2023年副主任护师病例书写格式.docx

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1、2023年副主任护师病例书写格式 头外伤护理查房 科别：脑外科 日期：2023/9/22 主持人：王全艳护士 责任护士：孙旭敏 考核人员：薛世杰总护士长 参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍 患者姓名：张瑞福 床号805-10 查房病例：头外伤 王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例头外伤病例，虽然头外伤意外发生的概率随着各种意外增多逐渐上升。随着交通与建筑事业的发展，头外伤的发生概率目前已占全身损伤的第二位，伤情与后果日益严重，死亡率逐渐升高，成为我科的常见病。 头外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害，因此任何头外伤都应十分重视，及早

2、的发现，治疗，我们可以降低并发症，得到良好的预后。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士孙旭敏汇报简要病史。 二、查房步骤 （一）、听： 首先全体参加者来到护办室，听取责任护士孙旭敏汇报病史 简要病史： 患者于入院约2小时前驾驶摩托车时不慎跌倒，伤后倒地，意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，右侧外耳道流血。左侧上肢活动受限。无尿便失禁，无肢体抽搐。伤后患者家属急送至我院，经门诊检查头部CT示右颞硬膜外血肿、蛛网膜下

3、腔出血，为进一步检查治疗，我科以“头部外伤”收入院。 当时存在护理问题有： 皮肤完整性受损，有感染的危险、有压疮的危险、有坠床的危险，潜在并发症：清理呼吸道无效、，针对这几个护理问题护理上密切观查生命体征，如病情加重非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。 （三）、查 全体来到病房，由孙旭敏，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由孙旭敏携心电监护仪至患者床旁，并测体温：36.9摄氏度，脉搏56次/分，呼吸：20次/分，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.5:2.5毫米，对光反射灵敏，右上肢制动，左侧肢体及右下肢体活动自如，右耳耳漏，颜面部多处擦皮伤，右手背部一处擦皮伤，平卧位，禁食水，

4、给予病员持续床旁生命体征监测及气垫床护理。责任护士孙旭敏汇报病情内容完整，对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定。1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2观查病查伤口及意识状态。参与者向患者家属体问：周妍问：护士有没有为病人做基础护理。患者家属回答：有。何欢问：如何为病人做基础护理？患者家属回答：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定期翻身拍背，并指导我如何为病人擦身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 （三）、全体回护办室后由责任护士孙旭敏提出该患者相关护理问题及措施： 1有感染的危险 相关因素：与开放性伤口有关， 预期目标：患者无发热，红肿感染症状发生。

5、护理措施：（1）严密观察生命体征 （2）定期护理清洁伤口 2有压疮的危险 相关因素：与肢体受限长期卧床有关 预期目标：皮肤无受损，发红 护理措施：定期翻身 ，按摩受压位置 3有坠床的危险 相关因素：与躁动有关 护理措施：勤观察患者，束缚带是否松 4潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生 护理措施：（1）保持呼吸道畅通：必须及时清理咽部呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效的吸氧，呼吸换气明显下降者，应采用机械辅助呼吸。 （2）翻身时予扣背，促进有效咳嗽 （3）如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每

6、次吸痰小于15秒，防止脑缺氧， 5潜在并发症：皮肤完整性受损 相关因素：与颅内损伤引起肢体功能障碍有关 护理目标：患者肢体活动改善 护理措施：1每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。 2可以用气垫减轻局部皮肤受压，增加舒适度。 3保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。 4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。 5补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性 6饮食忌辛辣、刺激性及易导致过敏食物，禁烟酒。 三、体问及分析 康静问：患者躁动 与头部受到外很多伤有关么？周妍说：根据导尿管导出的尿量可以排除是尿储留原因引起的躁动，患者无气管插管，无呼吸不畅等刺

7、激原因引起躁动。周妍问：耳漏的非手术治疗包括？何欢答：一般采用头高30度患者侧卧位，同时注意清洁耳道，避免咳嗽，用力屏气，保持大便通畅，限制液体量，控制癫痫发作，甘露醇脱水，大约有85%的耳漏患者经1-2周的姑息治疗而获愈。 总护士长薛世杰提问：头外伤的并发症有哪些？何欢回答：第一是颅内出血，虽然做过CT检查，患者可能会发生迟发型颅内出血；第二是颅内感染，患者免疫力下降和耳漏的发生，从而可能导致颅内感染的发生；第三可能引起癫痫；有的患者还会出现颅骨缺损而导致的综合征。 四、王全艳介绍疾病新进展：目前脑损伤的严重程度不断增加，交通事故在其中有主要作用虽然引起的占住院比例不高，但其死亡率高达一半，

