2023年慢病实施方案（精选多篇）.docx

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1、2023年慢病实施方案（精选多篇） 推荐第1篇：慢病实施方案（材料） 2023年慢性非传染性疾病管理 工作实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2023年慢性病防治管理实施

2、方案，具体如下。 一、工作目标 1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血

3、压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。 2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率90%； 3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%； 7、居民高血压防治知识知晓率达8

4、0%。 四、糖尿病工作目标 1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档 2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%； 3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%； 4、高危人群防治知识知晓率达90%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划 建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。 （一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测

5、血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的

6、随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教

7、育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 （四）、一般人群的健康促进 根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。 、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、开展免费测血压、血糖活动。

8、 六、培训 按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 七、开展效果评估 掌握工作力度 、过程评估 结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。 、效果评估 为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果

9、进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。 八、督导和考核 （一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 （二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。 （三）考核指标 、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、医务人员的培训及培训合格率； 、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； 、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； 、高血压、糖尿病控制率； 、工作制

10、度制定和实施情况； 、各种活动的记录和归档情况。 钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日 2023年慢性非传染性疾病管理 实 施 方 案 钓台卫生院公卫办 二O一三年一月四日 推荐第2篇：慢病管理实施方案 慢病管理实施方案 一、工作目标 通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。 二、服务对象 目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等

11、慢性基础病或有慢病高危因素的人群。 三、医院的规划 1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。 内一科 高血压 脑梗塞 内二科 慢阻肺 冠心病 内三科 糖尿病 肾病 2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。 3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。 4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。 推荐第3篇：机厂慢病防控实施方案 创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 工作实施方案 胜南机厂

12、卫生服务中心 近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社区十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。我社区服务中心积极依托胜利油田基本公共卫生服务和全民健康生活方式行动工作，开展了大量切实有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据关于印发胜利油田创建慢性非传染性疾病综合防控示范小区活动实施方案的通知”（胜油卫发202317号），结合我小区实际，制定本工作方案。 一、目标 （一）工作目标

13、1、逐步建立社区主导、多部门合作、专业机构支持、全社区参与的慢性病综合防控工作机制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。提高专业人员技术水平和服务能力。 3、规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。 4、探索我辖区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 1 （二）主要指标 1、知识知晓率：全小区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70，自我血糖水平知晓率达到40。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；小区30%以上的家庭能够正确使用控盐工具，人均每日食盐摄入量低于6克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到

14、35%以上。 3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。对35岁以上病人首诊测血压率达90%以上。初诊为高血压的病人同时发放相关的健康教育处方。 4、慢性病管理率：居民电子健康档案实行动态管理，建档率达90%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 5、慢性病控制率：高血压患者血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。 二、创建示范区工作内容 （一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断 开展社区慢性病及危险因素调查，收集、整合并分析我小区基础信息和资料，建立我小区基础信息数据库，分

15、析我小区主要慢性病及危险因素流行情况，确定目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。 2 （二）建立和完善慢性病监测系统 进一步完善全区死因监测、肿瘤登记报告系统，逐步建立覆盖全区心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。 （三）广泛开展健康教育和健康促进 1、全面普及慢性病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况。 2、充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，设置宣传专栏，围绕控制烟草消费、推

16、动合理平衡膳食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。 3、结合公共卫生健康教育项目开展健康讲座和咨询，大力普及慢性病防控知识。配备宣传栏，每2个月更新1次，并设立健身场所和健康教育活动室，积极开展慢性病防控“示范社区”活动。通过社区推动和社区各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。 （四）深入开展全民健康生活方式行动 1、大力开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和 3 适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。制作和发放慢性病防控相关宣教资料和腰围尺等健康适宜工具。 2、

17、组织开展步行、健身操等大型群众健身活动。在社区建立群众性健身活动团体，并积极开展活动。小区的中、小学校在节假日开放体育场所和设施。建立2-3个工作场所工间操健身制度，每人每天活动不少于 20分钟。 3、全社区开展控制吸烟行动，各机关单位、医院、学校、公共场所设立禁烟标志，我卫生院、所带头达到无烟单位标准。 4、将慢性病防控知识进入学生健康教育课的内容。 5、通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食工作。 （五）重视慢性病高危人群管理，采取预防性干预措施 1、继续开展全区65岁以上老年人免费体检工作，早期发现慢性病高危人群和患者。社区卫生服务中心建立健康指标自助检测点，提供

18、测量身高、体重、腰围、血糖等服务。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。 2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。 3、建立慢病高危人群管理档案，定期随访干预。 4 4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行龋齿充填，开展适龄儿童窝沟封闭。 （六）加强慢性病防治，规范慢性病患者管理 落实国家、胜利油田基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。强化

19、慢性病患者自我管理作用，大力推广慢性病自我管理模式，在我卫生服务中心建立 “慢性病患者俱乐部”。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。 三、工作步骤 （一）动员部署阶段：2023年月1日至月15日 成立胜南机厂社区服务卫生中心创建慢性病防控示范区工作领导组，下设办公室制定创建示范区工作方案，印发相关资料，召开专门会议，动员部署各项工作任务。 （二）实施建设阶段：2023年5月16至5月31日 各有关职能部门落实胜南机厂社区卫生服务中心创建全省慢性病综合防控示范区任务。 （三）自查迎检阶段：202

