二级综合医院评审标准(医院行政管理).doc

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1、医院行政管理（312分）(一）科室设置与人员配备(23分）人事评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、 医院人员配备6分1、卫生技术人员占全院总人数80 2、护理人员:全院床位数0。6:1护理人员：病房床位数:0.4：1 查人事科在编职工名册(含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员）1、卫生技术人员占全院总人数80 ,每下降1个百分点扣0。5分2、护理人员与床位比每下降0。1扣1分2、 卫技人员学历结构4分1、有硕士学位以上人员1人(2分）；2、医生本科以上学历50%（1分）；3、医技人员大专以上学历30%（1分）；4、护理专业大专以上学历40(1分）。1、查人事部门档

2、案及学位复印资料2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案1、无硕士扣2分2、每下降1个百分点扣0.2分3、 职能科室设置4分1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门(可根据工作实际需要调整部门设置)2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理,效率高现场查看并查阅医院相关资料1、缺一个科室扣1分2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0。5分4、卫生系列专业技术职务评价5分1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理2、建立完善的聘任管理组织3、聘任条件制定符合任职资格规定4、建立规范化的专业技术职务聘任程序现场

3、查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案1、未建立聘任组织扣1分2、按照职务结构比例的规定,每超过1个百分点扣0.5分3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分4、不符合聘任条件,每发现1例扣1分 5、人员评价4分1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力 现场查看并查人事科相关资料1、无标准和程序扣2分2、未开展评价工作扣2分(二）行政管理(30分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、 依法执业10分医院严格执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗机构管理条例、护士管理办法等相关法律法规规章1、查阅医疗

4、机构执业许可证2、查阅执业医师的医师资格证书和医师执业证书,查阅执业护士的护士执业证书1、有超范围服务的项目扣5分2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分3、有出租、外包科室的扣5分4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分2、 计划管理4分1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目标明确,各级管理人员了解目标内容和实现方法2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料，抽查管理干部(2人）对规划和目标了解情况2、查年度工作总结,比较工作绩效与目标3、年度工作计划中有关质量安

5、全管理措施及落实1、中长期计划与年度计划不符扣1分,中层干部对自己目标不清楚扣0.5分2、没有总结和分析扣1分3、无强化质量安全管理的重点措施扣1.5分3、 医院内部组织管理2分医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会2、医疗质量管理委员会3、药事管理委员会4、病案管理委员会5、输血管理委员会6、设备与物资管理委员会7、医院感染管理委员会8、安全管理委员会9、行风建设领导小组 查组织建立及职责履行情况记录1、缺一个相应组织扣0.5分2、一个组织无活动记录扣0。5分3、缺四个以上不得分4、 工作制度8分1、医院议事制度健全,包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1）院长办公会或行

6、政办公会（2)院中层干部例会(3)职代会2、医院总值班制度3、院长行政查房制度(1）每月至少一次行政查房(2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等(每月查房内容可以选择)4、请示报告制度（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2)重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工）1、查会议制度和记录，会议决议落实情况2、查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力3、查行政查房记录及发现问题落实情况4、查请示报告制度及各类相关记录5、查医院各类工作人员岗位责任制文件及工作人员履行岗位职责情况1、缺医院会议制度扣0。5分

7、；缺职代会制度扣0.5分;会议制度不落实且无正当理由每项扣0。5分2、缺总值班制度扣0。5分,缺1次记录扣0。5分3、无院长查房制度扣2分，缺一次记录扣0。5分,发现问题无处理意见或处理意见不落实扣0.5分4、缺请示报告制度扣0。5分,院内请示制度不落实扣0.5分,重大事件不及时报告扣1分5、岗位责任制不健全扣0。5分5、 管理人员培训2分1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要，培训落实1、查阅卫生局相关处室培训记录2、查管理人员培训记录3、现场考核1、未接受培训扣1分,（未达标扣0。5分）2、无培训扣1分3、一位不

