2023年全市乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管理制度.docx

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1、2023年全市乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管理制度全市乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管理制度第一章 医疗规章制度第一节 共同制度 一、 请示报告制度 凡遇到下列状况，必需刚好逐级向有关部门及领导请示报告： 1、意外灾难急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必需动员全院力气抢救危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发觉国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严峻医疗、护理差错，珍贵医疗器材损坏或被盗，珍贵或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上

2、发生冲突时。 8、须要重大的经济开支时。 二、医师值班交接班制度 1、值班人员必需坚守岗位履行职责，保证诊疗工作正常地进行。 2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡察病室，了解新收、手术及危重病员状况，做好床前交接班。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所实行的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情改变时的临时处理，对急诊入院患者刚好进行检查、填写病历并赐予必要的医疗处置。 5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。 6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求

3、诊视病人时，必需马上前往。 7、值班医生在晨会上报告病员状况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。 三、院总值班制度 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。刚好传达上级指示、处理紧急事宜。 2、负责检查科室值班人员在岗状况，对重要部门、科室要到场检查，了解状况，做到心中有数。 3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应刚好向院领导请示报告，依据领导看法负责组织处理。 4、总值班人员，按时仔细做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、仔细做好值班记录。 5、值班人员依据须要有权组织人员，集中力气解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 6、值班时间：每天正常

4、上班时间以外的时间，均由总值班负责。 7、每天交班前，清扫值班室内卫生、仔细做好室内物品交接。 四、消毒隔离制度 1、医护人员以及其他工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。 2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。 3、门诊或一般病房发觉法定传染病病人或可疑病人应马上上报，并要实行主动有效措施，妥当处理。 4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必需经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。 5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部

5、门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。 6、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。 7、全院医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。 8、医院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深化科室进行监控监测，做好检查记录。 五、处方制度 (一) 处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。 2、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。 3、麻醉药品处方

6、由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情须要运用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。 (二) 处方书写 1、处方原则上用中文，要求字迹清晰、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足岁或月填写。 2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗须要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁签字，方可调配。 3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮

7、下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。 4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与一般药品，内服药与外用药不得同开一张处方。 (三) 处方限量 1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特别疾病15日为限。 2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;其次类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续运用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。

8、(四) 处方保管 1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。 2、一般药处方保存1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。 六、查对制度 (一) 临床科室 1、医生在开处方、下医嘱进行诊疗时，必需细致查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时，要进行三查七对：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。视察病情改变和处置后反应。 3、清点药品时和运用药品前，必需要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求

9、，不得运用。 4、给药前，留意询问有无过敏史，运用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。 5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须留意视察，保证平安。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。 6、值班护士查对医嘱时不准闲聊、不准打电话，整理医嘱时，必需仔细核对，做到精确无误。 7、除紧急状况外不得运用口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必需复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。执行后必需刚好补记医嘱。 (二) 手术室 l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必需查

10、对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。 (三) 药房 1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及留意事项。 (四) 检验科 1、实行标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、检验项目。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、姓名

11、、检查项目及结果。 (五) 放射科 1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。 (六) 理疗针灸室 1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。 4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 (七) 供应室 l、打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期、消毒指示条变色是否达标、是否湿包。

12、3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。 (八) 心、脑电、超声检查室度 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房、姓名、编号。 其次节 医疗行政管理制度 一、行政会议制度 (一) 院长办公会议： 1、由院长主持，医院相关领导参与。 2、会议内容： 分析医院建设和发展的形势，探讨医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作状况。 研讨医院发展的长远安排和医院医疗工作的改革措施。 探讨和探讨机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金安排。 讲评职能科室的工作状况。 探讨医院经费的预算和开支

13、安排。 其他须要解决的重大问题。 3、议事原则： 贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表看法，在充分听取各方面看法的基础上，集中多数人看法，重要决策必需要经过调查探讨后决策。 提交办公会探讨的问题，重点是要提出解决问题的措施和方法。 参与会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议探讨内容或会议确定的须要保密的事项。 院办主任仔细做好会议记录，对一些重大确定必要时形成会议纪要。帮助院长了解决议执行状况和催办有关事项，并将执行状况刚好向院长汇报。 (二) 院周会： 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参与。院办负责记

