2023年各委员会职责.docx

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1、2023年各委员会职责 第六章医院各委员会职责 医院管理专家委员会职责 1、在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议。参与医院业务发展计划的研究与制定。 2、对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施。 3、参与研究、制定提高医疗、护理、医技服务质量措施。 4、审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。 5、分析重大医疗纠纷与医疗事故的原因，提出预防措施，做出鉴定意见。 6、参与人才培养计划的研究，每个成员承担12名高年资医师（相当职称）的业务指导。 7、参与科室设置、

2、新技术应用、新业务开展、贵重仪器购置等重要业务工作的论证。 8、会议制度，每季度召开全体委员会议一次。 医疗质量管理委员会职责 1、医疗质量管理委员会在院长直接领导下，由分管副院长牵头并开展工作。 2、根据法律法规和卫生行政部门对医疗质量的要求和有关规定，结合我院医疗工作情况，制定质量管理计划、考核标准。 3、研究制定、完善医疗质量管理方案，并负责组织实施。 4、对各科室、各部门完成工作任务的质量进行监督考核。 5、随时对各种质量指标进行分析、评价，提出整改意见，定期向院长汇报。 6、下设院、科二级医疗质量监控机构 （1）院级医疗质量管理由医务科负责。 职责：负责全院医疗质量监控、评比和评价及

3、督查工作；承担医院医疗质量的教育和培训；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。 （2）各科室医疗质量控制由大内科、大外科、医技科主任总负责，各科室质控小组由科主任、护士长负责。 大内科主任职责：负责大内科的医疗质量管理、病历质量实时质控、每月定期质量检查。 大外科主任职责：负责大外科的医疗质量管理、手术质量评价、围手术期管理质量督查、病历质量实时质控、每月定期质量检查。 医技科主任职责：负责各相关科室质量管理与评价分析、落实报告审核制度，定期进行质量、仪器使用情况检查。 各科室质

4、控小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况经常进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；及时对相关质量指标进行分析、将相关质量监测表报送医务科；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。 护理质量管理委员会职责 1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。 2、对全院护理工作进行全面质量管理，制

5、定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。 3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题； 4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。 5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。 6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进

6、行护理质量的监控和护理人员的培训。 7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。 8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。 9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。 10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。 重大突发事件管理委员会组成及职责 1、本管理委员会主要应对以下各种情况，如突然发生，造成或可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群

7、体性不明原因疾病、重大食物、职业中毒以及影响公众健康的公共卫生事件的防控、治疗和发生其他因自然灾害、事故灾难或社会安全等重大突发事件，或接上级行政部门指示承担的医疗救援防控工作等。 2、监督落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。 3、一旦发生重大突发事件，据其影响，决定是否启动应急预案。及时、有效开展监测、分析和决策工作，必要时请求外力支援。 4、监督、指导应急工作的开展，及时提供人力、物资、设备等有效支持，并按照有关规定作好信息发布、传递工作。 5、在重大突发事件的应急处理过程中，对做出贡献的人员，给予表彰和奖励。对不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰

8、乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照国家法律法规和医院有关规定进行严肃处理。 6、总结重大突发事件应急处置工作的实施情况和所取得效果并向院长及上级领导部门汇报。 药事管理委员会职责 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。 3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。 4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。 5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应

9、企业等事宜。 6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。 10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。 11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。

10、 12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录

11、，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。 输血管理委员会职责 1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。 3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。 4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论

12、。 5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。 6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。 7、每季度组织召开一次医院输血管理委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。 病案管理委员会职责 1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度， 制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。 2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指

13、导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。 3、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。 4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。 5、每周进行1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。 6、审定各种病历医用

14、表格的内容式样，并监督实施。 7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。 8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任主持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。 医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计

15、划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。 6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。 7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 8、研究制

16、定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 不良事件管理委员会职责 1、不良事件应由日常归口科室直接上报委员会。 2、根据事件类型的不同，日常归口管理部门也不相同。意外不良事件，由医务科、护理部归口管理；药品不良反

17、应事件，由药剂科归口管理；职业暴露事件和院内感染事件，由院感办归口管理；医疗器械不良反应事件，由仪器科归口管理；输血反应事件，由输血科归口管理； 医疗纠纷事件，由医务部归口管理。 3、要求归口管理部门鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，应严格保密。 4、对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。 5、根据各相关职能部门每月

18、接到的不良事件报告和汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出整改建议，并跟踪处理，将整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内容。 6、如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件直报院长。 医疗设备管理委员会职责 1、设备管理委员会负责全院医疗设备的供应计划、采购管理、制度建立健全等工作，保证医疗、教学、科研工作的顺利进行，为临床服好务，做好保障。 2、设备管理委员会的工作均按照上级主管部门、属地主管部门及国家卫生部的相关制度及要求开展，认真贯彻、执行医疗器械监督管理条例，组织制定本院相应的规章制度，编制本院设备使用手册。 3、负责设备购置计划的讨论、

19、大型设备的可行性论证、大型设备的报废讨论，制定、修订、监督执行设备管理有关制度。由申请购买科室向设备科提交书面申请，设备科呈交设备管理委员会公开论证、无记名投票，并报院领导批准，最终形成设备、仪器购买决定。 4、设备管理委员会成员有义务对申请购买的设备进行资料收集、产品比对及相关厂商的考察，同时有权对申请购买设备提出反对购买意见。负责对医院大型、精密医疗设备采购、管理工作中的重大抉择及技术问题进行评价、咨询。 5、设备管理委员会讨论通过的购买设备、仪器，采取公开招标的方式进行购买，招标过程严格遵守相关法律法规，做到公开、公平、公正。在招标过程中，对参与设备供应厂商一视同仁。 6、定期听取设备科

20、工作汇报，审定医院医疗设备管理规章制度，转达医疗设备管理反馈信息，并审察其整改措施落实情况 。 7、重大医疗设备管理中的奖惩问题、重大医疗设备赔偿处理及计量纠纷的调查材料进行审查，集体讨论处罚办法。 8、设备管理委员会每年初召开一次工作会议，审议一年设备预算方案。主任可决定临时召开工作会议，由设备科做好会议记录。 9、设备管理委员会形成的意见和决议须经院长批准方可实施。 医院安全委员会职责 1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。 2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势，研究、协调和解决安

21、全生产工作中的重大问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容 3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制。 4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。 5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况。 6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项

22、检查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。 7、督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。 8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。 9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情况，会议形成纪要，印发医院有关科室。 10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、检查安委会会议决定事项的贯彻落实情况。 医院伦理委员会职责 1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面

23、负责医院医学伦理工作。 2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。 3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。 5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，

24、并提供咨询服务。 6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。 7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。 8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。 9、伦理委员会负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。 各委员会职责 工会各委员会职责 医院各委员会职责和制度 医院各委员会职责制度1 医院各委员会组成及职责 医院各委员会职责条款版 医院各委员会职责和制度 医院各委员会职责和制度 医院财务各委员会职责（推荐） 医院各委员会组成及职责