2023年慢病科工作计划（精选多篇）.docx

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1、2023年慢病科工作计划（精选多篇） 推荐第1篇：慢病科工作计划 向阳社区卫生服务中心 2023年慢病科工作计划 2023年已经过去了，一年以来，在上级卫生主管部门及中心主任的直接领导下，按照社区卫生服务的有关要求，扎实做好相关工作，并取得了一定的成绩。我们通过对慢性病的随访指导，加强了与居民的沟通，从而使社区卫生服务深入人心，并得到了群众的信赖，通过了市级考评组的年终考评.。2023年新年伊始，工作计划如下： 1、在中心主任的直接领导下，继续按照城市社区公共卫生服务项目的有关要求，做好慢性病管理工作，并按要求开展精神卫生、康复、老年保健等活动。 2、加强对慢病档案的管理，使档案书写、使用更加

2、规范化。建立电子档案，提高档案的使用率。在慢病居民平时的就诊活动中，及时记录有关信息，并提出处理的指导意见，使居民健康档案真正成为居民健康的活档案.。 3、加强慢性病的随访工作，指导合理用药。在随访过程中，注意宣传慢性病防治知识及老年保健知识，服务居民，进一步提高居民对慢性病防治知识的知晓率。 4、注意收集辖区范围内慢性病居民的有关信息，进行分类并进行系统化管理。 5、对65岁以上居民及慢性病居民进行分类管理。根据影响居民健康的因素，如吸烟、饮酒、肥胖、高盐饮食等进行分类管理、 干预、提高管理效率。 6、注意收集各团队在慢病管理工作中好的建议和意见，并向中心领导反馈，以便于制订更符合本社区社情

3、的慢病管理方案，进一步把慢病管理工作和其他各项公共卫生工作推上一个新台阶。 向阳社区卫生服务中心 2023年1月10日 推荐第2篇：慢病科工作小结及工作计划 县慢病科工作小结及2023年工作计划 现将慢病科2023年以来工作开展情况，及2023年工作安排汇报如下： 一、基本公共卫生服务项目工作开展情况 1.对乡、村两级负责慢性病防治及健康档案管理与老年人保健工作人员的培训 2023年我科分别于3月1日与11月3日，共分两次，采取集中授课方式，对全县乡、村两级公卫相关医务人员1360余人（次）进行了系统培训。通过培训统一了思想，明确了目标，规范了工作流程及各种档案资料与相关报表的填写和管理，从而

4、为我县基本公共卫生服务项目工作的健康、有序开展打下了坚实的基础。 2.对乡、村两级基本公卫项目管理工作的考核 按照 市国家基本公共卫生服务项目指导手册的相关要求并结合我县实际，制定了我县对乡、村两级公卫项目管理的绩效评价标准。县疾控中心每季度对乡镇卫生院进行督导，乡镇卫生院每月对各村卫生室进行督导，并形成督导通告，及时反馈各被督导单位，及时整改。2023年我科分别于6月、7月、9月、10月，共分四次对全县各乡镇卫生院及部分村卫生室的项目管理工作进行了督导检查，及时发现问题及时解决，及时回访整改效果，促进了我县项目工 作的规范开展。 3.相关报表管理工作情况 为及时掌握全县项目工作进展情况，除按

5、上级要求及时、准确上报“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据表”、“ 市基本公共卫生项目执行情况统计报表”及“ 市基本公共卫生服务项目疾控部分执行情况月报表”之外，我们还要求乡、村两级每周上报周报表，从而为上级决策提供了最新最准确的基础信息。 4.项目各任务目标完成情况 截止到2023年2月底我县共完成居民健康档案建档656453份，完成总任务数的18.1%（完成全年任务数的60.4%）；高血压患者建档31427份，完成总任务数的84.5%（完成全年任务数的288 %）；糖尿病患者建档5607份，完成总任务数的40%（完成全年任务数的133 %）；老年人建档18187份

