2023年三级中医医院持续改进工作总结（精选多篇）.docx

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1、2023年三级中医医院持续改进工作总结（精选多篇） 推荐第1篇：中医医院持续改进工作方案 2023年医疗质量持续改进工作方案 按照国家中医药管理局下发“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2023年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。 一、医疗质量持续改进整改计划 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态

2、监控，保证质量管理的落实。 （二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。 （三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。 （四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。 （五）加强院级医疗质量监控 1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要

3、为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 （六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血

4、工作的管理。 （八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。 （九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。 二、医疗质量持续改进整改措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。 3、合理用

5、药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查手术安全核查制度、医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 6、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。 7、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。 （二）抓好医疗环节质量管理 1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 2

6、、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 （2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。 （3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。 。 （4） 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健

7、康教育和指导、中医技术方法干预等）。 （5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 （6） 做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。 （7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。 （8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （9） 持证上岗，严格执业准入。 （10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的

8、要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。 （12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，

9、不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。 （13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。 （24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。 （15）严格执行院内

10、会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。 （16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人

11、要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。 （17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要

12、求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。 （18）各科室必须按医疗事故处理条例的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。 （19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管

13、理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 （三）输血质量持续改进整改措施： 1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。 2、具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。 3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。 4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。 5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 6、落实临床用血申请、登记

14、制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。 10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。 11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。 12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。 （四）病历书写

15、持续改进整改措施 1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。 2、严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。 3、加强重点病历的检查管理 （1）死亡

16、记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。 （2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。 （3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，

17、既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。 （4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。 （五）继续教育工作计划及考核措施 1、医教

18、科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。 2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。 四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩 1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗

19、质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。 2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。 推荐第2篇：张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结 张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结 2023年10月20日-21日，国家中医药管理局组织18位相关专家到我院进行了三级中医医院评审工作，专家通过查看相关资料以及现场考核，经全面评审后，顺利通过三级中医医院评审。取得这样的好成绩，除了有以曾院长为首的优秀领导班子正确领导外，还与全院广大干部职工共同努力分不开。 自2023年我院投入使用仲景楼后 ，医院的业务量猛增，从以前

20、的年收入3000 多万到现在7000多万，为了医院的发展，更好的为人民服务，2023年我院院党委决定并一致通过要创建三级中医医院，成为张家界地区首家三级甲等医院，并安排布署创建工作。全院上下一心，从基础建设抓起，抢抓机遇，积极投入华佗楼的建设，2023年9月正式投入使用，极大的改善了患者的诊疗环境，为我院创建三级中医医院工作打下了坚实的基础。医院成立了以曾文胜院长为组长，党委委员伍庆国、覃宏松、龙星儒、欧少福、孟永红为副组长的创建领导小组，由业务院长主抓创建工作，领导小组下设办公室，抽调4名精干人员组成创建办公室工作成员，创建办公室直接对领导小组负责，各职能科室、临床、医技及相关科室对创建办负

21、责，各科室负责人均是分解任务的第一责任人，严格按照三级中医医院评审标准与细则的内容和要求，保质保量的完成创建工作。一是创建工作领导小组实行例会制，对创建工作开展情况进行定期收集、定期整理、定期分析、定期反馈。二是全院各科室从“特色、质量、安全、服务”上入手，按照三级中医医院评审标准与细则的内容和要求，将创建三级中医医院的内容规范落实，成为医院建设和发展的长效机制，增强全院职工的主动参与意识。三是实行责任分解制，各司其职，各尽其责，一级对一级负责，一级指导一级，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院例会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整

22、改、完善提高的工作制度，取得了实效。 2023年7月，距离我们评审的日期只有短短的三个月，时间紧，任务重，标准高，但我们张家界市中医医院的广大干部职工有顽强不屈的精神，我们谨记“弘扬中医、厚德济生、敬业创新、仁爱和谐”的院训，紧扣三级中医医院评审标准与细则，人人都是得分手，全院干部职工在创建活动中所表现出的工作热情和凝聚力空前高涨，令人振奋。全院干部职工团结一致，上下齐心，挖掘潜力，形成活力，坚决打好创建三级医院攻坚战。在攻坚时期，全院取消了双休日和节假日，工作不分昼夜，手机实行24小时开机，随叫随到，每个部门、科室的办公室处处可见加班的身影；我们熟背优势病种和临床路径，掌握科内开展疾病的诊疗

23、常规；科内需要掌握开展的中西医操作我们毫不含糊的做到人人过关；各职能部门、科室对准检查标准，力求做到最好，都以为院争分为荣，丢分为耻，在全院形成新一轮的学习高潮。 聚精会神做准备，一心一意谋创建，把创建工作放在首位，是我们取的成功的必经之路。我们分5个小组，曾文胜院长亲自挂帅综合组，宣传发动组由孟院长牵头，医疗护理组由龙院长指挥，设备药事组由伍院长负责，后勤保障组由秦院长牵头，还有欧院长监管全院的纪检组。只要是有利于创建的事情，我们的领导都会冲锋前阵，为我们的创建顺利保驾护航。在督导过程中，我们又分成了7个小组：资料审核组、病历质量组、重点专科组、临床考核组、门诊处方组、医院文化组、临床护理组