8、达标的扣0.5分6、 工作人员仪表2分仪表端正、服装整齐、挂牌服务参照关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知现场检查一人仪表不符合要求扣0。5分,不挂牌一人扣0.5分7、职工满意度2分职工对医院领导班子满意度80 随机问卷调查或参考上级党委考核意见每下降1个百分点扣0。5分(三）医疗安全管理（32分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分医疗事故从总分值中扣除（最高扣40分）医疗事故发生情况查医疗事故鉴定材料及赔偿记录1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣10分3、每发生一起三级完全或主要责任医疗事故扣5分4、每

9、发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2。5分5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分1、 医疗服务安全管理10分1、设院、科两级医疗服务质量监控组织,有健全的规章制度2、有医疗事故预防制度和处理预案3、定期召开医疗安全会议。医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2次,卫技人员听课率达905、医疗安全核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次1、查相关管理文件、功能、任务2、查文件资料3、查院、科两级会议记录4、查培训计划、内容及记录5、查职能科室检查记录1、无组织扣2分，有组织无制度扣1分2、无预案扣2分3、医院每季无会议记

10、录扣0.5分，无分析和整改措施扣0.5分;科室每月无会议记录扣0.5分，无分析和整改措施扣0。5分4、缺1次或缺记录扣0。5分,听课率不达标扣0.5分5、每季缺一次记录扣0。5分2、 医疗安全报告制度20分1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级卫生行政部门报告2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况,向相关科室反馈，并向院长作出分析报告3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷情况1、查医务科、护理部汇总登记及各科报告资料2、查医疗争议分析报告3、查分析报告、上报材料，查财务每年赔偿金额1、查到一起未及时向卫生行政主管部门报告扣5

11、分2、每季未汇总医疗争议向相关科室反馈,并向院长作出分析报告扣1分3、查有纠纷每季未及时上报分析情况扣0.5分3、 医疗争议登记制度2分有医院和科室的医疗争议登记制度随机抽查有关科室登记医院与科室登记不一致，不规范扣1分，出现争议无登记不得分(四）质量管理（25分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、 组织机构与制度建设7分1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确2、有医院质量管理与持续改进工作方案1、查院科两级质量管理组织机构、职责2、查院科两级质量工作制度及方案1、无组织扣2分；职责不清扣1分2、无工作方案扣4分2 、质量控制8分1、职能科室指导、检

12、查、考核、评价科室质量管理工作2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作3、落实院、科两级质量管理责任追究制度查相关记录1、每季度无检查、考评记录扣2分，有检查但未落实持续改进意见扣1分2、科室每月无记录扣2分，有记录但无持续改进意见扣1分3、每季无问题责任追究扣0。5分3、新技术准入10分1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、制度并落实2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实施3、有新技术档案1、查医疗技术准入控制程序、制度；卫生行政部门审批件2、现场考察与查阅相关资料3、查新技术登记和档案1、无控制程序或制度扣2分，有一项无准入扣1分2、无预案扣2分，有预案未实施扣1分3、无新

13、技术登记扣2分，无档案每项扣1分，有档案记录不全扣0。5分（五）信息管理 （15分）办公室评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、组织机构和制度建设5分1、医院信息系统符合医院信息系统功能规范的规定2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机使用管理制度3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、专职人员及工作制度，责任明确4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的制度与措施5、有网络安全措施和应急处理预案检查医院相关资料2、(1分）包括规划、网络和计算机使用制度3、(1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确4、（1分）包括制度与措施5、（2分)包括措施和应急预案

14、2、医院统计5分1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备等)2、 （统计报表真实、及时、完整、规范，定期有统计分析，并能及时反馈领导供决策支持3、有健全的原始记录、各类台帐查上年度统计报表、统计分析报告1、（2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等2、（2分）包括分析、提供领导决策3、(1分）包括原始记录、台帐3、图书馆(室）管理5分1、设立医学图书馆(室），馆藏图书、期刊基本满足医疗、教学、科研需要；国内期刊涵盖所有学科、重点学科有外文期刊2、有健全的各项规章制度3、提供电子阅览和检索服务1、2、项查相关规章制度，查藏书和期刊种类3、现场检查并征求职工意见1、（3分）包括图书馆涵盖

