2023年学习等级医院评审经验.docx

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1、2023年学习等级医院评审经验 等级医院评审经验学习 一、在创建和迎评工作中吃透标准、理解标准、掌握标准、落实标准至关重要。 按照标准的导向努力就是质量持续改进的过程，就是质量不断优化的过程。如果对照标准逐一落实，逐一实现，那么无论谁组织评审，都能够通过。 重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重内涵、重保障；不走过场、不搞形式；不心浮气躁、不弄虚作假。全院上下端正思想，摆平心态，认真学习标准、理会标准、掌握标准、运用标准。 二、主要诊断的准确选择： 1、对患者健康危害最大； 2、消耗医疗资源最多； 3、住院时间最长。 切实加强对临床医务人员学习国际疾病分类相关知识培训，使之掌握正确填写病案

2、首页主要诊断的各项原则；同时病案管理员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性，实现最佳结果的体现。 三、如何做好创建和迎评工作？ “顶层设计科学精准、智能部门监管有力、科室人员执行到位”是关键；对“医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价”四个方面的评审内容统筹兼顾，全面发展是保障；加强与评审专家的沟通 1 是桥梁。 四、评审时全院统一文档资料准备，对条款档案盒统一标准，统一目录格式，由医院统一制作下发档案盒，各职能部门按照条款文件盒进行支撑材料的整理。评审前成立专门小组进行档案盒材料的收集整理，统一摆放地点，从第一至第六章的条款代码顺序排列，便于专

3、家查阅。 五、等级医院评审主要工作经验 1、高度重视，统一思想认识 2、促进医院评审工作的自查自评 3、强调责任到人，任务到人，整改效果落实到人 4、加强职能部门的指导和监管作用 5、采取措施加强工作落实与改进的效果 （1）医院等级评审领导小组定期召开等级评审专项工作会，研究讨论医院等级评审工作并决策； （2）采取每周召开一次等级评审办公室例会的措施，针对评审工作推进过程中存在的问题及需要协调解决的相关事宜进行汇总、讨论、分析，提出改进建议和改进措施，并上报医院等级评审领导小组决策； （3）采取每周至少召开一次本部门、科室的等级评审工作推进会的措施，各部门、科室对责任范围内条款对照标准进行逐条

4、梳理和检查，听取各责任人对所负责条款一周内推进或落实情况的汇报，对达不到标准要求的问题应进行分析改进； （4）采取建立各部门、科室等级评审专职联络员队伍的措施，专职联络员承担相应的工作职责，负责协助本部门、科室负责人完成本部 2 门、科室等级医院评审各项工作，负责与等级医院评审办公室对接，起到上传下达的作用； 6、实行等级医院评审责任追究制 层层签订责任目标书。 六、三个转变、三个提高 三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高：提高效

5、率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，已临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员的生活待遇切实调动医务人员的积极性。 七、评审采用的检查方法 翻阅文档材料、查阅病历、系统追踪、个案追踪、实地检查、访谈等。 1、评审中的访谈人员及内容 医院领导、部门及科室负责人、医务人员、进修人员、外勤人员、保洁人员，以及病人和家属，内容包括病人安全目标、患者知情同意、医院文化、核心制度、工作职责、安保消防等所要求的应知应会知识。 2、实地检查 实地查看科室实际工作，采取夜间暗访、抽查急会诊、参加科室交班、与医务人员交谈、查看病人数与护士分工、进病房询问病人（对主 3 管医护

6、人员知晓情况、健康教育内容）、查看医务人员基本操作以及应急处理、询问医务人员（所管病人知晓情况、岗位职责、规章制度、操作流程等）。 3、追踪检查法 采取个案追踪和系统追踪，对医院医疗、护理、服务经历评价，评估医院的各个系统和流程。 4、病历检查 随机抽20份以上，主要包括单病种、临床路径、肿瘤患者、疑难危重、死亡病历等。到科室抽查运行病历。 5、营造浓厚的迎检氛围环：院区各类标示院内标识齐全清楚，警示标识明显，控烟标识多；医务人员服务规范、患者安全管理的标识齐全；每个科室充分动员，体现科室特点，充分展示科室亮点；病区规范、整洁、安全。 关键在行动、重点在落实、核心在持续！ 1、培训材料、培训签