8、1993年提出将脑损伤进一步分轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，最新的治疗颅脑损伤的方法有预防性低温治疗、高渗疗法、通气疗法、营养支持、感染预防等前沿治疗方法。 五、总结 头外伤由于交通事故和建筑事业增加逐渐上升，在临床工作的护理人员应做好充分的相关疾病的医学知识，加强观察，认真做好并发症的预防工作，指导合理饮食，做好患者及家属心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科里年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理质量。 脑积水护理查房 科别：脑外科 日期：2023/9/28 主持人：王全艳护士 责任护士：周妍 考核

9、人员：薛世杰总护士长 参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍 患者姓名：于海香 床号803-08 查房病例：脑积水 王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的脑积水病例，脑积水不是一种病，它是有多种原因引起的一种病理结果，脑积水是由于颅脑疾病使得脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而导致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为多见。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管

10、护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士周妍汇报简要病史。 （一）听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士周妍汇报病史 简要病史：患者于海香，女性，53岁，于数日前出现头晕、步行不稳，家属给予相关检查及对症治疗后未见明显好转，近日患者出现尿失禁，故来我院以“脑积水”收入院。询问病史，脑出血病史2年，身体一般。当时存在的护理问题：有皮肤受损的危险，对这个护理问题要密切观察患者的皮肤情况，及时清洗，勤换衣物，皮肤可涂适量油膏保护。最后应对尿失禁患者采取引流的护理方法。现存在的护理问题：体温升高，有感染的危险：术后切口感染。潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出

11、血，意识障碍：与脑积水病变有关。 （二）查：全体来到病房，由周妍，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由护士周妍患者做好解释后，并测体温：37摄氏度，脉搏84次/分，呼吸：20次/分，血压：110/80mmHg，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.0:2.0毫米，对光反射灵敏，四肢活动自如，平卧位，由护师何欢进行体检：患者神志清，精神状态良好，主诉：头晕、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，询问患者目前情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪护提问：孙旭敏问护士有没有为病人做基础护理，患者陪护回答：有。主管护师康静问：术后护士是如何为患者护理的，患者陪护回答：从手术室回来护士告诉我们：1手术完不能

12、马上进食，包括流食和水，要等通气以后（通常2-3天），就是俗称放屁之后才能吃少量流食，因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水抹嘴唇会减缓干渴的感觉。2术后不能马上洗头，伤口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平卧位，头偏向一侧，4术后剧烈运动不允许，3-4个月以后。5术后3月内避免重体力劳动。不喝酒。6术后如感刀口处疼痛，不适，随时医院外科复诊。 （三）相关的护理问题及措施： 1体温升高：与感染有关， 预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，无因体温过高而出现并发症。 护理措施：每4小时测温一次，脉搏、呼吸一次，做好记录。卧床休息，遵医嘱给予退烧药或物理降温，并密切观查体温变化。注意皮肤清洁，汗出过多，

13、及时擦干汗液，做好口腔护理。 效果评估：患者体温下降，恢复正常。 2有感染的危险：与手术创伤，机体抵抗力下降有关。 预期目标：病人切口未发生感染。 护理措施：密切观查切口敷料，如渗血较多或污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。保持环境温度适宜、清洁、安静、床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品。病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 3潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出血。 预期目标：无并发症发生。 护理措施：严密观察患者病情变化，特别注意有无头疼，恶心呕吐。 （4）提问及分析 谢学玲护士长：脑积水术后的健康

14、指导有哪些？护士康静答： 1除一般术后护理外，特别注意有无头疼、头晕、呕吐、面色苍白、术后3天平卧位，床头抬高1530度，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬头，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧位。术后禁食，待肠胃功能恢复后，再进食。 2患者术后感到头痛较术前无缓解，甚至加重，家属与患者交流时出现障碍时，清立即呼叫护士医生。 3患者卧床，为防止坠积性肺炎及压疮发生等并发症发生，每2小时翻身、扣背一次。 4医生给于患者腰椎穿刺，引流期间请患者多喝水，以增加循环代谢，这对脑脊液恢复正常有很好的辅助作用。 5术中留置导尿，术后患者排尿在夹闭锻炼后拔出，杜绝泌尿系感染。 6不要抓、挠手

15、术伤口，有渗出请及时更换敷料，预防感染，保持敷料的清洁干燥，尤其伤口愈合期间，皮肤会发痒要克制抓挠。 7根据患者情况，为防止其拔出身体上各种管路，约束患者肢体，宽松度适宜。 王全艳介绍疾病新进展：脑积水是我科常见疾病，不仅可由先天畸形引起，常常伴随或继发于多种神经外科疾病，一般于术后数小时至数天症状开始好转，许多患者可完全逆转，扩大脑室也略缩小，脑压下降。疗效与疾病有关，基地池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发性脑梗死者，手术疗效差。在手术有疗效治疗中，以精神状态改善最快，其次尿失禁，而步态障碍改善最慢。 （五）总结 薛世杰总护士长发言：这次护理查房我们准备比较充分，层次分明，并和