15、所有学科的国内期刊、重点学科的外文期刊2、（1分）规章制度3、（1分)包括电子阅览和检索（六）职业道德与优质服务 (29分）纪律检查组评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、教育内容与形式2分1、纠风工作领导体制健全，有专(兼）职的负责行风建设及宣传报道人员2、有医德医风教育计划，内容丰富，形式多样化3、集中教育覆盖面901、2项查资料登记及文字记载3项看教育内容汇总、登记、统计资料1、第1、2项无文字记载扣1分2、集中教育覆盖面每10扣1分2、便民服务措施6分1、有维护与尊重病人权益的服务规范（人格尊重权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参与选择权、投诉权）2、落实医务公开制度

16、，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。定期召开工休座谈会3、建立咨询、预约等便民门诊措施；门诊、病房设有适量公用电话4、路标与指示牌醒目、易懂、准确、规范；诊区安静、整洁；门诊有轮椅、残疾人通道等设施;对持老年证患者优先照顾服务5、提供饮水、健康教育材料1、现场听取病人群众反映，并查阅意见簿2、实地查看公示设施3、4、5项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合规范要求，医院便民设施是否齐全1、不维护与尊重患者权益的扣1分；2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣1分，最多扣2分.3、未建立咨询、预约等便民门诊措施及门诊、病房无公用电话扣1分；4、无路标或标识不醒目等便民设

17、施不齐全扣1分；5、无饮用水和健康教育资料扣1分；3、简化就医流程5分1、服务态度仪表等符合规范要求,就诊流程合理,无“三长一短”现象,挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间10分钟2、提供适宜候诊场所，有专人管理，诊区安静、整洁,候诊秩序井然3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏4、落实“五要五不得”1项现场查看有无三长一短现象，现场抽查等候时间2、3项实地查看就诊环境4项现场察看、询问病人1、服务态度不好，语言仪表不符合规范扣1分，服务窗口未开齐、排队等候时间超过10分钟扣1分2、诊区管理混乱扣1分3、无导诊台、无介绍栏或无导诊人员、导诊不主动扣1分4、未落实“五要五不得”扣2

18、分4、廉洁行医3分1、有廉洁行医的规定和制度（管理办法）2、有专门的部门负责督察与检查3、有明确的奖惩制度并能得到落实1、查规章制度文字资料2、查组织落实情况及活动记录3、查奖惩制度文字资料及相关登记1、无规章制度扣1分2、未设主管部门扣1分3、无奖惩制度扣1分5、信访接待与社会监督6分1、制定信访工作制度,建立责任制2、投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示.一般信访处理每起1周，特殊信访处理15天3、聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动4、针对存在问题提出整改意见1、查工作制度文字资料2、查信访登记及结案情况3、查监督员组织名单,和活动记录4、查相关登记1、无制

19、度和岗位责任制扣1分2、信访应结案未结案一起扣0。5分，无投诉箱、投诉电话扣1分3、未聘监督员扣1分,无评议活动扣0.5分4、存在问题无整改意见扣1分7、 执行医德考评制度2分1、有医德考评具体落实方案2、医德考评有记录、有奖惩1、查文字记录2、查登记未制定落实方案扣1分；未运用考评结果扣1分8、 精神文明建设2分1、创办院刊或院报2、各类主题教育活动和组织公益性活动(如支农、支边、义诊、无偿献血等）1、查相关资料2、查活动记录1、无院刊或院报扣1分2、未开展各类公益性活动扣1分9、 综合满意度3分患者对医院综合满意度90%对问卷调查及分析结果对住院患者随机抽查和问卷调查综合满意度每下降1个百

20、分点扣1分,最多扣3分(七）服务与任务(10分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、医疗服务5分1、住院病人医疗服务辐射能力：年出院患者中本辖区外出院病人数10%2、完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务3、制订突发公共卫生事件和灾害事故的院内应急救治预案及培训4、按照应急管理要求进行物资贮备1、查评审上一年度出院病人登记，计算医院收治外埠病人所占百分比2、查卫生行政部门证明3、查应急预案文字资料及培训记录4、查应急物资贮备情况1、每下降1个百分点扣0.5分2、有未完成任务的扣1分3、无预案扣2分，无培训扣1分4、无资源贮备扣1分，（物资贮备不能满足需