7、到、考试试卷、成绩表等在科室备案； 2、手术分级知晓率100%，每个人必须申请； 3、胃镜等高风险操作授权； 4、密集培训； 5、密集督查，改进，持续改进； 6、医院及科室迎评准备； 科室：建立18各盒子（非计划手术计划、住院超30日的管理等） ，分开做、再合并。 4 科主任的访谈内容： 护士长的访谈内容： 病人访谈内容：患者参与医疗安全管理。 院长访谈内容：全院概况、前十位病种是哪些？DRGs、CMI值是多少？等等。 三基三严培训率100%： 1、法律法规； 2、理论培训考试； 3、操作考试。心肺复苏全员培训；专业培训对象45岁以下的人员。 八、部分科室记录或相关资料目录： 1、科室质量与安

8、全管理小组工作记录； 2、抗菌药物应用管理小组工作记录； 3、业务学习与培训记录； 4、疑难危重病例讨论记录； 5、死亡病例讨论记录； 6、医师交接班记录； 7、感染管理记录； 8、手术分级管理记录； 9、临床路径管理记录； 10、毒、麻、精药品管理记录； 11、医疗安全不良事件登记记录； 12、危急值登记记录； 13、新技术和新项目开展情况登记记录； 14、住院医师规范化培训记录； 5 15、患者健康教育记录； 16、出院病人随访记录； 17、住院患者超过30天管理与评价记录； 九、检查督导组： 分工： 1、医院管理组： （1）行政后勤管理组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 职责： （2）

9、财务、审计、医保管理组 2、医疗质量管理组： 职责： l 对照评审标准中基本标准即C级标准和核心标准，“医院公益性”中的第 一、 二、 三、四项，“医院服务”中的第 三、四项，“患者安全”、“医疗质量安全管理与持续改进”及“医院管理”中的第 一、 二、三项，“日常统计学评价”的要求，督导各部门、各科室逐项落实，进一步改进和简化服务流程，为患者提供优质、便捷的医疗服务，保障服务质量和服务安全。 l 负责对医院服务管理部分项目进行院内自查、评价、打分，于 月 日 6 前写出自评报告（要求列表方式逐项打分，并说明丢分原因、改进措施）交评审办公室。 l 除日常监管工作外，在医院评审工作中对内、外、医技

10、系统进行工作指导。 l 服从医院领导小组的统一管理，及时落实各项目标性任务。 l 对不能获取满分的项目要协调相关科室研究，分析原因，查找问题，及时解决，对督查组不能研究解决的问题及时报告医院领导小组协调解决，最大限度减少失分。 （1）内科片区质量管理组 （2）手术科室片区质量管理组 (3)儿科管理组 （4）医技片区质量管理组 3、科研、教学、信息管理组 4、护理、院感质量管理组 （1）内科片区护理质量管理组 （2）外科片区护理质量管理组 （3）妇儿片区护理质量管理组 （4）门急诊片区护理质量管理组 （5）医院感染质量管理组 5、医疗服务管理组 7 等级医院评审经验介绍 附一院医务部 开展全员学

11、习动员，科学分解任务，模拟自评整改、严格督导检查等一系列扎实有效的迎检工作。按照任务分解，医务部负责条款超过总条款的一半，任务沉重，工作量巨大，医务部所有同志团结一心、众志成城，发挥吃苦耐劳的工作作风和勇于奉献的精神，克服难关顺利完成各项指标和任务，未我院顺利通过评审做出贡献。经验如下： 一、急诊科患者疏导 二、医疗管理制度建设 将不定期对科室的各项制度执行情况进行检查并排名，检查结果将记录于医务部质控体系档案中将半年一次对本部门工作人员及临床医师进行考核并公布成绩；科室在执行过程中应及时反馈并提出建议，试行的新制度下发半年后下发了正式制度。 三、积极推进我院城乡医院对口支援工作实施 四、加强医疗质量管理，定期监督检查，确保安全 五、手术安全检查与手术风险评估 六、应急管理 七、抗菌药物临床应用专项整治活动 八、危急值管理 九、非计划再次手术管理 十、依法妥善处理医疗纠纷 8 学习等级医院评审经验 等级医院评审汇总 医院等级评审制度 医院等级评审要点 等级医院评审体会 医院等级与评审 医院等级评审感想 等级医院评审步骤 赴医院参观医院等级评审工作 学习总结 三级医院等级评审经验介绍会