2023年妇科危重护理常规.docx

《2023年妇科危重护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年妇科危重护理常规.docx（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年妇科危重护理常规 危重病人护理常规 一、危重病人基础护理常规 二、昏迷患者护理常规 三、休克患者护理常规 四、呼吸衰竭护理常规 五、心力衰竭护理常规 六、产后出血的护理 七、剖宫产护理 八、妇科腹部手术前后护理 一、危重病人基础护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估： 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行

2、积极术前准备等 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO 2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲

3、、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 基础护理 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压

4、疮。 心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 观察要点 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 护理要点 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 保持肢体功能位，定

5、期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 预防肺部感

6、染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。 眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 健康教育 取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 观察要点 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和

7、度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压（CVP）的变化。 严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

8、护理要点 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 留置导尿，

9、严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 做好患者及家属的心理疏导。 严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 指导要点 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药，定期随诊。 四、呼吸衰竭护理常规 观察要点 观察患者神志、血

10、压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 注意观察有无肺性脑病症状及休克。 监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 护理措施 饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。 保持呼吸道通畅 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。 合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

11、 危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。 使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 用药护理 遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 健康教育 教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去

12、公共场所。 劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 严格控制陪客和家属探望。 五、心力衰竭护理常规 观察要点 严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 观察用药后的效果及有无副作用的发生。 观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 护理措施 休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 氧疗：持续吸氧34升/

13、分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。 严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒

14、性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。 遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 健康教育 予以饮食指导，戒烟、戒酒。 注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 告知患者按时服药，定期复诊。

15、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 第六节 产后出血护理 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。 一、护理措施 1、 2、若有产后出血应保持镇静，积极配合医生抢救。 立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因预防休克。 3、必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉，结扎髂内动脉、子宫切除等措施。 4、积极预防产后出血： （1） 胎儿娩出后给予产妇肌肉注射催产素10单位。 （2） 检查胎盘、胎膜完整性。

16、 （3） 有宫颈或软产道裂伤，应配合医生缝合。 （4） 产前做好凝血功能检查。 （5） 产后加强巡视，发现阴道出血多，及时报告医生及早处理。 5、 6、 7、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。 加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。抢救 加强生活护理，预防晕倒摔伤。 二、主要护理问题 1、疲乏与产后出血引起的贫血有关 2、潜在并发症：感染与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关 3、恐惧与大量出血有关 第七节 剖宫产护理 剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，前臵胎盘，胎盘早剥及内科和产科

17、的合并症。 一、护理措施 1、术前护理： （1） 做好解释工作，消除产妇紧张情绪。 （2） 常规手术者，术前一日备皮。10：30Pm后禁食水，做好个人卫生。 （3） 通知配膳员改术后饮食。 （4） 配血，术前半小时留臵尿管。 （5） 准备婴儿小车。车内装棉被一个，中单一个，吸痰器2个，婴儿抢救盒1个，腹带一个，别针，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者被试管。 （6） 准备麻醉床，备好听诊器血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。 （7） 接手术时取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交其家属妥善保管。 2、术后护理： （1） 产妇返病室需去枕平卧6小

18、时，腹部压沙袋6小时，测血压，了解手术经过情况。 （2） 解释术后注意事项，取得产妇及家属配合。 （3） 保留尿管长期开放于次日拔，观察尿量、尿色。 （4） 定时检查宫底高度，观察阴道出血情况，伤口情况。 （5） 早开奶，促进母乳喂养。 （6） 遵医嘱常规补液，应用抗生素。 （7） 每日测体温，脉搏，呼吸4次，若体温38.5改为一天6次。 （8） 术后第一日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。 （9） 手术当日禁食，术后6小时进半流质，肠功能恢复后可进普食。 （10）其他同产褥期护理。 二、主要护理问题 1、疼痛与手术伤口有关 2、有感染的危险与手术伤口及恶露有关 3、

19、焦虑与伤口疼痛不能很好照顾婴儿有关 第八节妇科腹部手术前后护理 一、护理措施 1、腹部手术前护理： （1） 心理护理：负责医生决定患者手术日期及方式后，护士应深入了解患者的病情及思想情况，进行术前宣教，护士应以诚恳、热情、耐心的态度，设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。 （2） 阅读病历，检查患者术前各项化验是否完善、正常，如发生问题及时通知医生。 （3） 术前1日遵医嘱配血，自家采血者应在术前3日进行，并在采血后遵医嘱给予静脉补液。 （4） 根据术中拟定使用的药物，术前遵医嘱做好药物过敏试验。阳性反应者需先告知医生，并在病历封面上做明显标记。 （5） 皮肤准备：术前1日备皮，剃净手术部

20、位汗毛及阴毛，范围自剑突下至会阴部，两侧至腋前线，清洗脐部。用络合碘棉棍侵润脐窝510分钟，致使脐窝污垢软化，易于清除干净。 （6） 阴道准备：术前1日用1：40络合碘溶液冲洗阴道早晚各1次，如为开腹全宫切除及肿瘤细胞减灭术者，应在2次冲洗阴道后，于宫颈处涂以龙胆紫作手术标记。开腹行单纯子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔术不需要阴道冲洗，合并妊娠或出血者禁止阴道冲洗。 （7） 肠道准备：根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。妊娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为：20%甘露醇125ML+白开水125ML口服导泻，便秘者酌情加至甘露醇25