6、，完成总任务数的50.1%（完成全年任务数的167.05%），各项任务指标完成情况良好。 二、儿童安全教育干预活动和小学生健康生活方式干预行动的开展情况 2023年慢病科除了负责基本公卫项目各项日常工作外，还承担了由县卫生局与县教育局联合制定下发的儿童安全教育干预实施方案和小学生健康生活方式干预行动实施方案具体工作的开展实施。2023年1月8日11月30 日期间在我县第一小学、镇小学等1所小学对相关老师及学生授课共110课时，发放并回收调查问卷5500余份，并将数据及时录入数据库，上报到市疾控。 三、“高血压规范化管理工程”进展情况 自项目启动以来，我科严格按照规定要求，每季度至少对卫生院30

7、0名高血压患者督导一次，发现问题及时解决，从而保证了此项工作开展的规范性与连续性。同时，每月及时上报相关报表，以使上级能够及时准确掌握我县该项工作进度。 四、“燎原计划”的实施情况 为了提高基层医生高血压诊治水平，配合新医改政策的实施，卫生部疾病预防控制局、卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟共同组织制定了中国高血压防治指南，作为培训教材，我科于2023年完成了对相关基层医生的首轮二级培训。 五、“全民健康生活方式行动”的开展情况 1.为提高我县居民健康意识和健康生活方式能力，创造长期可持续的支持环境，提高居民的综合素养，促进人与社会和谐发展，我科充分利用“全国高血压日”、“世界高血压日

8、”、“世界心脏日”、“联合国糖尿病日”等卫生宣传日活动契机，开展多种形式的健康教育与健康促进活动。共出动讲解与服务的专业技术人员达到40余人（次），悬挂主题条幅 40余条，发放宣传材料4000余份（张），累计解答群众咨询1500余人次。 2.去年我科对城区1000名居民进行健康相关知识行为问卷调查，并将问卷及时录入数据库报至市疾控中心慢病所。 2023年我科各项工作完成情况良好，现将2023年工作要点总结如下： 一、基本公共卫生服务项目 （一）项目任务指标 居民健康档案建档率农村30%（截至到2月底已完成今年任务的60.4%） 老年人保健建档率30%（截止到月底已完成今年任务的167.05%）

9、 高血压、糖尿病患者管理率达到农村30%，高血压、糖尿病患者规范管理率65%，管理的高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率达到农村50%。（截止到月底高血压患者建档率完成今年任务的288 %，糖尿病患者建档率完成今年任务的133 %） （二）技术培训 1.指标 提高工作人员业务能力，基本公共卫生服务项目相关知识考试合格率县级疾控中心工作人员达到100%，乡村级工 作人员达到90%。 2.培训 县级师资每半年对基层慢性病管理人员开展一次培训和考试。考试合格后发放上岗证，持证上岗，从事基本公共卫生服务项目工作。责任人：县疾控中心；完成时限：2023年3月底和9月底前。（目前各项培训资料已准备齐全，计

10、划下周开始对乡村进行上半年首次培训。） （三）督导工作 严格按照市疾控中心制定的市基本公共卫生服务项目慢性病管理工作督导考核作业指导书要求，明确每次督导检查的详细内容和流程，县、乡项目管理人员均按规程操作，提高项目运行质量。县疾控中心每季度对乡镇卫生院、社区卫生服务机构的工作进行一次督导，及时发现问题，提出改进意见，保证项目工作顺利开展。责任人：各县疾控中心，完成时限：每季度末前。 （目前已经制定完成“年基本公共卫生服务项目慢性病管理绩效评价标准”，计划下周对乡村培训讲解，并按此标准对乡村项目工作进行督导。） （四）项目评估工作 由乡镇卫生院或县疾控中心将评估所需各种资料汇总、录入，上报至市疾

11、控中心慢病所，邮箱： 二、儿童安全教育干预活动和小学生健康生活方式 干预行动 今年的儿童与小学生工作在总结去年工作的基础上，按照“卫疾控字【】1号”文件要求，细化各项任务，明确各级职责，确保活动广泛、深入、持续推进。今年的主题是：儿童安全步行。 1.优秀课件评比 2023年3月份组织各学校儿童安全行为教育教师制作主题为“儿童安全步行”的课件或教案，收集整理后，于4月30日前报至市疾控中心慢病所邮箱，各学校至少上报一个课件/教案参加评选。市疾病预防控制中心将组织人员对课件或教案进行评选并召开颁奖仪式，对获奖课件或教案给予奖励。 2.每年市内每区抽取3所小学，其余各县（市）区抽取一所学校进行问卷调

