乙类传染病流行病学个案调查表.doc

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1、传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名：1。2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1。4年龄（岁)： 1.5职业:1。5.1医院工作人员:医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1。5。2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1。6.1联系电话1。7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区)乡（街道）村1。9发病时间：年月日 1.10发病地点:省市县（区)1。11初诊时间：年月日

2、1。12初诊单位：1.13初次诊断:疑似非典确诊非典其它1.14入院时间：年月日 1。15所住医院名称:1.16住院号： 1。17入院诊断：疑似非典确诊非典其它2。临床表现：2.1发热 有 无 2。1。1体温（入院时）2。2咳嗽 有 无 2。3上呼吸道卡他症状 有 无 2。4胸闷 有 无 2.5呼吸困难 有 无 2.6腹泻 有 无 3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1。1淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查(最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是 否3.3血清学检测结果：3.3。1第一份血清 阴性 阳性 3。3.2第二份血清 阴性 阳性 3。3。3第三份血清

3、阴性 阳性 3。4病原学检测结果：阴性 阳性 4。流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：有 无 如果有,请填写下表，（如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 是 否 4.2。1是否到过农贸市场 是 否4.2。2是否到过超市或商场 是 否4。2.3有无外地人到家中 是 否4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是 否若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1。与患者关系： 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病

4、区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3。接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4。4发病后至住院前密切接触者：4.4。1家庭、亲友主要联系人员:姓名年龄住址电话号码4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.5发病后有无外出旅行史：有 无 地点时间交通工具班(车）次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: 痊愈 死亡若病例死亡，则填写5。1。15.1.1病例死亡时间年月日 5。2出院诊断: 疑似非典确诊非典其它

5、调查单位： 调查时间： 年月日 调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1。 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、.3. 请将所选择答案的序号写在题后的“内。4. 使用6位国标码，如吉林省为2201005. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日,则在相应的栏目中填写20030405。6 第1。12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第4。1及4。5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第1。13、1。17、4。3及5。2项的“非典”是“传染

6、性非典型肺炎的简称.传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码 病例姓名: 病例编码病例身份证号码： 病例所住医院： 住院号:接触者序号 1。一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码： 1。3性别： 男 女 1.4年龄（岁）: 1。5职业：1。5.1医院工作人员:医 生 护 士 护 工 检 验 行政管理人员 其他1。5。2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔（船）民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填）：省市县(区）乡（街道)村1.6。1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填）：省市县（

7、区）乡（街道）村1。9管理方式：家中隔离观察 医疗机构隔离观察 留验站等地点隔离观察无隔离观察 1。9。1开始隔离或医学观察的时间 /1。10转归： 解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例脱离隔离 失 访 其它1.10。1若解除隔离，则解除时间： /1。10。2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是否（若否,跳转至2)1.10。3如是，则治疗医院名称1。10。4开始隔离治疗时间 /2.可能的接触地点：2。1家是否2。2工作单位是否2。3学校是否2.4集体宿舍是否2.5医院是否2。5.1若是，则医院名称2。6室内公共场所是否2.7飞机、火车或轮船是否2.7.1若是,则具体班次3。医务人员与非典病人

8、接触方式调查：3.1诊查病人是否3。2护理病人是否3。3检验标本是否3。4辅助检查是否3.5接触病人分泌物、排泄物等是否3.6气管插管是否3.7病房及过道打扫是否3.8探视病人是否3。9去其它医院是否3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查：4.1与病人同进餐是否4。2与病人同处一室是否4。3与病人同一病区是否4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等是否4。5接触病人分泌物、排泄物等是否4.6探视病人是否4。7其他方式5.最后接触时间:/调查单位: 调查时间： 年月日 /调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1。 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整.2。 凡是数

9、字,都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3。 请将所选择答案的序号写在题后的“内。4。 使用6位国标码，如吉林省为2201005。 所有涉及日期的填写到日，如1。10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”.7. 第1。7项中，若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称.8. 第1.10。3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10。