21、要扣0.5分)2、预防保健和健康教育3分1、健康教育：（1）有专门的预防保健管理组织，健康教育有专人负责（2）医院设固定的健康教育栏（窗）2、职工保健3、传染病和突发公卫事件报告制度1、查负责部门和人员，查教育资料底稿、现场查看2、查前一年全员健康档案3、查传染病和突发公共卫事件报告制度及专人负责情况、直报网络是否通畅，查有否被卫生行政部门通报批评1、无专门人员扣0.5分,无部门负责扣0.5分2、档案不全扣1分3、查传染病和突发公卫事件信息漏报扣1分,有通报批评扣2分3、业务指导与进修2分1、按要求范围指导下级医院医疗业务2、接受进修人员学习 1、查协议等记录2、查进修记录1、无指导下级医院开

22、展工作扣1分2、无进修记录扣1分（八)教育与教学 （25分）科教评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、继续医学教育（8分）1分1、制订并实施继续医学教育发展规划、年度工作计划1、查看部门档案文件和总结、计划1、三项中少一项扣0。5分,直至扣满1分2、管理机构健全+配置专职管理人员2、机构设置文件和部门档案咨询上级部门2、两项每少一项扣0.5分2分3、教育投入不少于总收入的0。5，工资的3%以上3、查看财务记录，抽查10人核对个人继续医学教育档案。3、少于标准不得分1分4、人员覆盖率达85以上4、根据登记册计算，并抽查4、70%以下扣1分，50%以下不得分1分5、二级学科覆盖

23、率85%以上5、根据登记册计算，并抽查5、70%以下扣1分,50%以下不得分2分6、继教合格率85%以上6、根据登记册计算，并抽查6、70%以下扣1分，50%以下不得分2、规范化培训（12分）10分1、如实派送人员培训并落实相关待遇查阅档案1、有人员遗漏不得分2分2、有医师规范化培训基地查阅相关文件，咨询上级主管部门2、无基地，不得分3、三基培训2分有三基培训计划安排，并按计划开展查档案记录随机抽查3个科室专业技术考核每年不少于一次,少一次扣0。5分合格率低于90%不得分4、教学任务与实施(3分）1分1、有教学组织、教学计划、教材、教学场地、考勤制度1、查看记录登记，材料、并访视学生1、每差2

24、项扣0。5分1分2、科室讲座、主要科室病例讨论、教学查房分别1次/周科室记录病例记录抽查5名学生的10份病历查看进修生登记表2、每差4次扣0。5分1分3、代教老师指导病例书写接受进修生3、低于80%不得分拒收进修生扣0.5分（九）科技 （20分）科教评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、计划与综合(5分）1分1、制定并实施科技发展规划、年度工作计划1、查看部门档案文件和总结、计划1、三项每少一项扣1分直至扣满1分2、科技管理机构健全+配置专职管理人员2、机构设置文件和部门档案咨询上级部门3、两项每少一项扣1分3分3、科技经费投入占医院总收入的0。5以上。并保证计划项目的足额

25、匹配3、查看财务记录,并于科技部门记录核对项项目记费本（表） 3、少于1不得分，无项目匹配不得分2、科技水平(7分） 5分1、二级甲等：局级科研项目1项； 二级乙等：区、县级科研项目1项1、查看立项计划书，咨询上级管理部门不达要求不得分2分2、新技术与创新3、每年诊治新技术突破1个新技术引进项目5项3、达到每项要求各得1分3、学术与交流（6分)3分1、专业技术人员年人均发表学术论文0。3篇以上，核心期刊以上10。1、看备案登记1、按比例得分3分2、参加国内、外学术会议2、查备案记录和会议资料2、没有不得分4、 学科建设与重点实验室5分设立（包括单位设立的）重点学科和重点实验室，并制定了重点投入

26、与扶持查阅政策性文件等设立与支持方面的档案、咨询上级管理部门研究与发展方向明确，有标志性的科研成果得2分无区、县级以上学科或实验室扣 1分学科发展未达到市内先进水平以上扣2分（十）临床医疗质量与工作效率指标 （15分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、 病床使用率3分床位使用率85查前一年年度统计报表按核定床位数计算100，每上升5个百分点扣1分85%,每下降5个百分点扣1分2、 平均住院日3分平均住院日10天查前一年年度统计报表每延长0.5天，扣0。5分3、入院病人三日确诊率2分三日确诊率90查年度统计报表，抽查内、外科各50份病历每下降1个百分点扣0