24、。针对存在的问题，我们派人豋点指导，逐一排除困难，大大提高了医院的医疗质量，提升了我们医院的服务形象。 10月中旬，我们全力一赴投入迎检工作，集思广益，力求完美，制定评审陪检方案，使检查团在检查工作之余还能感受到我们中医院人的热情和无微不至的关怀，树立我们张家界的良好形象。 虽然这次我们通过了三级中医医院评审，但我们一定要深刻认识我们还存在的不足之处，在今后工作中，医院将以三级中医医院评审标准与细则为目标，形成长效机制，针对评审反馈存在的问题，写出整改计划和方案，并有效落实，医院要以强化内涵建设，细节管理为抓手，建立健全医院各项制度、标准和措施，进一步完善各类考核办法，真正做到“突出中医药特色

25、，结合当地旅游经济，走中医治疗、中医康复、中医养生、中医养老、中医药旅游的发展道路。加强内涵建设，打造中医药旅游文化品牌，努力争创全面领跑湘西北的现代化中医医院。”发展战略目标，全面提升医院形象，为群众提供更加优良的医疗卫生服务。 推荐第3篇：三级中医医院评审标准 三级中医医院评审标准 （初稿） 目 录 第一章 基本要求 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 三、应急管理 四、临床教学 五、科研及科技成果 第二章 中医药文化及医院服务 一、中医药文化建设 二、医院服务 第三章 患者安全 一、严格查对制度及

26、正确执行医嘱 二、执行手术安全制度和手卫生规范 三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全 四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章 人力资源管理 一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 三、贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章 医疗质量管理 一、临床科室质量管理 二、重点专科质量管理 三、医技科室质量管理 四、其他科室质量管理 五、医疗技术管理 六、医疗质量管理组织与制度 第六章 药事管理 一、医院药事管理工作和药学部

27、门设臵符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 二、中药房设臵达到医院中药房基本标准 三、严格执行医院中药饮片管理规范、关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知，按照要求积极使用小包装中药饮片 四、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范 五、按照关于加强医疗机构中药制剂管理的意见开展中药制剂管理相关工作 六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章 中医护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量与安全管理 四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章 中医预防保健服务 一、积极发展中医预防保健服务 二、合理设臵和建设中医预防保健服务平台 三

28、、规范提供中医预防保健服务 第九章 医院管理 一、依法执业 二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 三、医院信息化建设 四、院务公开管理 五、医院社会评价 第十章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标 3 第一章 基本要求 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）坚持以中医为主的发展方向。 （二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复

29、服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。 （三）医院科室设臵、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。 （四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。 （二）承担政府分配的中医类别全科医师规

30、范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （三）根据传染病防治法等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。 （四）开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。 （五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 （六）根据统计法与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 三、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的

31、应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 四、临床教学 （一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。 （二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。 （三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。 （四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。 （五）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服

32、务水平，推广中医药适宜技术。 五、科研及科技成果 （一）确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。 （二）有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。 第二章 中医药文化及医院服务 一、中医药文化建设 （一）贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及 5 相关文件要求。 （二）构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。 （三）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的员工手册并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表

33、规范。 （四）医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。 （五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。 二、医院服务 （一）开展预约诊疗服务。 .有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 .有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊

34、。 （二）优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。 .优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。 .公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。 .完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 6 .加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 （三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 .落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有

35、效分流非急危重症患者。 .实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （四）完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。 .有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。 3对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族

36、风俗习惯及宗教信仰 4实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。 第三章 患者安全 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、

37、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、严格执行手术安全核查，防止

38、手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （

39、二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、建立临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。 （二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 九、主动报告医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷

40、的制度与可执行的工作流程。 （二）有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 十、鼓励患者参与医疗安全活动 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 第四章 人力资源管理 一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 （一）人力资源配臵符合中医医院功能任务和管理需要和关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知要求。

41、医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理。 1中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。 2中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。 3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。 .按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）配备从事中医预防保健服务的专职人员。 （二）有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档

42、案。 二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 （一）有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。 （二）有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。 （三）有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。 三、贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 第五章 医疗质量管理 一、临床科室质

43、量管理 （一）临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。 1科室布局合理，门诊及病房的设臵符合相关要求，按要求设臵急诊。 2.设备、设施满足本专业临床需要。按有关要求，合理配臵和应用中医诊疗设备。 3人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 4具备本科常见病、多发病诊治的能力，并开展本专业疑难、急危重症的诊疗工作。 5开展中医诊疗技术项目，应用中医非药物治疗方法。研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例达到

44、规定要求。 （二）制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 （三）严格执行中成药临床应用指导原则，按照中医药理论和原则，辨证使用中成药。 1.辨病辨证使用中成药。 2.门诊用药合理配伍，无重复用药。3.中成药使用剂量用法正确。 （四）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 （五）科主任、护士长与具备资