20、3年8月1日至31日 开展自评、申报并接受胜利油田考评验收。 四、具体要求 （一）切实加强领导 5 成立“胜南机厂社区卫生服务中心创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导组”，领导组下设办公室，负责示范区创建的日常工作。领导组各成员单位要切实加强领导，实行一把手负责制，安排部署、落实好此项工作。 （二）明确工作职责 结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施，按照创建单位工作职责的要求，明确分工，落实责任。设立部门间工作联络员，负责收集、整理、报送相关资料，协调、解决具体工作问题。 （三）严格创建标准 中心领导组办公室严格按照示范区创建考核标准指导各部门开展相关工作，各部门要按照创建目标任务要

21、求按时、按质、按量完成相关工作，并将相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）报示范区创建领导组办公室入档存放。 （四）加强督导检查 中心领导小组将对各部门落实创建工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的部门和责任人进行通报批评。 附件：胜南机厂社区卫生服务中心慢性病综合防控示范区工作领导组成员及工作职责。 6 推荐第4篇：慢病自我管理小组实施方案 慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式

22、可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组 XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提

23、高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和 健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为 8-10名患者，年龄3570岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约2050

24、平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左 右，每期约8-10人，连续6周完成。

25、授课内容可参考健康自我活动指南、慢性病自我管理组长手册等。 (2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。 五、实施过程 1、制定小组活动计划和个人健康计划 2、提供针对性地培训、指导和服务 3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。 六、附表 附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友： 为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的

26、自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处？ 它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。 l 怎样加入该自我管理小组？ 如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个

27、半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。 如您有意，请于20 年 月 日前到 居委会报名参加。 联系人： 联系电话： 社区卫生服务中心 附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表 请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“”。 姓名 性别男 女 民族 年龄 1.您是否了解自己的血压或血糖情况？ 患有高血压 患有糖尿病 血压测过但不清楚 血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？ 是 否 3.您是否服用降血糖药？ 是 否 4.目前您正联合服用几种降压药？ 1种 2种 3种 4种 5.目前您正联合服用几种降血糖药？ 1种 2种 3种 4种 6.您使用的降压药物

28、控制血压效果如何？ 不好 较好 好 不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ 不好 较好 好 不知道 8.您是否在家自己测量血压？ 是 否 不会测 9.您认为自己的健康状况是？ 很好 较好 一般 差 很差 10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？ 是 否 11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？ 是 否 12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？ (50克相当于1个鸡蛋大小) 50克 100克 150克 200克 300克 13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？ 100克 200克 300克 400克 500克 14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？ 200克

29、300克 400克 500克 600克 15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？ 是 否 16.您家经常在家吃饭有几口人？ 1口 2口 3口 4口 5口 17.您家平均每月吃多少公斤植物油？ 1公斤 2公斤 3公斤 4公斤 5公斤 18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？ 1/2袋 1袋 1.5袋 2袋 19.您平均每周饮白酒有多少克？ 0克 100克 200克 300克 400克 20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？ 是 否 21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、 羽毛球、搬运重物等有几次？ 0次 1次 2次

30、 3次 4次 5次 6次 22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？ 0次 1次 2次 3次 4次 5次 6次 23您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？ 0次 1次 2次 3次 4次 5次 6次 7次 24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是： 3小时 4小时 5小时 6小时 7小时 25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？ 4小时 5小时 6小时 7小时 8小时 身高：.厘米 体重：.公斤 腰围：厘米 收缩压(mm

31、Hg) 舒张压(mmHg) 附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评 您能克服高血压糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响 2.因患高血压糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响 3.因患高血压糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常

32、影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响 6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压糖尿病，会影响您的日常生活吗？ 1毫无影响 2有点影响 3比较影响 4非常影响 推荐第5篇：慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有

33、效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普

34、村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 3、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%； 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目

35、标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%； 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， （1）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （2）、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患

36、者以及慢病报告网络所报告的属于本镇高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管 推荐第6篇：慢病综合防控示范区实施方案 创建慢病防控示范区实施方案 慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案： 一、加强领导，明确责任 首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最

37、大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。 二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上； 自我血压水平知晓率达到 70，自我血糖水平知晓率达到 30。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比 例达到 35%以上。 3、慢性病早期发现

38、率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。 4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。 5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于30%和25%。 三、工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210人，筛查出高血压病 1896人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。 对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素

39、,评估制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。 （二）慢性非传染性疾病的监测 建立和完善慢性病监测系统。 逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区 慢性病预防控制相关信息。 （三

40、）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。 （四）广泛开展健康教育和健康促进。围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。 1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。 2、居民开展健康讲

41、座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。 3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。 4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。 （五）深入开展全民健康生活方式行动。面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。 1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。 2、带头落实烟草控制框架公约 ，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。 3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。 （六）开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第一手资料。 （七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。 2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。 3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理