10、 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称.人禽流感病例个案调查表病例类型：（1）确诊 (2）临床诊断 （3)疑似国标码 病例编码1一般情况：1。1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:1.4性别:男 女1。5年龄（岁)： 1。6职业:幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民渔（船）民 干部职员 离退人员 家务待业 其他1。7工作单位：1.8现住址:省市县(区）乡（街道）村1.9户 籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等）有,病名:无 不详1.11流感疫苗接种史： 有

11、 无 不详 如有，最后一次接种日期：年月日2发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县（区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过)就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4入院日期：年月日2。5所住医院名称：2.6住院号: 2.7入院诊断:确诊 临床诊断 疑似 (4)2.8 报告日期：年月日3。临床表现:3.1 首发症状(描述）：3.2 发热： 有，体温(最高)无3。3 咳嗽： 有无 3.4 咳痰：有无3.5 鼻塞： 有无 3.6 流涕：有无 3.7 头痛: 有无 3。8 咽痛：有无 3.9全身酸痛：有无 3。10乏力：有无3。11胸闷： 有无 3.12气促：有无3.

12、13呼吸困难：有无 3。14腹泻：有无4临床及实验室检查：4。1 血常规：年月日 WBC: 109/L；N%;L4.2胸部线检查：年月日 结果：4。3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结 果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5。1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：是否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注:* 接触方式： 共同进餐 同处一室 同一病区 共用食具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触 接触频率指发病前一周情况,分为每天、数次（写明日期或日

13、期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是 (2）否5。2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区)乡（街道）村5。2.3当地有无禽流感疫情:（1）有 （2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 （4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3。3开窗通风：(1）经常 (2)偶而 （3)不开5.3.4如使用空调,小时/天5.3。5住宅附近农贸市场:(1）有 （2）无5。3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： （2）无 5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：（1）自来水 (2）深井水 （3)浅井水 （4）河塘水

14、（5）其他5。4.3用水类型：（1）自来水 (2）深井水 (3）浅井水 (4）河塘水 (5）其他5。5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况: 有无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等； 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次(写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系接触方式*住址(或工作单位）电话号码是否发病注：* 接触方式: 共同进餐 同处一室 同一病区 共用食具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理

15、 探视病人 其他接触6. 转归与最终诊断情况：6。1最后诊断：确诊 临床诊断 排除（其它疾病名）6。2转归： 痊愈 死亡 (3）转院 （4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6。2.2若死亡，死亡日期年月日 死亡原因6。2。3若转院，转院日期年月日 转往医院7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等)：炭疸流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口地区(市）县（区）乡（农场、镇、街道）1。一般情况1。1病人姓名1。2性别（1）男(2）女口1.3年龄（岁)口口1.4民族 （1)汉(2）少数民族口1.5职业（1)农民(2)民工(3）渔

16、民（4）工人(5）学生(6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业(9）不详口1.6详细地址县（市、区）镇(乡)村（街道）号1。7发病日期年月日1.8发病地点1.9住院日期年月日1.10住院单位1。11报告单位1。12报告日期年月日1。13死亡日期年月日2.主要症状体征2.1一般症状 （1)发热（2）头痛（3)全身不适（4）两项以上口2.2炭疽痈(1）有（个数)（2）天口2。3炭疽痈部位（1)手指(2）手背(3）上肢（4）下肢（5)足背(6)面部(7）其他口2.4炭疽痈属于（1）水疱期（2)结痂期口2。5恶性水肿（1）有（部位)（2）无口2。6胃肠道症状（1）腹痛、腹泻 (2）呕吐 （3）血水

17、样便（4)急腹症口2。7呼吸道症状（1)咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml 口口2.8呼吸困难(1）有（2）无口2。9皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2。10最高体温() 口口口2。11感染性休克（1）有(2）无口2。12临床类型（1)皮肤型（2）肠型（3）肺型（4）其他口2.13转归(1）痊愈（2）死亡口3。消毒和处理情况(1）随时消毒（2）终末消毒口4.死尸处理（1)消毒（2)焚烧(3）深埋（4)两项以上口5.在本疫点病例发病时间顺序笫例6。可能感染来源（1）与病畜接触和/或剥食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上口7。可能感染方式（1）接触（2