12、查，县（市）区疾控中心组织人员每年3月底前完成问卷，并进行数据录入，每年6月20日前将数据库上报至市疾控中心。 3.每年6月、12月底前协助卫生局、教育局对活动开展情况进行督导，并将督导情况进行通报。（现已将参与活动的学校名单（共所）、联系人等资料上报至市疾控中心，其它各项工作均需按照号文规定的时间节点安排完成。） 三、“高血压规范化管理工程” 今年月底此项工作将结束，从现在开始需准备完善各种资料，以迎接上级检查。完成时限：月日前 四、“燎原计划”的实施 按照“疾控字【1】1号”文件要求，去年我县已完成对基层医生的首轮培训，覆盖率达到，超额完成三年任务。其它工作需按照上级最新精神完成。 五、“

13、全民健康生活方式行动”的开展 1.“世界高血压日”、“世界心脏日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治周”等宣传日，结合宣传日主题开展相关慢性病防治知识宣传。县疾控中心于每个宣传日结束后3日内，将辖区宣传活动情况总结、照片等资料，报至市疾控中心慢病所。 2.利用健康知识宣传大篷车、赶大集、健康社区行等宣传活动，广泛宣传健康理念、健康知识、健康行为，强化生活方式意识，使健康生活方式行动家喻户晓，深入人心。县疾控中心每季度末20日前将辖区活动情况总结、照片等资料，报至市疾控中心慢病所。 3.县疾控中心对辖区至少1000名居民进行健康相关知识行为问卷调查，问卷完整率大于95，并于每

14、年12月20日前将问卷及数据库报至市疾控中心慢病所。 六、技术练兵及知识竞赛 按照“疾字【2023】14号”文件要求，慢病科需参加笔 试阶段比赛，人员需人参加，完成时限月日。 七、健康乡村行活动 开展高血压、糖尿病、冠心病等重点疾病的健康教育活动与健康筛查活动，责任科室：健教科 慢病科； 完成时限：11月 八、健康社区行活动 选择1000人以上社区个，开展“健康社区行”活动。活动方法： 1.为社区每户居民发放高血压、糖尿病、传染性疾病如“手足口病”等宣传内容宣传册； 2.定时、定点为居民上健康教育课； 3.橱窗或黑板报内有宣传内容、有标语、有宣传画；4.进行健康知识知晓率调查和行为干预。 责任

15、科室：慢病科；完成时限：11月 九示范县创建 市基本公共卫生服务项目慢性病管理工作示范县创建标准（疾控字【2023】4号），完成时限：2023年（目前需与卫生局沟通，制定我县创建工作实施方案） 2023年1月18日 推荐第3篇：慢病工作计划 2023年慢性非传染性疾病 管理工作计划 为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成2023年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定2023年的工作计划，具体如下： 一、加强组织领导 层层落实责任 2023年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作

16、纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。 二、建立科学长效的宣教体制 慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在2023年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群

17、、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。 三、认真做好随访工作，加大科学干预效果 按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度

18、和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。 四、分类管理提高管理效果 1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。一级管理：管理对象：男性年龄 二级管理：管理对象：高血压、糖

19、尿病2级，同时有12其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗36个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。 三级管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。 2、不同级别管理对象都应在随访时

20、定期进行相关化验和检查，其中包括： 一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。 二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。 三级管理：每年至少12次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。 五、指导建立非药物的科学生活方式 首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容： 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例； 体力活动情况； 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法； 吸烟情况：吸烟量、

21、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度； 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括： 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡； 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进； 钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日 2023年慢性非传染性疾病管理 工 作 计 划 钓台卫生院公卫办 二O一三年一月四日 推荐第4篇：慢病工作计划 2023年慢性病防治工作计划及实施

22、方案 慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照国家基本公共卫生规范（2023版）及上级要求，特制定2023年慢性病防治工作计划及实施方案如下： 一、总体工作目标 1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、通过电话指导