27、。5分4、入出院诊断符合率2分入出院诊断符合率95查年度统计报表，抽查内、外科各50份病历每下降1个百分点扣0。3分5、手术前后诊断符合率2分手术前后诊断符合率95%查年度统计报表，抽查手术科室50份病历每下降1个百分点扣0。2分6、临床与病理诊断符合率1分临床主要诊断、病理诊断符合率60查年度统计报表,抽查50份病历每下降1个百分点扣0.2分7、危重病人抢救成功率2分危重病人抢救成功率80%查年度统计报表每下降1个百分点扣0.5分(十一）财务管理（40分)财务物价、审计评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、 财务制度建设 4分严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部各项财

28、会管理制度,并严格执行:1、独立设立财务管理部门，机构建制与人员职称合理，分工明确2、建立岗位责任（职责)及岗位分工制度3、建立财务管理制度:（1)内部会计管理体系（2）会计人员岗位责任制度（3)帐务处理程序制度（4）内部牵制制度(5)稽核制度(6）原始记录管理制度（7)财产清查制度（8)财务收支审批制度（9）资金管理制度（10)财务会计分析制度听汇报、查看相关书面材料与实地考察相结合1、未建立各项制度扣3分（制度不完整缺一项扣0。5分；执行不严一项扣0。5分）2、岗位职责不请,分工不规范扣1分2、 财务会计核算3分加强财务会计核算：1、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，建

29、立账簿，设置会计科目,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算2、建立严密的原始凭证审核程序，明确原始记录填制人、审核人的责任3、建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续,进行会计核算4、各类凭证内容完整，手续齐备,登记会计账簿符合要求，会计报表报送及时，做到账证、账账、账实、账表相符随机抽查帐本、凭证、报表及实物，并实地查看1、未建立帐册扣1分(会计科目运用错误每例扣0。5分）2、原始凭证审核制度执行情况不规范扣0。5分3、未建立帐务处理程序制度扣0.5分4、凭证内容不完整、不规范扣1分,会计帐簿不符合要求扣0。5分,账证、账账、账实、账表不符扣0。5分，（每发现1例扣分，可累

30、计）3、 预算管理工作3分 1、按零基预算编制方法，编制年度预算;如遇调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准2、正确执行预算，按季分析预算执行情况,符合率达90%以上（按金额）3、建立党委、院办公会对5万元以上经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度1、查预算及年度计划表，预算执行分析2、查预算详细清单及基建、设备可行性论证1、无预算扣1分2、符合率未达标扣0。5分3、无设备、修缮详细清单扣0。5分，无10万元以上经济活动可行性论证扣1分4、 财务报告制度3分1、定期进行财务分析(每季专题分析，每半年全面分析），必须具有相关指标的分析2、医院半年、年终财务报告，必须附有会计报表说明

31、、财务状况说明书和财务分析3、建立财务工作向职工代表大会报告制度查看三年相关书面材料与实地考察相结合1、未建立财务报告制度扣1分2、不按时扣1分3、财务报告不完整,少一项扣1分5、成本核算管理3分成立成本核算领导小组，建立成本核算制度,落实人员，开展成本核算工作1、成本核算必须配备专（兼)职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出要有规划、预算2、备有成本核算手册，明确成本对象、成本项目及费用归集、分摊方法、制定较合理的、对成本费用有控制、有考核、适合本单位特点的医疗成本核算规程。明确成本中心的职责3、进行成本效益分析查看相关书面材料与实地考察相结合1、没有计划、没有制度扣1