18、)食人（3)吸入(4）其他口8.既往炭疸病史（1）有(年月)（2）无口9。小结调查者单位 调查者审查者 调查时间年月日HIVAIDS个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况:1。1个案编号 口口口口1。2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号:） 1。3姓名：(若同时有几个名宇,均填上）1。4性别:(1）男(2)女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县(市、区）乡（镇）行政村自然村户1。7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族(3）其他（请注明）： 口1。9职业(1）农民（2)工人（3）个体商(4

19、）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员 (6）无业（7）干部（8）其他(请注明）:（9)不详 口1。10文化程度 （1)文盲（2）小学 （3）初中(4)高中或中专（5)大专或大学及以上 （6)不详口1.11受教育年限：年口口1。12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口2。供血史2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“(2）无”者，跳至3。1 口2.2献血类型 (1)全血（2）血浆（3）全血血浆口2.3首次献血(浆）时间：年月2.4首次献血(浆）地点（1）本县（2)本市（3)本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2。6最近一次献血(浆）地点 （1）

20、本县(2）本市(3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3。1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2)无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间:年月3。3首次受血地点：3.4最近一次受血时间:年月3。5最近一次受血地点3。6有无使用过血液制品(1)有 （2）无 口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史 (1）有 （2）无 口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有 （2)无 口4.3除配偶外，有无其他性伴 （1)有 （2)无 选“(2）无者，跳至5.1 口4。4性伴为 （1)同性(2）异性（3）双性（同性和异性)口4.5性伴数(除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地 （1

21、）本省（2）外省（3）不详 口4.7是否使用避孕套 （1）从不用(2)偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答 口5.吸毒行为5。1是否吸过毒 (1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2)无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式 （1)口吸（2)静脉注射（3）口吸和静脉注射 口5.4开始静脉注射吸毒时间:年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口6.就医及其他行为6。1有无手术史 （1）有 (2)无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月6。3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3)市级（4）省级口6。4是否拔过或修补过牙齿

22、 （1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6。5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6。6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3)县级或以上医院口6.7有无文身 （1）有 (2）无 口6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口6.9其他(注明):7.临床症状7。1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7。2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降10 (1）有（2）无 口7。2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有（2）无 口7。2。3发烧（间歇或持续)至少一个月（1)有(2）无 口7.2。4口腔炎症或溃疡 (1）有（2)无 口7。2。5持续性全身淋巴结肿大

23、 （1）有（2)无口7。2。6持续咳嗽一个月以上 （1)有（2）无 口7。2。7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有(2）无口7。2。8全身瘙痒性皮疹(1)有（2）无口7。2.9妇女浸润性宫颈癌 (1）有（2）无 口7。2。10反应迟钝或痴呆 （1）有(2）无 口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有(2）无口7。2.12反复感染 （1）有（2）无 口7. 2。13儿童生长发育迟缓 （1）有（2)无 口7。2.14结核 （1）有(2）无口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8。3体重指数（1）消瘦（2)正常（3）超重（4）肥胖 口体重指数

24、体重(kg）/身高(m）2（评价：20消瘦；2023.9正常；24-27.9超重；28肥胖）8。4一般状况(1）较好（2)中等（3)较差 口8. 5皮疹 （1）斑疹（2)丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他：(6)无口8.6皮肤紫癜 (1）有(2）无 口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断 （1）HIV感染(2）ARC（艾滋病相关综合征）（3)AIDS 口8。9是否死亡（1）是（2）否 口8.10死亡日期：年月8.11直接死因：9。配偶或性伴基本情况9。1配偶或性伴姓名：9。2配偶或性伴性别 （1)男（2）女口9。3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月)9。4配偶或性伴民族 （1）汉族

25、(2)回族（3）其他：口9。5配偶或性伴职业(1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详 口9。6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9。6。1口吸药瘾 (1）是（2）否 口9.6.2静脉药瘾 （1）是（2)否 口9。6。3卖淫或嫖娼 （1)是（2)否口9。6.4多性伴 （1)是（2)否 口9.6。5性病病人 (1)是（2）否口9.6。6是否有供血(浆)史 （1）是(2）否 口9。6.7是否受血或输注血液制品(1）是（2)否口9.6.8其他：9。6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否选“（2）否”者跳至10.1 口9。6。10性

