘深切边缘深切周围有红晕周围有红晕34 急性菌痢（普通型）急性菌痢（普通型）还应注意与小儿肠套叠相鉴别，后者四大主要表现：1 1、腹痛（阵发性哭闹）腹痛（阵发性哭闹）2 2、呕吐、呕吐 3 3、腹部包块、腹部包块 4 4、血便（果酱样）、血便（果酱样）35 中毒型菌痢中毒型菌痢中休克型与其它感染性休中休克型与其它感染性休克鉴别，克鉴别，脑型重点脑型重点须与须与流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎鉴别。鉴别。流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎有更严格的季节性和有更严格的季节性

19、和流行性，其病不如前者急骤，以意识障流行性，其病不如前者急骤，以意识障碍为主，休克极少见，脑脊液异常，特碍为主，休克极少见，脑脊液异常，特异性异性IgMIgM阳性。阳性。36治治 疗疗Therapy37【治疗】急性菌痢的治疗急性菌痢的治疗1.一般治疗：一般治疗：卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服含盐米汤或给予口服补液盐（服补液盐（ORS）或静脉补液或静脉补液中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠100mg382、病原治疗、病原治疗由于耐药菌株增加，最好由于耐药菌株增加

20、，最好应用应用2种抗菌药物，可酌情选用下列各种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：种药物：1）喹诺酮类：作用于细菌）喹诺酮类：作用于细菌DNA旋转酶，阻止旋转酶，阻止DNA合成，有杀菌效果。此外组织渗透性强，合成，有杀菌效果。此外组织渗透性强，少有耐药产生。环丙沙星少有耐药产生。环丙沙星0.5Tid。2）磺胺类：复方新诺明（）磺胺类：复方新诺明（SMZco），首次加），首次加倍，儿童酌减，连用倍，儿童酌减，连用57日。日。3）庆大霉素：庆大霉素：8万万uimBid，小儿小儿30005000u/kg/日。丁胺卡那霉素、磷霉素及头孢菌日。丁胺卡那霉素、磷霉素及头孢菌素类等。素类等。4）黄连素：）黄连

21、素：0.4gTid；生大蒜口服等。生大蒜口服等。39 慢性菌痢的治疗慢性菌痢的治疗 需长期、系统治疗。应尽可能地多次进需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。参考。包括以下几方面治疗：包括以下几方面治疗：l抗生素的应用抗生素的应用 l保留保留灌肠疗法灌肠疗法 l肠道菌群失调的处理肠道菌群失调的处理 40 中毒型菌痢中毒型菌痢 采用综合治疗措施抢救采用综合治疗措施抢救 一一、病病原原治治疗疗:静静脉脉用用药药,成成人人可可选选喹喹诺诺酮酮类类或或

22、第第三三代代头头孢孢菌菌素素，儿儿童童选选第第三三代代头头孢菌素。孢菌素。二、对症治疗：二、对症治疗：高热，应用物理降温及高热，应用物理降温及药物降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥药物降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥者，可给予冬眠疗法（者，可给予冬眠疗法（氯丙嗪和异丙嗪氯丙嗪和异丙嗪）。）。41休克型的治疗休克型的治疗 扩扩容容纠纠酸酸:可可快快速速静静脉脉输输入入低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐或或葡葡萄萄糖糖氯氯化化钠钠溶溶液液，若若有有酸酸中中毒毒，可给可给5%5%碳酸氢钠滴入。碳酸氢钠滴入。血血管管活活性性药药：针针对对微微血血管管痉痉挛挛应应用用血血管管扩扩张张剂剂，采采用用山山莨莨菪菪碱

23、碱（654-2654-2），成成人人剂剂量量为为10-20mg/10-20mg/次次，儿儿童童每每次次0.3-0.3-0.5mg/kg0.5mg/kg，面面色色红红润润、循循环环呼呼吸吸好好转转、四四肢肢温温暖暖、血血压压回回升升即即可可停停药药，一一般般用用3-63-6次即可奏效。次即可奏效。42 保保护护重重要要脏脏器器：有有左左心心衰衰和和肺肺水水肿肿者，应给予西地兰等治疗。者，应给予西地兰等治疗。短短期期使使用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素：可可以以减减轻轻中中毒毒症症状状、降降低低周周围围血血管管阻阻力力、加加强强心心肌肌收收缩缩、减减轻轻脑脑水水肿肿、保保护护细细胞胞和改善代谢，一

24、般用药和改善代谢，一般用药3-53-5天。天。43脑型的治疗脑型的治疗 针对脑水肿针对脑水肿：20%20%甘露醇降颅压甘露醇降颅压,及时及时使用血管扩张剂使用血管扩张剂654-2654-2以改善脑血管痉挛。以改善脑血管痉挛。防治呼吸衰竭：防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,吸氧吸氧,应用呼吸兴奋剂。重危病例应给予呼吸监应用呼吸兴奋剂。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸机。护，气管插管或应用人工呼吸机。4445（一）管理传染源（一）管理传染源 消化道隔离至粪便培养阴性：次培养消化道隔离至粪便培养阴性：次培养 有关人员定期检查粪便：有关人员定期检查粪便：从事饮食行业人员从事饮食

25、行业人员 托幼工作人员托幼工作人员 自来水厂工作人员自来水厂工作人员 若发现带菌者及时隔离、治疗若发现带菌者及时隔离、治疗 46（二）切断传播途径：（二）切断传播途径：三管一灭三管一灭（加强对饮食、饮水、粪便的管理，（加强对饮食、饮水、粪便的管理，消灭苍蝇）消灭苍蝇）47484950515253l（三）（三）保护易感人群保护易感人群近年来主要采用口服近年来主要采用口服活菌苗，能刺激肠粘活菌苗，能刺激肠粘膜产生分泌型膜产生分泌型IgA，以以防止痢菌菌毛贴附于防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用致泻作用。保护作用仅有仅有6个月

26、。个月。流行期间，口服生大流行期间，口服生大蒜、马齿苋蒜、马齿苋+绿豆等，绿豆等，有一定预防效果。有一定预防效果。54护理诊断护理诊断体温过高体温过高与痢疾杆菌感染有关。与痢疾杆菌感染有关。腹泻腹泻与痢疾杆菌致肠道病变有关。与痢疾杆菌致肠道病变有关。组织灌注量改变组织灌注量改变与痢疾杆菌内毒素导致微循环障与痢疾杆菌内毒素导致微循环障碍有关。碍有关。疼痛疼痛与痢疾杆菌致肠蠕动增强、肠痉挛有关。与痢疾杆菌致肠蠕动增强、肠痉挛有关。潜在并发症：潜在并发症：休克、脑疝、中枢性呼吸衰竭。休克、脑疝、中枢性呼吸衰竭。55护护 理理 措措 施施一般护理一般护理一般护理一般护理1心理护理心理护理心理护理心理护理2病情观察病情观察病情观察病情观察3对症护理对症护理对症护理对症护理4诊疗护理诊疗护理诊疗护理诊疗护理5健康教育健康教育健康教育健康教育656 Thank you for listening！57