2023年农村合作医疗报销比例_农村合作医疗如何实现网上审核报销？.docx

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1、2023年农村合作医疗报销比例_农村合作医疗如何实现网上审核报销？ “网上审核报销”是卫生部等政府部门提出的要求。卫生部农卫发202313号文件关于加快推动新型农村合作医疗试点工作的通知中指出: 要加快合作医疗信息化建设，逐步实现网上审核报销、监管和信息传输，加强规范管理。然而，对什么是“网上审核报销”许多软件公司的研发人员以及基层的农村合作医疗管理人员并不清晰。笔者曾遇到过这样的事情: 一位合作医疗的审核员一边盯着屏幕上的一条条医疗费用明细，一边翻着有关补偿项目的资料手册，他告知笔者这就是“实时在线明细审核”，叫人哭笑不得。 应当说，新型农村合作医疗是一个符合我国国情、具有广泛群众基础、覆盖

2、了数亿农夫的农村基本医疗保障制度，而新型农村合作医疗的信息系统是该制度的“爱护神”。卫生部最近就提出要加快新型农村合作医疗信息化建设，要逐步实现“网上审核报销”。 网上审核报销是医院信息系统（简称HIS）与农村合作医疗信息系统（CMIS）通过互联网实现的数据共享和功能耦合，网上审核报销须要的基本条件是规范的HIS、实时通信和CMIS的自动审核功能。 HIS符合规范和标准 实现网上审核报销的第一个基本条件是定点医院必需有符合规范和标准的HIS。定点医院没有运用HIS，网上审核报销就不行能开展，因为HIS产生的费用明细信息能与药品管理、划价收费和财务管理相互关联、相互监督，数据比较真实。假如仅以满

3、意合作医疗的管理为目的、要求定点医院干脆往CMIS中录入费用明细，这样做既难保证录入数据的真实性，还给定点医院增加了额外的工作量，无助于合作医疗的管理。 医院运用了HIS，但HIS不符合有关规范和标准，特殊是药品字典、医疗服务项目字典、疾病名称、手术名称等未执行相应的规范与标准，网上审核报销同样难以进行。假如各个医院的疾病名称未采纳国家统一的标准或代码,其数据汇合后CMIS是不能识别的，汇合的数据只能是一堆垃圾信息。 牢靠的实时通信 有效牢靠的实时通信是其次个基本条件。实现网上审核报销除便利农夫群众外，在肯定程度上要防范事后作弊，因此须要有效牢靠的实时通信。目前实现通信常用的方式有两种，一是医

4、院将HIS产生的费用明细放置在某一地点，如与医院HIS局域网相联的某一台“前置机”中（常见于自建局域网的医院）,或医院外部数据中心的某一文件服务器中（常见于运用SaaS模式租赁软件的医院），CMIS在上述地点去获得费用明细的数据。另一种方式是HIS将费用明细数据干脆传至CMIS运行的服务器中。这两种方式都是计算机自动完成的，无须人工干预操作。 部分地方受条件限制采纳了一些“变通”方式，如通过手工操作一软件模块来“定时”发送费用明细数据给CMIS，或住院病人出院后再将其全部费用明细数据发送给CMIS。这些“变通”方式实现的是“事后网上审核报销”，仅可作为过渡措施。 CMIS具有自动审核功能 软件

5、具有自动审核功能是第三个基本条件，“网上审核”不是审核员眼睛盯着屏幕去逐条查记录，而是由软件来完成审核。CMIS对费用明细数据进行审核的第一步是对药品等项目名称进行“匹配”审核。虽然我们要求各医院HIS的数据字典必需规范化、标准化，但仍难保证医院的数据能与标准字典肯定对应，特殊是有的药品会因剂型、规格、厂家的改变而导致“品名”的改变，但其内涵并没改变。可见“匹配审核”不是简洁的一一对应的过程，还包括按“一对多”、“多对一”等规则进行匹配，匹配审核是CMIS中须要仔细设计的一个重要功能。 CMIS的审核分为个体审核和群体审核，个体审核是对单个病人的费用明细数据进行审核。以药品为例，审核药品费在医

6、疗总费用中的比例是否合理、自费药品的比例是否合理、国产药品的比例是否合理、单价是否在最高限价之下，有的省市制定的农村合作医疗基本药品书目还与医院的级别（如限二级以上医院运用）、住院科室（如限肿瘤科运用）、医师资质（如限主治医师以上运用）、病人病种（如限急性重症胰腺炎运用）、病情阶段（如限一线用药无效后运用）等项目相关。群体审核主要是对比分析，同一病种不同医院的费用对比、同一级别医院间的费用对比、同一医院不同时期（上月、上年本月）的费用对比，以及次均费用对比、日均费用对比等等。有的县还要求对医院进行评分排序。须要计算机软件能供应较为敏捷的排序、过滤、汇总、检索等功能及组合功能。 报销是依据审核的结果按某一规则计算应付给农夫的补偿款，有的规则很简洁，就是可补偿费用乘以一个百分比; 而有的规则比较困难，关联到起付线（个人自付部分）、封顶线（补偿的限额）、医院的等级、本年内就医住院的次数、本次病种、年内已补偿的款额等，有的还关联了是否为贫困户、病人连续参与合作医疗的年数（如连续参与合作医疗5年、每增加1年补偿比例增加1%）等项目。而全部这些审核与报销的条件和规则还常常要修改补充，实现这些功能特别须要软件设计者的才智与才能。 （本文作者董有方系湖南省卫生厅信息中心总工程师，湖南省新型农村合作医疗专家指导组成员。）