14、录并做好会前各项打算工作，每周召开一次。 1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议确定，布置工作、协调关系。 2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗状况，管理制度落实状况，服务看法等状况。 3、听取科负责人的汇报，探讨解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。 (三) 科早会： 由科主任主持，全科医护人员参与。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟， 1、听取值班人员汇报，进行交接班。 2、传达上级指示和有关文件精神。 3、对本科工作质量和服务看法进行分析评价，并落实整改措施。 4、支配当日本科室的工作。 二、医务科工作制度 (一) 在院长的领导下，制定各类医疗工作制度和预案，依据医院

15、的医疗工作安排，详细组织实施，定期分析和探讨工作中的问题和对策，为医院领导决策供应牢靠的依据。 (二) 定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行状况，做好临床(医技)科室间的协调工作，保证医疗工作良性运转。 (三) 制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施方法，经院办公会探讨批准后，组织实施。 (四) 保证医疗平安，做好医疗事故和差错的防范工作，刚好对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织探讨提出处理看法及负责对每个事务的接待处理和善后事宜。 (五) 帮助科室开展新业务及各类临床相宜技术、严格对临床技术应用的管理，做好须要开展的二类以上临床技术和卫生行

16、政部门规定的专项技术的申报工作，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的探讨、重大手术的审批和院内外会诊工作。 (六) 负责对全院卫生技术人员执业资格的管理，组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。 三、医疗质量管理制度 (一) 建立院、科二级质量管理体系，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 (二) 制定医疗质量监控方案，主要内容包括：依据各诊疗常规(指南)的要求和本医院的详细状况制定各专业的医疗质量限制标准、医疗质量管理目标、安排措施、效果评价及信息反馈等。 (三) 对全体人员进行质量管理教化，提高质量意识，树立质量第一观念，主动参与质量管理活动。 (四) 加强全面质量管理，定期检查，分析

17、各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 (五) 建立、健全登记、统计制度，定期以讲评会的形式通报质量管理状况。 (六) 医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。 四、医疗经费管理 (一) 医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度安排和重大开支须经院长办公会探讨确定。 (二) 实行医疗成本核算，精确计算，合理安排，有效运用各种经费。 (三) 仔细执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。 第三节 医疗信息工作制度 一、医疗统计制度 (一) 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科

18、学依据，各科室及有关人员应仔细负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。 (二) 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流淌状况，每日报医务科和医疗信息统计室。 (三) 各临床科室对出入院的病员应具体填写病案首页、出入院登记和病员流淌日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应具体登记，并按规定上报。 (四) 医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。 (五) 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。 (六) 各种医疗登

19、记、统计资料，应当填写完整、精确、字迹清晰、妥当保管，卫生统计报表应永久保存。 (七) 各种报表报出的时间 1、日报：次日上午九点报出(节假日等特别状况例外)。 2、月报：于下月6日前报出。 3、季报：于下季度第一个月10日前报出。 4、年报：于下年度1月20日前报出。 5、半年报：于7月15日前报出。 6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。 7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。 二、病案管理制度 (一) 医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 (二) 要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。 (三) 不得擅自翻阅、转抄、复制病案。本院医务人员因科研教化须要查阅相关病历的，

20、被查阅的病例不得带出病案室。 (四) 复制病案，必需依据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定的有关条款规定，以合法的途径，经医务科批准后，由专人负责方可进行。 (五) 涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥当保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。 (六) 病案室要按时进行出院病案归档，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理状况。 (七) 住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。 (八) 保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防盗、防丢失，室内必需禁止吸烟。 三、图书管理制度 (一) 图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登

21、记、分类、编目、排架，健全室藏图书书目，便利读者查询。 (二) 凡本院工作人员借书，必需办理借书证，凭证借阅;离院时要办理还书退证手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。 (三) 读者应爱惜书刊资料，借阅的图书必需妥当保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。 (四) 图书室工作人员应亲密协作医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动供应有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。 (五) 近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，

