2023年住院病历书写.docx

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1、2023年住院病历书写 住院病历书写 一.住院病历书写 书写时间和审阅要求 新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。 对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。 入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。 转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审

2、阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。 住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。 凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。 病程记录书写要求 病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均

3、应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。 患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。 日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿

4、、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。 新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，

5、均应记录查房医师的职称。 上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。 医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。 患者住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。 危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级

6、医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。 11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后， 决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 专项记录书写要求 手术患者必须填写“手术同意书” 外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。 患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。 患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。 病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照四川省住院患者治疗效果评定标准或卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。 每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写医院感染个案登记表。 住院病历书写 住院病历书写 住院病历书写 住院病历书写格式 住院病历书写质量标准 住院病历书写规范缩印版 病历书写 病历书写 病历书写 病历书写