2023年卫生院自查报告参考模板.docx

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1、2023年卫生院自查报告参考模板卫生院自查报告参考模板 时间稍纵即逝，辛苦的工作已经告一段落了，回想这一段时间的工作，获得了成果，也存在着问题，让我们一起来学习写自查报告吧。大家知道自查报告的格式吗?下面是我细心整理的卫生院自查报告，希望对大家有所帮助。 卫生院自查报告1 我院依据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准(试行)的要求进行自查，仔细组织广阔职工学习方案精神，依据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在的问题： (一).医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题 依据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科

2、没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医状况。 部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行娴熟地驾驭和应用，对一些基本急救技术驾驭不够娴熟。各科室之间协作不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药状况。门诊留观病历内容过于简洁，不能够根据门诊病例卫生评定标准严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不刚好。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗平安隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范

3、要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。 部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。依据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的须要。 2.护理部存在的问题 各项护理制度建立不全、不完善。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际状况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够根据护士条例制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够根据乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在相互推诿状况。护

4、理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术实力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。依据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不刚好，流于形式。不严格根据病例书写基本规范书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染

5、隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不刚好。 3.药房工作中存在的问题 药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不刚好，一次性医疗用品购销记录登记不规范。 医务人员业务技能素养不能适应医院的发展的要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品学问了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品状况发生。 (二).服务看法方面存在的问题 1.门诊工作人员 服务看法

6、不好，患者时有反应，服务看法、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务看法有待于进一步提高改进。 2.护理工作人员 服务质量不高，未能体现人性化服务。供应的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务看法差，患者反映剧烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的视察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事务。 3.药房工作人员 服务看法需进一步改进。工作人员服务意识差、看法不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，看法差，患者

7、反应剧烈。服务看法方面有待于进一步提高。 (三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题 部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感，增加服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。 部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、闲聊、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。 (四).环境卫生方面存在的问题 长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的状况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差状况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。 二.整改措施及期限: 1.为确保

8、卫生整改工作顺当进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以供应坚毅的领导保障机制。组长侯红星，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员冯志远、陈梅、田良基负责各相关科室卫生工作整改。 整改时限:即时(现已整改落实)。 2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。 (1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗平安管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作状况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组

9、织相关人员进行整改状况检查。 整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题依据实际状况，即时或短期(现已整改落实)。 (2)建立健全相关医疗工作管理制度。依据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，刚好妥当处理医疗纠纷。制定重大医疗平安事务医疗事故防范预案和处理程序，根据规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外损害事务。 整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。 (3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量

10、与医疗平安指标，分解到科室和各人，形成医疗平安人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题探讨医疗卫生和医疗质量会议制度，深化探讨、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩，医院将职工档案工资20%纳入绩效考核，形成果效奖惩促进机制。 整改期限：定期组织检查，近期(现已整改落实)。 (4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。 医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素养的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素养提高为突破口。 卫生院自查报告2 xx年我院卫生工作紧紧围绕年初与卫生局签订卫生工作责任目

11、标书的要求依次开展各项工作，现结合我院上半年的卫生工作开展状况，对上半年卫生工作进行了自检自查，现将xx年我院上半年卫生工作目标自查状况进行汇报如下： 一、基本药物及医改工作 1、基本药物配备运用状况：截至xx年6月30日，高池乡卫生院已经全部按规定配备运用基本药物约，配备补充药品的比例全部符合规定。辖区内各村卫生室10个卫生站实严格执行国家基本药物相应制度，我院按期对其督导及检查。并对基本药物临床运用指南和基本药物处方集进行了学习。 2、基本药物网上选购状况：自实施基本药物制度起，全部按规定执行基本药物网上选购且零差率销售，选购流程合理，不存在弄虚作假、擅自选购非中标药品替代中标药品的现象。

12、村卫生室根据乡镇一体化管理方式，于每月20日前上报安排与卫生院一起实施基本药物网上选购且零差率销售，并由乡镇卫生院统一结算。 3、基本药物供应配送状况 中标药品供应和配送基本能刚好到达。但还存在一些问题：某些供应商无法配送一些常用药品，网上招标选购至今，某些常用药品始终处于缺货状态。 4、基本药物药款结算状况 我院按月按时将药款汇入卫生局支付中心，基本药物结算和支付规范刚好，无挪用和违规运用药款的现象。 二、中医工作 1、开展创建着力打造中医特色：开展创建全国中医工作先进县后，我院着力打造中医药文化特色，并形成相对独立的中医药综合服务区，其中设置一个中医诊疗室、一个中医治疗室、一个牵引室、一个

13、针灸理疗室。设置中药房，配备中药饮片柜(药斗)、药品柜、调剂台、药戥、标准筛及煎药机等，我院现配备中药饮片有306种、中成药65种;且能够为患者供应煎药服务。为了更好地推广中医药相宜技术和更广泛地开展中医药业务，我院配置了一批与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、TDP神灯、电针治疗仪、蜡疗仪、颈腰椎牵引床，购置了针灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、纯艾条、中频治疗仪、艾灸盒等设备。 2、主动推广相宜技术，广泛开展中医业务：我院中医医师依据简、便、验、廉的原则，运用包括针刺、艾灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、蜡疗、放血疗法、牵引等11种中医相宜技术开展多

