2023年医院等级评审自评结果汇报.docx

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1、2023年医院等级评审自评结果汇报 *医院等级评审自评结果汇报 医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下： 一、自评得分结果： 1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。 2、准入指标中，病床使用率85，不达标。 3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。 二、目前主要存在问题： 1、手术室： 、护理人员编制与手术台之比不合理。 、手术部的建筑、布局不合理。 、无必备电视教学系统。 、手术室的人员与物品进出存在逆行。 、刷手池没有配备非手动开关龙头。 、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。 、拖布、抹布容易

2、掉纤维。 、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。 2、供应室： 、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。 、主要设备、设施维护保养记录不全。 、科室人员配备不足。 、无带教组织、教学计划及落实记录。 、供应室附近的垃圾池污染环境。 、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。 、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。 、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。 、检查包装区与去污间无传递窗。 、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。 、无洗手烘干机。 、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。 、器械检查台无辅助照明

3、装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。 、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。 3、医院办公室 、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。 、质量控制科无独立的办公室。 、院务公开不全面。 、人力资源配备不合理。 、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。 、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。 、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果） 4、医务科 、医疗救助制度没有落实。 、临床教学的管理、考核制度不健全。 、健康教育宣传工作无健教处方。 、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、

4、法律知识学习培训经历。 、上级医院会诊登记记录不全。 、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。 、医技科室专业技术人员学分低于25分。 、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。 、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。 、无专职病案质量监控人员。 、医院无病案管理信息系统。 5、质控科： 、质控科无专职人员，职责不明确。 、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。 、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。 、无医疗安全管理的专职人员。 6、护理部： 、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。 、护理人员配备不足，大专

5、以上学历比例不够。 、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。 7、感染办： 、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。 、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50。 、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求 8、财务科： 、医院无内部审计机构。 、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。 9、总务科： 、采购工作记录、成效分析不全。 、医院建筑不符合综合医院建筑设计规范要求。 、无双路供电系统。 10、急诊科： 、急诊科建筑布局不合理。 、急诊科一级临床科室无外科设置。 11、药剂科： 、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。 、药物

6、不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。 12、检验科： 、院内感染控制方面工作不到位。 、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。 13、功能科： 、无省市CDC对超声环境的监测报告。 、科室定期质量评价记录、随访记录不全。 三、整改措施： 1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照*省医疗机构临床基础质量考评标准关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手

7、术室增加12名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。 2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备23名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。 3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。 医院等级评审自评结果汇报 二级医院等级评审护理管理组自评汇总 等级医院科室自评及分析 医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 二级医院等级评审护理管理组自评汇总1 左云县医院自查自评结果 医院等级评审科室工作汇报 医院等级评审工作汇报42996443 中医院等级评审汇报材料