22、只准在室内阅读，不得拿出室外。 (六) 图书室内应保持宁静整齐，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，未经管理人员同意，不得私拿期刊。 四、微机工作制度 (一) 工作人员运用计算机，必需爱惜计算机和机房其他协助设备，各种设备的运用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得运用和复制。 (二) 严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在运用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。 (三) 机房要保持整齐、严禁吸烟、会客、喧哗、玩嬉戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。 (四) 信息资料应有专人负责管理，凡须要调用、复制，应经领导审批

23、。 (五) 工作完毕应关好机器、切断电源、关好门窗，保证平安。 第四节 医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 (一) 建立医院感染管理委员会、科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。 (二) 医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，探讨改进工作。 (三) 医院感染管理专职(兼职)人员应依据医院感染监限制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 (四) 科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发

24、觉问题，刚好反馈，并提出改进措施。 (五) 加强院内感染管理的宣扬教化，了解院内感染监测工作的意义，驾驭监测学问，提高医护人员的监控水平。 二、医院传染源管理制度 (一) 医院传染病人，应依据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。 (二) 严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，全部物品必需进行终末消毒。 (三) 检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。 (四) 对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制度。 (五) 高

25、危区工作人员应当定期进行带菌检查，依据检查结果实行相应的措施。 三、环境卫生管理制度 (一) 病室内禁止吸烟，做到空气清爽、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。 (二) 禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。 (三) 医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。 (四) 各种医疗器械、室内桌、椅、操作台、地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和卫生部令第48号医院感染管理方法中的有关要求 执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。 (五) 医务人员在进行各项操作前后，必需根据要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血

26、器具必需一人一用一灭菌，一次性运用的医疗卫生用品，用后必需刚好回收，集中销毁。 (六) 共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。 四、医院感染防范制度 1、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格无菌操作，戴口罩、帽子。 2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。 3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不能久露在空气中，病人治疗完毕刚好整理。 4、开启的无菌溶液需在4小时内运用，各

27、种溶液不得超过24小时，开启时需注明开启时间。 5、置于容器内的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时，并注明开启时间。 6、运用后的一次性物品应刚好毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。 7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。 8、持物钳干燥存放，打开后写明打开时间，运用时间不超过4小时，写明消毒日期、失效日期、开启时间;碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，运用时间最长不得超过24小时，提倡运用小包装。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后

28、不得运用;启 封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用，最好采纳小包装。 9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治 疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 10、紫外线照耀每天30-60分钟，并有记录，紫外线强度每半年监测一次。紫外线灯管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培育一次。 11、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。 12、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。 13、非治疗物品不得入治疗室。 五、抗生素运用制度 (一) 医院定期调查分析全院抗生素运用状况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理运用抗生素的管理方法。 (二) 各级医师应当

29、严格驾驭抗生素的适应症和给药途径，避开滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严驾驭。 (三) 已确定为单纯病毒感染疾病者，不运用抗生素。发热缘由不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再运用抗生素。病情特殊严峻的细菌感染患者，在做血液或体液细菌培育前可初步选用抗生素，待细菌培育结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。 (四) 急性细菌感染运用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或依据细菌培育及药敏试验结果调整抗生素。 (五) 细菌感染得到有效限制后，应刚好停用抗生素。 (六) 一般状况下，抗

30、生素不作为预防用药，特别状况可作为短期预防用药或一次性预防用药。 (七) 运用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，驾驭配药禁忌、浓度、滴注速度及过敏反应的预防和抢救。 (八) 药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床运用抗生素的状况及存在问题。 六、职业暴露报告制度 (一)总则：严格驾驭消毒隔离操作技术。医务人员在从事诊疗、护理过程中意外被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、体液污染皮肤、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，在可能感染的状况下事先做好预防、

31、处理、报告、登记。 (二)预防措施 1、医务人员应当根据标准预防原则，在接触血液、体液时必需实行预防爱护措施：洗手-戴手套;在诊疗、护理操作过程有可能发生血液、体液飞溅到面部的状况，故应戴手套、口罩(有防渗透性能)、防护镜、穿隔离衣(有防渗透性能)。 2、医务人员在侵袭性诊疗、护理操作过程中，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。 3、运用后的锐器应当干脆放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可以运用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将运用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手干脆接触运用后的针头、刀片等锐器。 (三)登记报告制度 1、发生职业暴露后，

