2023年大病历.docx

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1、2023年大病历 主 诉：发病部位症状，不宜用诊断或检验结果代替持续时间加重时间。 现病史：起病具体时间和地点，起病缓急，起病前驱症状，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素，主要症状部位，主要症状性质，主要症状持续时间，主要症状程度，主要症状缓解或加剧因素，病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素，伴随症状出现的时间、特点及演变过程，诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。今为进一步治疗

2、来我院就诊，门诊以“门诊诊断或急诊诊断”收入院。自发病以来，病人精神状态，饮食情况，睡眠情况，体重明显增加，多长时间增加多少公斤，大小便情况：注意描述次数、性状、颜色对有鉴别诊断的阴性表现也应列出对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。 过去史：平素身体健康，否认急性传染病史，有无其他疾病有疾病按照时间先后，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，最近一次接种疫苗种类及接种日期。过敏史（如有临床表现详细描述）外伤史，手术史。输血史。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、

3、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史，女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。 消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等，有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛，有无咽炎、高血压、水肿

4、、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变，有无产后大出血。 神经精神系统：无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 肌肉骨骼系统

5、：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等，有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 月经史：初潮年龄分子行经天数/分目月经周期末次月经时间或绝经时间，月经量、性质，有无痛经。有无绝经后阴道流血。 婚姻史：几岁结婚，爱人身

6、体如何，家庭是否和睦。 生育史：足月产数早产数流产数存活数，子女身体情况。采取和措施避孕。 家族史：询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图。 体 格 检 查 体温：36.0，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。 一般情况：发育正常，营养良好，体型匀称型，神志清楚，

7、自动体位，面色红润，步态稳健，对答切题，体检合作。 皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度、弹性情况，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及，大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。 头部 头颅：大小、形状正常，有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布。 眼部：眉毛有无脱落，睫毛有无倒生，双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。眼球有无突出、凹陷，运动自如或受限，结膜有无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔大小不等，左直径mm，右直径mm，对

8、光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。 耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突有无压痛，听力粗侧是否正常。 鼻部：有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有无偏曲，嗅觉有无异常，副鼻窦区有无压痛。 口腔：口唇红润，有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈有无肿胀、出血及溢脓，舌质红，有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌有无震颤，口腔粘膜有无溃疡、充血，咽后壁有无淋巴滤泡增生，扁桃体有无肿大及脓性分泌物，软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中。 颈部：活动自如，有无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺有无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓：胸廓扁平胸，

9、弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头是否对称。乳房皮肤有无破溃，有无肿块、牙痛，乳头有无溢液。 肺脏 视诊：胸式、腹式呼吸呼吸频率：18次/分，呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第2、2、2肋间，肺下界移动度为2cm。 听诊：呼吸音清，两肺可闻及干、湿啰音，可闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧是否对称。 心脏 视诊：心前区有无异常搏动、隆起，心尖搏动位置、范围。 触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的

10、部位、时间和强度。 叩诊：心浊音界正常，大小如右表。 右侧（cm） 2.0 2.0 3.0 肋间 左侧 3.0 3.5 6.0 9.5 锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊：心率80次/分，心律齐，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第 三、四心音，有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。 血管 桡动脉：脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。 周围血管征：毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。 腹部 视诊：腹部平坦，两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、

11、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。 触诊：腹柔软，有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊肋下距离 cm，剑突下距离 cm，质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛，腹围（有腹水时） 0cm。 叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第0肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及。 肛门及外生殖器 有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血，尿道口有无溃疡、糜烂及分泌物。 脊柱及四肢 脊柱

12、生理弯曲，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨有无压痛，四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等，关节有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直，末梢动脉桡动脉、足背动脉搏动正常。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射纯在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig阴性。 辅 助 检 查 入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等。 小 结 姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业： 把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况。 最后诊断 ： 1、 2、 上级医师签名：XXX XXXX年XX月XX日 初步诊断： 1、 2、医师签名：XXX 大病历 大病历 腹股沟疝大病历 大病历书写标准 肾内科大病历书写 病历 大病医疗 大病医保 大病申请 大病救助