16、患者进行近距离沟通，了解患者病情，提出了针对性护理措施，而且通过护理，大部分护理问题能达到预期的目标。通过本次查房，也暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实的不到位，也没有为患者做好相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病例，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也是对自己的负责。这次疾病查房气氛良好，大家谈论积极。希望通过本次查房，我们大家能够落实基础护理，扬长避短，以人为本，不断提高我的护理质量。 颅骨骨折护理查房 科别：脑外科 日期：2023/7/14 主持人：王全艳护士 责任护士：何欢 考核人员：薛世杰总护士长 参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍 患者姓名

17、：尚克彬 床号802-05 查房病例：硬膜下血肿、颅骨骨折 王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的硬膜下血肿及颅骨骨折病例 一由责任护士何欢介绍病情：1现病史：尚克彬，男性，57岁，诊断”硬膜下血肿、颅骨骨折”，患者当日骑摩托车不慎摔伤，经路人急送我院，经门诊CT检查后，送至ICU救治。今日病情稳定，生命体征平稳，现病员意识清，四肢活动自如，转至我科进一步治疗。于2023年7月15日11时55分转入我科。入科时体温36.7度，脉搏94每/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg,意识清，失语失聪，查：双侧瞳孔等大同圆，左：右为2.0:

18、2.0毫米，对光反射灵敏，右眼睑青紫肿胀，右手腕部伤口敷料包扎完好，部分渗血污染，无脱落，右侧颜面，下颌，右前臂，手背部及右下肢多处擦伤。左内踝部留置针通畅。 既往史：平素身体健康良好，无传染病史，无手术史，有失语耳聋史，否认既往急慢性传染病史。 个人史：生于黑龙江省，无长期异地旅居史，无冶游史，无烟酒各种嗜好，婚姻史：适婚年龄结婚，配偶健康状态：离婚。 家族史：否认家族性遗传病传染病史。 体格检查：发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、皮下出血，弹性正常，无水肿，周身无淋巴结肿大，头颅大小正常，头皮颞部枕部血肿，脑组织血肿，眼眶正常，结膜正常，巩膜无黄染，耳廓正

19、常，耳后无淤血，左右耳听力有问题，无耳漏，胸廓正常，呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，叩诊正常轻音，心尖搏动正常，位置正常，心率98次/分，整齐，无额外音，腹部视诊正常，柔软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肝浊音存在，无移动浑浊音，脊柱正常，四肢右前臂及右臂有创口已缝合。 辅助检查：CT(2023-7-14)右侧上颌窦后壁、颞骨骨折，考虑右侧硬脑膜外血肿并颅内积气，右侧上颌窦、筛窦及额窦积液，右上肺叶及中叶钙化灶，左侧限局性胸膜肥厚并钙化，肝脾未见明显异常。 二、护理诊断、护理目标、措施及评价： 1）恐惧：与环境陌生，担心疾病有关， 护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗， 护理措施： 1评估患者

20、恐惧程度、原因，鼓励患者说出心中的烦恼 2热情接待患者，向其介绍病区环境，规章制度，管床医生及护士。 3经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答， 4向患者讲解疾病的相关知识，消除其恐惧感 5指导病人运用合适的放松方式，如音乐 评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗 2）知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识 护理措施： 1评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度 2向其介绍疾病发生的原因及治疗方法 3加强宣教的次数 4使用通俗易懂语言，语速放慢，避免使用医学术语 评价：患者能复述疾病的相关知识 3）自理能力缺陷：与疾病所致需卧床有关 护理目标：患者

21、住院期间日常得到满足 护理措施： 1指导患者使用床头信号铃 2将日常生活用品至及触手可及处 3协助患者床上大便 4协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食 5鼓励患者做力所能及的事 6告知患者卧床的重要性，勿起床 评价：患者住院期间生活所需得到满足 4）潜在并发症：便秘 护理目标：患者住院期间大便正常 护理措施： 1评估患者大便的习惯，早期训练床上排便 2指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水 3指导其行腹部环形按摩 4指导其床上进行轴线翻身 5遵医嘱使用缓泻剂 评价：患者住院期间1-2天排便一次 王全艳护士：今天我们查房的颅骨骨折也是我科的常见病之一，大家对这个病人的病情，看看护理查房里有什么要补充的。 何欢护士：这个病人恢复的还不错，但失语带来生活上的不便，我认为应该加强对患者的沟通，让患者能看懂手势配合治疗。 康婷：我认为在病情观察时，应注意上肢的恢复情况 周妍：患者因头痛影响睡眠，应多做健康教育，避免患者因头部疼痛，按压头部伤口。 王全艳：今天护理查房内容比较多，希望大家可以结合临床，好好应用。 副主任护师病例书写格式 副主任护师“护理学”病例分析题 副主任护师个人述职 晋升副主任护师总结 晋升副主任护师述职 晋升副主任护师条件 副主任护师工作职责 病例报道书写格式 主任(副主任)护师岗位职责 副主任护师聘任述职报告