32、马上局部处理，并通知院感科填写工作人员职业暴露事故汇总表，做好登记，定期随访跟踪检测，跟踪报告。 七、医院院内感染暴发 (一)是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间、突然发生很多(3例以上)医院感染病例的现象。 (二)医院感染暴发的报告制度 1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。 2、经调查证明出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门;全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。 3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行暴发的报告，应于

33、24小时内上报国务院卫生行政部门。 4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治有关规定进行报告。 (三)医院感染暴发、流行的限制措施 1、临床科室必需刚好查找缘由，帮助调查和执行限制措施。 2、医院感染管理科必需刚好进行流行病学调查处理。 3、主管院长接到报告，应刚好组织相关部门帮助医院感染管理科开展流行病学调查与限制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危急因素进行调查，并实行相关限制措施。 5、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 第五节 门诊工作制度 一、门诊部工作制度 (一) 科学组织和指导分诊，以

34、缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先支配门诊。 (二) 实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应具体询问病史，细致体检和进行必要的影像、试验等检查，作出诊断和处置。 (三) 遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应刚好上报医院领导。 (四) 定期检查总结门诊医疗质量。 (五) 承办病员入院、出院、转院手续，驾驭各科病员流淌和床位运用状况，每日向统计室报告。 (六) 严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室做好疫情、职业病报告。 (七) 门诊应常常保持清洁整齐，对候诊人员宣扬卫生防病和安排生育、优生优育学问。 二、挂号室工作制度 (一) 门诊病员应先挂号

35、后诊病(急重危病人例外)。 (二) 挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。 (三) 转科病员不再重新挂号。 (四) 挂号诊病当次当日有效。 (五) 挂号室工作人员要坚守工作岗位，看法亲善，解答耐性，初诊病历要填齐首页各栏。 三、住院处工作制度 (一) 出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。 (二) 病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。 (三) 住院病员，应具体填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。 (四) 住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，刚好驾驭和了解病床运用和周转状况。 (五) 住院处工作必需细心负责，看法亲善，精确驾驭

36、各种收费标准、交付现金时应当面点清，开具收据，并保留存根备查。 四、视察室工作制度 (一) 视察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮番值班仔细视察病情改变，刚好处理，须要住院治疗者刚好办理入院手续。 (二) 视察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。 (三) 建立视察记录，刚好记录病情改变、检查、治疗、护理状况，留观病员入院后，其视察记录随住院病案保管，未入院的视察记录在科室保管，时间一年。 (四) 留观病员的管理，应留陪护。 第六节 临床工作制度 一、检诊制度 (一) 新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后赐予必要的处置，并书写首次病程记录。疑难、急危重症病员应马上检诊，并报告上

37、级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。 (二) 经治医师应当具体采集病史，仔细进行体格检查和必要的影像、试验室检查，刚好做出初步诊断，下达医嘱。 (三) 重要脏器的穿刺或活检、手术探查、困难的内窥镜检查和X线造影等特别检查，应严格驾驭指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分打算后，按技术操作常规进行。 (四) 男医师检查女性病人敏感部位时，应有第三者在场。 二、病历书写制度 (一) 病历书写基本要求 1、病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、字迹清晰、整齐、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定依次排列整齐

38、。 2、病历一律用中文书写，诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 (二) 门诊病历书写要求 1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理看法等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。 4、恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰。 5、被邀请会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字。 6、门诊病员须要住院检查和治疗时

39、，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四) 住院病历书写要求 1、新入院病人必需填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特别检查、小结，初步诊断，治疗处理看法，由医师书写签名。 2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写具体、精确、表达清晰、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗安排。 3、再次入院者(同病或原病亲密相关的疾病)应写再次入院病历。 4、病程记录(病程日志)包括病情改变、检查，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗看法、治疗过程和效果。凡施行特别处理要记明施行方法和时间，一般病程记录应每3天记录一次，重危病员和隧然恶化病员应随时记