主动脉粥样硬化的诊断与治疗.ppt

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1、主动脉粥样硬化的诊断与治疗主动脉粥样硬化的诊断与治疗解放军总医院神经内科解放军总医院神经内科解放军总医院神经内科解放军总医院神经内科 田成林田成林田成林田成林u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 主动脉粥样主动脉粥样主动脉粥样主动脉粥样(Aortic Atherosclerosis(Aortic Atherosclerosis(Aortic Atherosclerosis(Aortic Atherosclerosis，AA)AA)AA)AA)与卒中与卒中与卒中

2、与卒中 一种重要的卒中病因一种重要的卒中病因一种重要的卒中病因一种重要的卒中病因 斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉-动脉栓塞）动脉栓塞）动脉栓塞）动脉栓塞）AAAAAAAA在普通人群中是一种常见的病理改变在普通人群中是一种常见的病理改变在普通人群中是一种常见的病理改变在普通人群中是一种常见的病理改变Macleod,et al.Lancet Neurol 2004;3:40814Strong,et al.Lab Invest 1978;39:364692700例尸检例尸检581例社区人群的例社区人群的TEE检

3、查结果检查结果AA:51.3%严重严重AA：7.6%0.4%33%缺血性卒中患者缺血性卒中患者AAAA有更高的发生率有更高的发生率病例分组病例分组病例数病例数主动脉弓溃疡性斑块主动脉弓溃疡性斑块其他神经系统疾病其他神经系统疾病2615%缺血性卒中缺血性卒中18328%*病因已知病因已知15522%病因未明病因未明2861%*500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果*P0.01Amarenco,et al.N Engl J Med 1992;326:22125.500例卒中与非卒中患者TEE 病例对照研究Amarenco,et al.N Engl J Med 1994;331:1474-1479

4、.缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型病例数病例数升主动脉和近端主动脉弓斑块升主动脉和近端主动脉弓斑块(4mm)病因已知病因已知745%腔隙性梗死腔隙性梗死449%存在可能的病因存在可能的病因5411%无明显病因无明显病因2228%*P0.01Amarenco P,et al.N Engl J Med 1994;331:1474-1479.14/423/424.60(1.10-18.90)79/36354/757严重严重严重严重AAAAAAAA患者未来的卒中风险升高患者未来的卒中风险升高患者未来的卒中风险升高患者未来的卒中风险升高Macleod,et al.Lancet Neurol 2004

5、;3:40814 伴随伴随伴随伴随AAAAAAAA的进展缺血事件的复发风险升高的进展缺血事件的复发风险升高的进展缺血事件的复发风险升高的进展缺血事件的复发风险升高Souvik,et al.Circulation.2007;116:928-935A marker of systemic atherosclerosis?A culprit plaque of ischemic stroke?AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。nAA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。n主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生在左侧ICA的供血区。nTCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信

6、号的数量增加。u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的卒中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜）同时发生，无心源性栓塞的危险因素。隐源性脑卒中。不宜作为常规的筛查项目。Ueno,et al.Stroke.2007;38:2470-2476u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 升主动脉和主动脉

7、弓AA可引起脑栓塞。近段降主动脉AA偶可通过反向血流引起脑栓塞。理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。Svedlund,et al.Cerebrovac Dis 2009:27:22-28.Harloff,et al.Stroke 2009;40;1505-1508.需要关注的主动脉节段需要关注的主动脉节段颈动脉、颅内动脉、冠状动脉狭窄程度斑块特性主动脉管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。更多关注斑块本身特性。检查技术能够显示主动脉的剖面图。平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同溃疡斑块表面有活动成分的斑块厚

8、度4mm的斑块 严重严重/危险危险AAAA斑块的特征斑块的特征Amarenco,et al.N Engl J Med 1994;331:1474-1479.N Engl J Med 1996;334:1216-21.日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性进行了对比。3.5mm 具有最大的ROC曲线下面积（敏感性57%，特异性63%）。Tanaka，et al.Cerebrovasc Dis 2006;21:2631超声经胸超声（TTE）经食道超声（TEE）血管腔内超声（IVUS）术中主动脉周围超声（EAUS）AAAA检测的技术手段检测的技术手段TTETTETT

9、ETTETTE一般可以看到主动脉根部和近端升主动脉。一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患者图像质量差。TEETEE食道位紧贴于主动脉的后方。避开了肺、胸壁的阻隔。能够以更高的频率进行检测。较TTE有更高的分辨率。识价斑块的特性和可活动性血栓。结果具有较好的可重复性。Kronzon,et al.Circulation.2006;114:63-75.Tunick,et al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25 Kronzon,et al.Circulation.2006;114:63-75Tunick,et

10、al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25.www.ehcojournal.orgTEETEE的缺陷的缺陷一定程度的不适感，食道、咽部损伤（罕见）。由于气管和左主支气管造成的盲点，升主动脉远端和主动脉弓近端不能观测。EAUSEAUS在开胸手术中进行。不可能用于常规主动脉的检查。可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确性。以以以以EAUSEAUSEAUSEAUS的结果为金标准，的结果为金标准，的结果为金标准，的结果为金标准，TEETEETEETEE诊断升主动脉诊断升主动脉诊断升主动脉诊断升主动脉AAAAAAAASensitivity：21Specitic

11、ity：100Zaane,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:11791187IVUSIVUS分辨率高。有创，难以广泛开展，价值有限。MRIMRICE-MRAT1WI（Black Blood Technique)、PDWI、T2WIHarloff,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540546 Fayad,et al.Circulation 2000;101;2503-2509Fayad,et al.Circulation 2000;101;2503-2509Fayad,et al.Circulati

12、on 2000;101;2503-2509Yonemura,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009,16:222228CTCTTunick,et al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25.u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 危险因素的控制危险因素的控制高龄高血压高脂血症吸烟同型半胱氨酸高凝状态、CRP、左

13、心室肥厚、种族Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75Tunick,et al.Am J Cardiol 2002;90:13201325 他汀他汀MRIMRI证实他汀可以逆转主动脉斑块证实他汀可以逆转主动脉斑块P0.02 Lima,etal.Circulation.2004;110:2336-2341Simvastatin 20-80mgAtorvastatin 20mg vs 5mgYonemura,et al.J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):733-42 抗凝、抗血小板治疗抗凝、抗血小板治疗31例有活

14、动性成分的AA斑块伴全身性栓塞Dressler,et al.J Am Coll Cardiol 1998;31:1348129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗，平均随访22 10m1-3.9mm4mm有活动成分的斑块有活动成分的斑块Ferrari,et al.J Am Coll Cardiol.1999;33(5):1317-22.SPAF-的亚组分析4mm，活动性成分，溃疡斑块，活动性成分，溃疡斑块INR 2-3Warfarin 1-3 mgAspirin 325mgBlackshear,et al.Am J Cardiol.1999;83(3):453-5充分抗凝小剂量抗凝+ASA复杂斑块患者6.7%19.5%所有AA患者5.9%17.3%516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患者接受TEE检查337例发现主动脉弓斑块，101例4mm斑块，44例存在复杂斑块（溃疡或存在活动性成分）随机分为阿司匹林和华法林治疗组，随访时间2年。两组间主动脉弓斑块数量无显著性差异。终点事件：卒中和任何原因导致的死亡。华法林组（43/256，16.4）阿司匹林组（41/260，15.8）P=0.43ThanksThanks！