23、、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 二、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者。 2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干

24、预和效果评价； 4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。 5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。 三、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者。 2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。 4、型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。 四、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人

25、、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。 （一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行 登记建档和管理。 （二）、高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病患者的检出 利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改

26、变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 （四）、一般人群的健康促进 根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。 推荐第5篇：慢病工作计划 西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

27、势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项

28、工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高

29、血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式

30、发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理

31、计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和

32、干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 8、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 9、利用社区居民活动室

33、等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 10、在社区开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。 六、督导和考核 1、由区卫生局组织督导和考核，

34、考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 西营城社区卫生服务中心 2023年3月10日 推荐第6篇：慢病工作计划 慢病健康管理工作计划 一、落实基本公共卫生服务规范 ，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作。 二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预

35、指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。 四、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识。 五、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。 推荐第7篇：慢病工作计划 2023年工作计划 1、落实基本公共卫生服务规范 ，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作 2、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的

36、早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。 4、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识 完成2023年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 5、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。 推荐第8篇：慢病工作计划 2023年慢病工作计划 2023年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新

37、台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病管理规范要求，结合本镇的实际情况,制订全年慢性病防治计划如下： 一、广泛宣传慢性病防治知识，利用各服务站宣传栏及街头宣传方式，使社区群众掌握慢性病的预防知识及治疗意识。 （一）、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率100%，每年至少测二次血压和一次血糖， 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达80%。 3.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达7%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.对纳入管理的高血

38、压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。 5.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 6.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。 7.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率50%，减少并发症的发生，提高生活质量。 8.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。 9.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。 二、组织开展慢性病普查，对已经符合慢性病高危条件的人群进行登记随访，建议高危人群每半年内量血压和测血

39、糖一次。 三、建立慢病报告制度。 1、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。 2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。 3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。 四、督导和考核 1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率2.各服务站高血压糖尿病规范管理率3各服务站高血

40、压糖尿病控制率4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率6.慢病工作制度和实施情况7.各种活动的记录和归档情况. 2023年2月1日 推荐第9篇：慢病工作计划 2023年文峰社区慢性病工作计划 为进一步做好我中心慢性病管理工作，根据我市卫生局的工作要求，结合我中心实际情况，我中心有序的开展慢性病工作。现面将我中心制定2023年的慢性病管理工作计划如下： 一、加强慢性病患者的管理。 1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达95，并做好了门诊日志记

41、录，切实提高了病人的发现率。 2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。 3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。 4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我中心对村卫生所做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。 5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。 6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、 2型糖尿病患者规范管理率达到60以上

42、，高血压控制率40%，糖尿病控制率35% 。 7、在工作中，我中心将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。 8、2023年我中心继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。 9、完成上级主管部门交办的临时性工作。 二、慢性病健康教育宣传情况。 1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我中心在2023年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2023年9月1日全民健康生活方式行动日，2023年10月8日全国高血压日，2023年10月29日世界卒中日，202

43、3年11月14日联合国糖尿病日我中心将在市中心广场进行面对面宣传活动，村卫生所在各村进行宣传活动。我中心将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85以上，并做好资料汇总和信息上报工作。 2、我中心2023年将继续对村民进行了6次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。 3、2023年我中心将继续收集慢性病防控核心信息。 三、督导、培训工作。 为切实做好慢性病管理工作，2023年将继续组织乡村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生所进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生所对其存在的问题和

44、不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。 四、慢性病报告准确及时。 2023年我中心继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。 五、工作整改。 1、将进一步加大对村医的培训力度； 2、建议由工作能力较强的邻村卫生所承担不能完成工作村的任务； 3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人; 4、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合； 5、加强学习，提高工作人员自身能力。 文峰社区卫生服务中心慢病科 2023年1月11日 推荐第10篇：慢病工作计划 2023年慢病 工作计划 定西南路第二社区卫生服务站 2023.1.12 2023年慢病工作计划 为做好我区慢病防治工作，落实好慢病预防控制工作任务，根据2023年全国慢病防治工作会议精神和省、市疾病控制工