32、分2、没有专人负责扣1分3、未开展工作扣1分6、财务监督3分1、医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例2、政府采购及招投标制度执行情况3、保证国有资产的保值增值，对重大的投资项目有可行性报告和投资效益分析执行情况查制度、会议记录及相关数据1、资产增长、收入、效益个人消费资金增长，如个人消费资金增长，扣0.5分，2、未按采购制度执行，每项扣0.5分,3、无可行性报告和投资效益分析每项扣1分，可行性报告与实施情况不符扣1分7、审计制度3分1、建立内部审计制度2、设置专（兼）职审计员查制度及各种相关工作记录1、未建立内部审计制度扣1分、未设专职审计员扣1分2、有制度、有人员设置，但未开展工

33、作扣1分8、收入控制3分1、每门诊人均次费用较市局下达指标情况2、每住院人均次费用较市局下达指标情况3、药品收入占医药收入比例较市局下达指标情况查相关统计资料每项每增加1个百分点扣1分9、奖金核算3分实行医院奖金分配综合目标考核制度，奖金分配不得与个人收入直接挂钩，个人领签制度，科室不得留用奖金查阅奖金核算分配方案1、没有考核制度扣1分2、奖金分配与个人奖金直接挂钩扣1分3、没有个人领签制度扣0.5分 4、科室留用奖金扣0。5分10、领导重视、物价管理网络化2。5分1、领导应将物价管理工作纳入医院管理议事日程2、按照要求设立物价管理部门并设置专职物价员3、各科设置兼职物价员。 1、医院办公会纪

34、要，领导介绍物价整体管理情况2、查看医院聘任书3、科长汇报物价管理具体情况,并查看专兼职物价员名单1、院办公会没有物价工作记录扣1分2、没设专门物价管理部门扣0.5分3、没有专职，只设兼职物价员扣0.5分4、各科没有兼职物价员扣0。5分.11、制度建设2.5分1、建立岗位责任制，履行职责2、建立各项医疗物价管理制度（1)政策传达落实制度（2）奖惩制度(3)自我监督检查制度（4）信访制度1、对照职责检查落实情况2、自查百份病历制、处理纠正记录情况3、检查信访记录，处理满意程度4、工作流程记录1、物价人员对物价职责不清楚扣0。5分2、未进行自查自纠工作，没有百份病历的自查处理结果扣1分3、信访没记

35、录,退款率较高扣0.5分4、没有落实各项制度的工作流程记录扣0.5分12、价格公示制度2分全面落实明码标价，按照文件要求在明显位置、大屏幕显示，电脑查询费用清单,公布物价举报电话1、实地考察2、举报电话工作记录1、不方便、位置不明显、数量较少扣0。5分2、未设举报电话扣0.5分3、不能查询扣0.5分4、不提供明细清单扣0。5分13、违纪罚没1分2013年物价部门检查处罚情况1、2013年查后处理文件及处罚单2、新闻媒体曝光情况1、有处罚问题扣0.5分2、有曝光问题扣0.5分14、物价政策的落实4分2013年以来执行医疗价格政策实际情况1、抽查20份病历(内、外科各10份）1、三单不符扣1分2、

36、一次性材料复用、计费不准确扣1分3、理解政策有误，扩大收费范围扣1分4、自立项目收费扣1分（十二)后勤、环境管理（19分）后勤基建评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、物资管理2分1、定额管理、计划采购、储备及周转次数合理2、物资分类准确分类保管，发放回收符合规定,确保临床使用物资下收下送，满足需求3、分类物品二级医院年耗量10万元以上采用招标，政府资金全部招标采购或协议供货，招标的产品要有储备供货渠道4、所购产品生产厂家要有相应资质和有效期1、查计划2、查库房及下收下送登记3、检查招标资料4、检查厂家资质和有效期1、一项不合理扣0.5分2、一项不合理扣0.5分3、不招标扣

37、0.5分4、资质和有效期不合格的扣0.5分3、 后勤安全生产3分1、确保锅炉、中央空调系统运行安全，保证供暖、供气、制冷，配备专职水质化验员，水质处理合格2、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证用电安全，落实各项规章制度和岗位责任制，有供电意外预案1、查锅炉房及空调机房工作2、水质处理记录3、查变电室一个部门未做到扣1分3、医疗废弃物管理3分建立健全医疗废弃物管理制度，（收集、运送、储存、处理）储存设施、设备符合环保要求，特别是损伤性医疗废物要一律使用锐器盒；落实责任制查后勤医疗废弃物管理制度、责任人，现场查看无制度、无责任人扣1分;储存设施、设备不符合要求扣2分4、医疗废水及环境管理4分

