2023年制度上墙.docx

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1、2023年制度上墙 院总值班制度 (一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。 (二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。 (三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。 (四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。 (五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 (六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 (七)每天交班前，清扫值班室内卫生认

2、真做好室内物品交接。 消毒隔离制度 (一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。 (二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。 (三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。 (四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。 (五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。 (

3、六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。 (七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。 (八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。 查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 (一)临床科室 1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间

4、、用法。观察病情变化和处置后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。 6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。 (二)手术室 l、接

5、病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。 (三)药房 1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 (四)血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名

6、、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 (五)检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、检验项目。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 (六)放射科 1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。 (七)理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、

7、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。 4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 (八)供应室 l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波) 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 2 3、发报告时查对科别、病房。 医务科工作制度 (一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计

8、划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。 (二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。 (三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。 (四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。 (五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、

9、重大手术的审批和院内外会诊工作。 (六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。 (七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。 三、医疗质量管理制度 (一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 (二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。 (三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。 (四)加强全面质量管理，

10、定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 (五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 (六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。 四、医疗经费管理 (一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。 (二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。 (三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。 五、院领导深入科室制度 (一)院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运

11、营中存在的问题，指导全面工作。 (二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。 3 (三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。 (四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。 (五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。 医院传染源管理制度 (一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。 (二)严格执行消毒常规，传染病人出院

12、、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。 (三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。 (四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。 (五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。 医疗场所，环境卫生管理制度 (一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。 (二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。 (三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。 (四)各种医疗器

13、械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。 (五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。 (六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。 挂号室工作制度 (一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。 (二)挂号室应分科挂号，已有门

14、诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。 (二)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。 (四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。 (五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。 (六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。 病历书写制度 4 (一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。 (二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 (三)门诊病历书写要求 1、要简明扼要。病

15、员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。 4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转

16、诊病历摘要。 (四)住院病历的书写要求 1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。 2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。 3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。 4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理

17、要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。 6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。 7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

18、9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 查房制度 5 (一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。 (二)科主任或主任医师查

19、房：一般每周1-2次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。 (三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。 (四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，

20、待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。 (五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。 (六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。 麻醉工作

21、制度 (一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。 (二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 (三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。 (四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 (五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新

22、开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。 (六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 (七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排人员昼夜值班。 手术室工作制度 (一)各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。 6 (二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，

23、并认真查对。 (三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。 (四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。 (五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。 (六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，必要时暂停手术，彻底消毒。 (七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无

24、菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。 (八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。 （九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。 (十)各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期

25、清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。 护理部工作制度 (一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。 (二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。 (三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院科学技术委员会。 (四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水

26、平。 (五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。 (六)定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。 四、护理文件书写制度 (一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。 (二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。 (三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。 (四)病房交班报

27、告本，须保存一年以上以备查阅。 病房管理制度 (二)定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。 (三)保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。 (四)病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。 (五)保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 (六)医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。 (七)病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。 (八)护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员

28、调动时，要办好交接手续。 (九)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 (十)病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 病人住院守则 (一)住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。 (二)住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。 (三)住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。 (四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。 (五)住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻

29、阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。 (六)住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，须经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。 (七)住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。 (八)住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。 (九)住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。 (十)住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。 (十一)病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。 探视陪伴制度 (一)探视病人应严格遵守探

30、视时间。每次探视不得超过两人。 (二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危通知单。 (三)陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。 (四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。 8 (五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。 (六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱

31、窜其它病房。 治疗室工作制度 (一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。 (二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。 (三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。 (四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊) 及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75的浓度。 (五)室内保持

32、整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。 换药室工作制度 (一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。 (二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。 (三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。 (四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。 (五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒

33、灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。 (六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。 一、药剂科工作 (一)调剂室工作制度 1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。 2、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。 3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 9 4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药， 调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。 5、含有毒药、限

34、剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 6、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。 7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。 8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 9、发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。 10、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。 1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人

35、员非公不得进入调剂室。 麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度 (一)麻醉药品的品种，系指中华人民共和国麻醉药品管理条例所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。 (二)麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。 (三)药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。 (四)药剂科和各医疗科(室)，均

36、必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。 (五)药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清查。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。 (六)处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。 (七)大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。 (八)麻醉药品、医疗性毒性药

37、品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字；超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。 (九)医师所书写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。 (十)医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，须凭医院医师诊断书，经医务科审查批准，办理麻醉药品应用卡。 (十一)哮喘、神经官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性

38、毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。 (十二)调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应 10 严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。 (十二)对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。 (十四)药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。 (十五)药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理

39、使用，杜绝流弊。 (十六)麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。 供应室工作制度 (一)及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。 (二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。 (三)供应手续： 1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。 2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还

40、。 3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。 4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。 5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。 6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。 (四)对准备器材，敷料的要求： l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。 2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。 4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 6、橡皮用品应保存

41、于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。 7、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、编号，以便检查。 8、敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 (五)消毒灭菌工作 1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以

42、免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。 3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。 11 4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。 5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。 6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。 院办公室工作制度 (一)安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促、检查执行情况

43、，及时向院长汇报，协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。 (二)做好来访、参观人员的接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 (二)做好行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，根据文件内容，提出贯彻意见。 (四)做好全院文书档案的收集、整理、立卷、存档工作，执行保密制度。 (五)及时处理信访工作，做到有登记、有结果、不积压、不拖延、重大问题及时向领导报告。 (六)加强对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理及各类人员的考勤，适时安排医院的总值班工作。 (七)完成院领导交办的临时性工作，并随时汇报。 职工考勤管理制度 (一)职工必须遵守劳动纪律、严格执行请消假制度，未经批准，不得

44、擅离工作岗位。 (二)各科或部门指定专人负责考勤工作，并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人事部。 (三)职工请假二天以内者，由科室负责人批准。三天以内者，由人事部批准，超过三天者由主管院长批准，科主任、护士长请假，须经主管院长批准。 (四)对无故迟到，早退人员要批评教育，并按规定扣发工薪或绩效工资。对旷工者视情节予以严肃处理直至除名。 多功能厅管理制度 (一)多功能厅是医院会议、学术活动、文艺活动的重要场所，使用时必须经过院领导批准，并提前一天通知院办公室，以便做好准备。 (二)严禁转录或播放不健康的录音磁带或影像资料。 (三)未经许可，外人不得进入机房，不得擅自动用仪器设备。设备需要外借时必须经过医院领导批准。 12 (四)必须指定专人负责，严格执行三定二严制度，即定人使用、定人保管、定期维护保养，严格操作规程、严格交接手续。保证设备随时处于良好工作状态。 (五)工作室内严禁吸烟，保持整齐、清洁。 (六)离开工作室时要认真检查，并切断电源，确保机房的安全。 传达门卫制度 (一)传达室工作人员必须坚守工作岗位、遵守纪律、遵守安全保卫制度、态度和蔼、文明礼貌。 (二)收接