14、种常见病的诊治。其中中医门急诊人次占总门急诊人次的34%;中药收入占药品总收入的35%，中医药收入占业务总收入的33%，中医处方书写合格率在95%以上;中医门诊病历未实行。 3、开展健康教化，普及中医学问：健康教化是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教化在提高广阔人民群众健康素养、提倡健康的生活方式，预防和限制传染病和慢性病等方面起着重要的作用。为了更好地落实健康教化工作，我院主动制作中医药健康教化资料，包括以中医药内容为主的文字资料，设置宣扬栏进行普及教化。制定中医学问普及教化安排，开展公众健康中医药询问，引导农村居民了解中医药养生保健学问和方法。 4、加强业务培训和进修学习：为适应我

15、乡中医药工作发展须要，我院派1名中医专业人员在定西市中医院进修针灸理疗。依据上级相关文件的要求及医院业务须要，我院组织高年资医师对新进人员和各村卫生室的中医从业人员进行集中业务培训学习，并取得了肯定成效。 三、健康管理工作 1、建立居民健康档案及电子档案：到xx年6月初，我辖区总人口6823人，已建立居民健康档案6823人份，占辖区总人口的100%，电子档案3521人份,占总人口的51%。各村建档数均完成任务指标，按考核要求统一了健康档案格式，制定了档案管理制度。对高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人、重性精神病等重点人群进行了随访和档案更新管理。 2、健康教化：卫生院成立了

16、组织，制定了实施安排，按项目要求组织实施，按规范要求开展了讲座、询问活动，定期更换宣扬栏，照片、活动小结及签到等活动均有资料存档;卫生室也按规范要求仔细开展健康教化项目工作，开展了健康教化效果评价;辖区内健康教化宣扬板报每2个月至少更换1次，健康学问讲座卫生院每月至少举办1次，村卫生室每2个月至少各举办1次，健康询问每月至少举办一次;上半年开展健康学问讲座6次，询问宣扬活动7吃，已发放健康教化宣扬资料3500份。 3、免疫规划：我院五苗基础免疫苗合格接种率、刚好率均达95%以上;建卡率达100%。扩大国家免疫规划疫苗接种率大于97%、加强接种率均达到98%以上,接种门诊均为规范化预防接种门诊，

17、上岗人员均有预防接种资格证，接种一类疫苗不收取任何费用，接种门诊于每10日-14日开展接种疫苗，并做到对受种者接种后留观30分钟的规定，定期开展查漏补种和入托、入学查验接种证工作。 4、传染病报告与处理：卫生院疫情管理制度完整，建立了信息通报机制，对自查结果和传染病发觉状况进行定期或不定期院内通报制度，各科室均有登记。从抽查看，门诊日志报告率100%，刚好率100%，网络报告刚好率100%。对结核病项目病人规范转诊，按时进行随访，日常健康教化中进行了3.24、4.25等宣扬日教化宣扬。查看各村门诊登记均没有发觉传染病。 5、孕产妇保健：我院规范进行孕产妇保健工作，产妇花名册登记齐全，孕产妇保健

18、信息上报刚好，辖区内孕产妇数12人。保健覆盖率100%，早孕建卡率80%，系统管理率85%，产后访视率100%。产后访视由卫生院及卫生室担当。 6、老年人保健：全乡老年人674人，保健系统管理574人，系统管理率90%;定期为65岁以上老人进行一般性体检，开展危急因素调查，并供应保健服务、损害预防和自救等健康指导。 7、慢性病管理：辖区内高血压管理138人。规范管理138人，规范管理率100%。糖尿病管理23人，规范管理23人，规范管理率100%。各村对慢病管理对象进行定期随访，供应危急因素预防等健康指导，卫生院按规范要求进行健康体检。 8、重性精神病管理：我辖区共管理重性精神病病人8人，管理

19、率100%,对管理对象定期随访，卫生院按规范要求进行健康体检。 三化建设、一体化及行风效能建设等工作均根据上级的要求按期完成相关工作。 卫生院自查报告3 为进一步规范我院的工作人员的执业行为及医疗服务，确保广阔人民群众的就医平安、用药平安，根据县局有关文件精神的要求，我院开展了规范服务行动，为实行这一活动，加强医院管理、提高医护质量、确保就医平安、改善医疗服务，我院确定，在全院开展规范服务行动自查活动，现报告如下： 1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及运用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建

20、设。 2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。 3、完成了乡镇卫生院人事安排制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的安排与其所供应的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广阔干部职工的工作主动性。 4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。 5、健康档案的建立与管理，我院健康档案的建立以卫生室宣扬、收集资料、协调支配辖区居民，卫生院完成体检和归档录入管理为主的方式进行。但是在建立过程中，因兰村卫生室工作人员年龄偏大，协调、宣扬工作不到位，档案建立进度缓慢，部分居民不协作，导致建档率低。