38、1、设污水处理站，医院内污水、废水、雨水分流水质处理符合要求2、落实爱委会永靖县单位卫生标准3、消除烟尘，燥声治理，辐射防护符合环保及防疫部门规定现场查看1、污水处理不合要求扣2分，无分流扣1分2、不符合规定要求扣0.5分3、一处不符合要求扣0.5分5、绿化、院容整洁安静5分1、因地制宜做好院内绿化，总体布局协调与美观2、无乱搭乱建，乱堆放杂物3、车辆停放在指定区域4、院内各类服务性标识规范、醒目5、医疗区设安静标识，保持医疗区安静；6、医疗区应设禁烟标识，并有禁烟措施7、严格探视管理现场查看1、医院无绿化或布局欠合理扣1分2、杂物凌乱堆放发现一处扣0。5分3、车辆乱停放一处扣0。5分4、服务

39、性标识一处不明确扣1分5、无安静标识一处扣0。5分6、无禁烟标识和禁烟措施扣0.5分7、无探视制度或管理不严扣1分6、病人对后勤工作满意度2分1、食堂满意度902、保卫安全满意度903、保洁满意度904、棉织物品满意度90%问卷调查或工休座谈会每降低1个百分点扣0。5分（十三）建筑与安全管理 9分后勤基建、保卫评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、建筑设施3分1、建筑规划符合要求2、建筑布局符合医疗服务需求3、易滑区域有防滑提示性标志4、主要场所有为行动不便者设置的设施5、危险区应有警示标志和防护措施实地查看1、无规划扣1分2、布局不合理扣1分3、无提示性标志和相应措施扣0

40、。5分4、无警示标志和防护措施扣0。5分2、消防管理3分1、消防设施齐全、有效，标志醒目2、正确使用消防器材3、建筑符合消防安全要求，通道畅通无阻，出口标志明显4、无重大火灾隐患，一般火灾隐患能及时发现并整改1、现场查看2、抽查2名相关科室人员1、设施不全扣0。5分，无效扣0.5分，标志不醒目扣0.5分2、使用方法不正确每人扣1分3、通道不符合要求扣0.5分4、存在重大火灾隐患扣1分，一般火灾隐患存在一件扣0.5分4、 重点部门安全管理3分1、财务、药库、药房设立防盗报警系统2、病案室、档案室防盗设施健全3、危险品仓库及放射性物质存放装置管理规范4、定期安检1、2、3项现场查看4、查安检记录1

41、、2、3项缺1处扣1分4、无安检记录扣1分（十四）设备管理（10分）药械评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、配置管理2分1、购置大型设备时（包含甲类、乙类），必须按规定的审批程序审批后购置2、购置大型设备（10万元以上）必须经院办公会集体讨论决定,按照采购程序购置；购置大型设备（甲类、乙类）须报全国大型设备应用技术评审委员会天津分会评审专家进行论证。1、检查大型设备配置批文,有无大型医用设备配置许可证。2、抽查两台10万元以上设备有无院办公会讨论决定1、无设备配置批文扣1.5分2、未经院办公会讨论决定扣0。5分2、采购管理2分1、成立仪器设备管理委员会，负责医疗设备计划论证，贵重仪器购置要进行计划论证2、制定设备材料采购制度及计划，并经院领导批准3、购置设备、器材、耗材、一次性医疗用品必须验证产品注册、生产许可证及经营许可证,并有登记4、建立采购控制程序，按规定进行政府采购或招标采购5、对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须向商检机构报验;对列入实施进口商品安全质量许可证制度目录内的医疗器械，必须取得安全质量许可证1、查文件，并抽查评审期内购置的医疗设备档案2、查看资料3、检查评审期内的医疗设备年度采购计划4、抽查当年购置的医疗设备档案和库存的三类一次性用品或耗材两件,查验是否具备“三证”5、抽查二台需政府采购或招标采购的医疗器械,当年三类医疗耗材、一