2023年居家健康服务实施细则.docx

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1、2023年居家健康服务实施细则 三河东杉医院“居家健康服务”实施方案 一、项目名称 东杉医院“居家健康服务”进社区 二、项目目的 1、为居民提供方便、安全、有效、连续、综合、可及的基本医疗卫生服务。 2、服务社区，彰显公益性办院宗旨，树立公益性形象。 三、项目开展方式 要加强与居民的联系和沟通，采取定期上门随访、预约服务、电话交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。 四、项目开展时间 2023年2月开始宣传动员，2023年3月已开始正式启动运行 五、前期开展社区 水电五局、桃园社区、安居社区、格兰香榭社区 六、实施细则 （一）东杉医院“居家健康服务”工作内容： 1、

2、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。利用个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设重点人群的定期上门指导服务，配合居委会负责完成重点人群的的管理和指导、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务。 5、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，

3、不断提高居民健康素养。 6、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。 7、协助社区管理部门拓展社区服务。 8、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 （二）、开展形式： 东杉“居家健康服务”是东杉医院的医护人员配合社区居委会人员以“团队”、“个人”形式为单位进行服务，要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、电话交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。 （三）、“居家健康服务”的人员配置 先前期开展的四个社区，已在社区人员最大限度的客服困难下进行，但根据街道及公卫要求应以点带面，相继发展其他社区及其他人员，但单靠社区自己的力量实在

4、难以大面开展，所以提出以下人员配置建议： 我院应依据确定开展的小区或居委会建立“居家健康”服务团队，根据该区域内居住的家庭户数来确定团队人员的配备。一般每1000口人配名医生和1名护士。但根据我院现有人员情况，建议进行三种组建服务团队的方式：a、采用现有临床医师兼职方式，在人员不足的情况下，大力度鼓励临床医生和护士，在不影响院内工作的同时，利用休息时间加入，并且包干到科乃至到人；而医院拿出一部分鼓励基金给予调动积极性（按绩效办法中的方法给予）。b、由卫生服务站人员牵头，院内临床科室主任及专家组成巡诊团，定期参与站内各种形式的随访、义诊咨询等，并配合服务站对辖区重点人群进行讲座指导；并排班定期进

5、行上门服务，时间应每月至少进行1次。C、根据社区需求人员数量及配置类别进行独立配置组建固定人员，要求必须专职医师及护士按社区人口数量给予最低配置。 （四）、绩效补助方法： 根据我院情况和社区患病人员情况，结合我院医务工作人员数量有限的基本情况，家庭医生及家庭护士可分成专职及兼职两种工作模式。不论选择哪种模式的人员配置，为了提高调动参与人员的积极性，院方均应考虑给予以下的补助方法进行补助： 可采用方法进行绩效： 1、按照公共卫生所拨金额绩效，例如：每规范服务1名慢病患者最低拨发95-100元，我院可采用按随访1人提取5元进行补助，每月由社区统计并上报随访数量，院方根据上报数量给以计算并发放补助。

6、 2、按天计算，根据社区已服务情况，基本每天可随访7-8户，如利用休息时间或是科室客服科室困难下配合社区人员主动上门服务，应按每人每天服务9-10户给予补助100元作为绩效，每天服务少于4户应按照半天绩效给予50元作为绩效。无论何种工作模式，配合入户服务的医生均应尽职尽责做好本职及沟通工作。 七、项目已开展，后期人员配置的准备 1、因社区入户服务大部分均为老年人及慢病患者，所需介入科室应为：急诊科、内一科、内二科，对于人员安排三科室可与申请进行协商安排，每月按时派出固定人员进行服务或最好由主任固定参与。 2、广泛开展义诊、健康讲座等各种活动形式，向居民介绍居家健康服务的功能，让居民认识到居家健

7、康服务的意义及为大家服务的目的，促进居家健康服务的广泛开展。 申请 为了为居民提供方便、有效、连续、综合、基本医疗卫生服务。彰显我院公益性办院宗旨，树立公益性形象，我院联合街道办事处及社区居委会对社区重点人群开展“居家健康服务”项目。为组建东杉医院居家健康服务团队，提高临床医生参与的积极性，特申请给予固定参与人员一定的补助，补助形式为： 1、按照公共卫生所拨金额绩效，例如：每规范服务1名慢病患者最低拨发95-100元，我院可采用按随访1人提取5元进行补助，每月由社区统计并上报随访数量，院方根据上报数量给以计算并发放补助。 2、按天计算，根据社区已服务情况，基本每天可随访9-10户，如利用休息时间或是科室客服科室困难下配合社区人员主动上门服务，应按每人每天服务9-10户给予补助100元作为绩效，每天服务少于4户应按照半天绩效给予50元作为绩效。 以上两种补助形式选择为：种形式，请领导批准并指示！ 北城社区卫生服务站段小明 2023年4月10日 居家健康服务实施细则 江西省居家养老服务实施细则 为民服务实施细则 决策气象服务实施细则 社区居家养老服务规范实施细则 医院改善医疗服务实施细则 社团监督管理服务实施细则 哈密地区物业服务实施细则 教学任务实施细则 业扩接入工程管理与服务实施细则