21、0ML；或甘油灌肠剂臵肛导泻、肥皂水灌肠、口服25%硫酸镁40ML。及时了解病人排便情况，嘱其术前1日晚10时禁食，12时禁水；肿瘤细胞减灭术前3日开始肠道准备：术前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白开水250ML或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万U，bid.术前2日：流食，口服20%甘露醇250ml白开水250ml或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万u,tid.术前1日：禁食，清洁灌肠，口服庆大霉素8万U，bid并予以静脉补液。 （8） 术前1日测体温3次，观察患者有无异常变化，如发热、上呼吸道感染、月经来潮等，应及时通知医师。 （9） 嘱病人术前做好个人卫生：淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫

22、生纸。 （10）遵医嘱术前晚8时予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。 （11）手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保管。 （12）术晨遵医嘱备好手术用药、用物，根据手术时间提前30分钟安臵导尿管，手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前 针。 2、腹部手术后护理： （1） 病人单位及物品准备：手术后病人宜安臵于单间，准备麻醉床及各种物品，如血压计、听诊器、弯盘、别针、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹带等。 （2） 病人返回病房后，护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事项。 （3） 对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧46小时，全麻未清醒病人应去枕平卧头偏向一侧，专人护理，

23、随时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。有躁动患者应注意防护如加床挡，以免发生意外。 （4） 密切观察生命体征，半小时至1小时测量1次，平稳后改为4小时1次，有心脏病及严重高血压患者应心电监护；每日测体温3次，超过38，应测体温4次。 （5） 观察伤口有无渗血，阴道出血情况及引流液的量、色、性状。如病人出现口唇苍白，烦躁不安，出冷汗等症状，应警惕发生内出血或休克，有异常情况立即通知医生进行紧急处理。 （6） 保持静脉通路通畅，适量调节滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更换引流瓶并记量，手术当日严格记录出日量。 （7） 手术后患者伤口疼痛，遵医嘱及时给予止痛剂。 （8） 术后遵医嘱为病人拔除尿管

24、后，应嘱其多饮水并及时排尿，询问有无泌尿系刺激症状，观察尿量情况及有无尿潴留情况，必要时重新安臵尿管。 （9） 观察伤口敷料渗血情况，如有浸润应及时更换并做好记录交接班。 （10）引流袋的护理：妇科手术后常留臵腹腔引流管和/或阴道引流管，其护理主要包括：保持引流管通畅，勿扭曲。观察引流液的性质及量；术后24小时以内，每小时引流量超过100ML并为鲜红色时，应考虑有内出血的可能，须立即报告医生同时保证静脉通路通畅，必要时测量腹围，以估计有无出血及出血量。严格床头交接班，分清引流管的部位和数量：患者宜半卧位，将引流管固定在床旁，长短适宜；防止感染：病人活动时，引流管的位臵应低于耻骨水平，避免引流液

25、反流引起逆行感染。每日更换引流瓶，严格无菌操作并准确记量；保持外阴清洁干燥，每日冲洗外阴。 （11）术后第1日，根据病情鼓励并协助患者下地活动，促进肠蠕动，尽快排气，防止粘连及下肢静脉血栓发生，臵引流管及盆腔有化脓病灶的病人应采取半坐卧位，有利于引流及防止炎症扩散。 （12）腹部术后饮食：第1日流食，遵医嘱予以静脉补液；术后第2日半流食，在肛门排气前禁食牛奶等甜食，以免胀气；术后第3日普食，患者术后第2日未排气者，可遵医嘱给予碳片口服、肛管排气或肌注新斯的明促进肠蠕动；还应注意是否有低血钾的情况；术后第3日未排便的患者应给予开塞露及嘱其多食蔬菜、水果等粗纤维食物。 （13）病人痰多或咳嗽时，嘱

26、其按压伤口或用腹带包裹腹部，并教会其 有效咳嗽方法，必要时行雾化吸入或化痰药以助于排出痰液。 （14）术后每日用1：40络合碘溶液冲洗会阴1次，并观察阴道出血情况，嘱患者保持外阴清洁，勤换内裤。 （15）保持病人床单位清洁、整齐，减少探视；为病人创造一个安静、舒适的休养环境，利于病人术后身体恢复及减少交叉感染。 （16）出院指导：病人出院后要保持良好心态，适当体育锻炼，避免受凉、感冒。饮食上选择高蛋白、多维生素饮食，同时要多食水果及蔬菜。出院休养期间如出现阴道出血量多、发热、伤口疼痛或有红肿、硬结等，及时来医院就诊。全宫切除术后3个月、子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔除术后1个月禁性生活及盆浴。妇科手术后应在1个月至1个半月内来院复诊。 妇科危重护理常规 危重患者护理常规 危重患者护理常规总结 妇科护理常规 妇科护理常规 妇科术后护理常规 危重患者护理常规版 内科危重患者护理常规 危重患者的护理常规 骨科危重护理常规全文 妇科手术后护理常规