2023年新农合保险公司托管经验材料.docx

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1、2023年新农合保险公司托管经验材料 与时俱进大胆创新 政企合作谋利于民 XX县新农合基金管理出实效 为深入推进医药卫生体制改革，有效保障新农合基金安全，去年以来，XX县积极探索以政府购买服务的方式，委托人寿保险公司承办新农合县外核查支付业务，使新农合管理职能更加明晰，新农合基金更加安全，新农合政策更加深入民心，成效十分明显。 一、委托业务开展背景 XX县辖XX个乡镇，XX个行政村，总人口XX万，其中农业人口XX万人，约XX万人外出务工。据统计，2023年，县外就医10241人次，占全县住院人次的14.66%；人均费用9226.34元，补偿费用2537.55万，占全县基金总支出30.57%，大

2、额医疗费用基本产生县外。 因经办机构人力有限，县外就医地点分散，工作人员只能根据病历资料判断是否属于报销范围，核查工作难度极大。对此，县委政府高度重视，2023年8月，县政府分管领导亲自带领考察组赴河南新乡学习并形成考察意见报告，县委政府召开专题会议研究新农合基金管理相关事宜，根据XX县实际，最终确定借助保险公司遍布全国的服务网络优势，将参合农民县外就医核查支付业务委托给有资质的商业保险具体承办，以切实保障新农合基金安全。 二、主要做法 （一）成立机构，明确职责 按照“政府组织引导、保险公司承办、主管部门监管”的运行模式，XX县成立常务副县长任组长、分管领导任副组长、财政、审计等相关单位任成员

3、的新农合工作领导小组，明确各自职能职责。同时，按照保本微利原则，综合考虑服务成本、内容、质量等因素，经公开竞争性谈判等综合评估方式，科学合理确定服务费用标准。 （二）建章立制，规范管理 县合作医疗管理委员会出台XX县新型农村合作医疗委托业务实施办法，县级主管部门根据实施办法制定委托服务协议，明确经办流程、经费拨付程序及对承办单位工作业绩的监督考核办法；与保险公司建立联席会议制度，定期查找研究解决问题；共同出台了XX县新型农村合作医疗外伤管理办法，规范外伤补偿程序。保险公司严格按政府要求，设立保险公司承办新型农村合作医疗业务领导小组、承办业务工作小组，配备工作设施，考聘培训专业人员，建立完善公示

4、制度，优化付费方式。 二、工作主要成效 （一）整合资源，转变职能，政企合作实现双赢。 一是政府通过购买保险公司服务的方式，借力于保险公司已有资源，减少人力资源成本，实现了新农合管理、承办 2 和监督的有效分离，使新农合管理部门从繁杂的审核报销等事务性工作中解脱出来，使管理部门有更多精力集中做好整个新农合筹资管理、组织管理和监督管理工作，有效地促进了政府职能的转变。2023年以来，我县积极开展门诊统筹、特殊门诊，在全市率先提高住院补偿比例。同时，根据实际，在各乡镇设立乡镇合管办，开展宣传筹资、监管辖区内定点医疗机构等工作，确保基金安全无死角。二是保险公司密切了同政府的关系，提高了中国人寿的信誉，

5、开拓了业务市场，政企合作取得双赢。 （二）强化监管，防控风险，基金安全有效保障。 实行“业务委托”后，保险公司严格按协议要求，经常前往重庆、南充、成都等附近地区实地核查，对较远的地区依托当地保险公司代为核查，实现了即查即赔，最大限度地保障了参合农民利益，有效地减少了新农合资金流失。如XX县XX乡参合农民张某，2023年底在北京被切割机割伤左手，所提供的住院病历上注明其是“在工作中不慎被切割机致伤”。依据其病历等资料判断这是不属于新农合报销范围的，经保险公司委托北京公司多方调查后，证实张某是在家中使用切割机致伤，符合新农合报销范围，有效保障了参合农民的利益。又如XX县XX镇参合农民李某，2023

6、年6月因外伤在XX县医院住院花费2万多元，报账时提供病历及证明材料均为自行摔伤。经保险公司委托当地保险公司调查后，证 3 实李某瞒报了受伤原因，证明材料系伪造，真实受伤原因为工伤，新农合基金不应支付。受托支付以来，县级主管部强化监管，对核查、支付结论进行100%复核，进一步强化了保险公司责任，有效保障了新农合基金安全。 （三）以人为本，便民利民，新农合政策深入人心。 为进一步提高经办人员的业务水平，县级主管部门定期对保险公司经办人员进行了政策业务培训。经过正规培训的工作人员业务技术精，执行力度强，服务态度好，为广大参合农民群众提供了快捷、优质的服务，使新农合政策深入人心。2023年来，受托支付

7、保险公司共承办业务11191人次，报销费用3162万元，共核查3385人次，查出不属于新农合报销范围的19例，涉及医疗费用97万元；查实弄虚作假案2起，涉及金额202410.15元（补偿基金均已全部追回，案件已移交司法部门追究法律责任）。并先后被县政务服务中心授予“先进优质服务窗口”等荣誉。 四、下步打算 （一）着力构建长效机制。 为更好地服务于广大农民群众，保证农合基金安全，构建长效机制尤为重要。我们将加大调查研究，积极探索，在已建立的机制基础上，进一步完善经办服务评价机制、公开机制和监督机制等，以不断提升服务人员的素质，提高公众的满意度。 （二）继续强化监管管理。 一是要充分利用保险公司基层服务网络，拟将数额较小、无疑问的报销资料交由乡镇保险经办机构接件审查，保险公司统一将补偿费用拨付到病人账号，以免群众往返等候。二是进一步加大会审力度。组织专家组定期对各定点医疗机构住院病案进行会审，并与拨付补偿资金挂钩，确保障基金安全。 新农合保险公司托管经验材料 新农合大病保险政策 县新农合经验报告 保险公司求职经验 新农合大病保险全面推开 保险公司合规管理指引 保险公司合规管理实务 浅析保险公司合规管理 新农合工作经验介绍 新农合新农保