26、伴或配偶检测结果 （1）阴性（2）阳性（3）可疑(4）不详 口9.6。11配偶或性伴检测时间:年月9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：10。子女情况10 1有无子女 （1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9 口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月)10。3最小子女性别（1）男（2）女口10。4子女有无进行HIV抗体检测(1）有（2)无选“（2）无者，跳至10。9 口10.5子女检测结果(1）阴性（2）阳性（3)可疑口10。6子女检测时间：年月10。7子女HIV抗体阳性报告编号:10。8个案表报告日期：年月10。9若送检者为儿童(15岁),母亲有无HlV或AIDS （1

27、）有（2）无 口10。10母亲检测时间：年月10。11母亲HIV抗体阳性报告编号：10。12个案表报告日期：年月调查者单位：调查者:审核者：调查时间:年月日经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。 一般情况1.1患者姓名1。2家长姓名1.3性别(1）男(2）女 口1。4年龄（岁）1。 5患者职业 （1）干部(2）工人（3)农民（4）学生（5)教师（6）个体户(7）医护(8）献血员(9）其他口1。 6单位：1。7集体居住地址：1.8家庭住址:1。 9联系电话：1.10联系人：2。 发病倩况2。1发病日期：口口口口口口口口2。2就诊日期: 口口口口口口口口2。

28、3住院日期： 口口口口口口口口2。4就诊单位:2.5临床表现2.5。1纳差 （1）有 （2)无 口2.5。2厌油 （1）有(2)无 口2。5.3恶心 (1）有（2）无 口2.5.4呕吐 （1)有（2）无 口2。5。5腹痛 （1)有（2）无 口2.5.6头痛 (1)有(2)无 口2。5。7巩膜黄染 （1）有(2）无 口2.5.8尿黄 （1）有（2）无 口2.5.9皮肤黄染 （1）有(2）无 口2.5.1口发热 （1)有（2）无 口2。5.11体温2。5。12其他症状 （1）有:（2)无 口2。6诊断依据2.6.1症状体征 (1）有(2）无 口2。6。2肝功能 （1)正常（2)异常（3）未做 口2

29、。7病毒感染标志 （1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAV IgM阳性 口2。8 甲肝疫苗注射史（1）有（2)无（3）不详 口2.8。1注射年月:（mmddyy）2.8.2注射单位：3. 流行病学调查（发病前1575天）3.1进食冷饮史3.1。1冷饮种类及品名：3。1.2进食频次数量:3。2零食嗜好3.2。1种类及品名:3.2。2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3。3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3。3。2集体就餐日期: 口口口口口口口口3.3。3集体就餐人数：口口口3。3.4发病人数：口口口3。3。5摊点地址或饭店名称：3。3.6就餐频次：3。3。7摊点进食品种：3。3。8使用

30、餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3。4.1瓜菜品名：3。4.2洗涤方式 （1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他 口3。4.3消毒 (1)有 （2）无 口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5。2消毒 (1）有 (2）无 口3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口3。5.4频次：3.5.5每次饮量:3。6外出史3.6。1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3。7.2接触日期（起止）：3.7。3接触程度：3.7。4接触方式 （1）饮食(2）同住（3）同玩（4）护理(5）其他方式口4。 小结调查者单位： 调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤(黏膜

31、）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1。4患者性别 (1）男 （2）女 口1。5患者年龄（岁)：口口1。6与户主关系 （1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6)母女（7)兄弟姐妹（8）其他 口1.7患者职业 （1）干部(2）工人（3）农民(4）学生（5）教师(6)个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1。8患者文化程度 (1）文盲(2)小学（3）中学或中专（4）大专(5）大学及以上 口1。9婚姻状况 （1）己婚（2）未婚（3）丧偶 口结婚时间年月1。10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 (3） 不清楚 口1。11乙肝疫苗接种时间 第一针年月 第二针年月 第三针年月1。12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位 （1）省级(2）地（市)级（3）县(区）级(4）乡(镇）级（5）村级 口1.15诊断依据1。15。1症状体征 （1）有 （2）无