电生理监测在临床中的应用.ppt

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1、电生理监测在临床中的应用北京市神经外科研究所北京市神经外科研究所电生理室电生理室脑电图诱发电位肌电图脑电监测在癫痫临床中的应用脑电监测在癫痫临床中的应用 种种 类类n视频脑电监测系统视频脑电监测系统n动态脑电监测装置动态脑电监测装置视频脑电监测系统视频脑电监测系统由两部分组成由两部分组成:脑电记录和显示部分脑电记录和显示部分电视摄像部分电视摄像部分,它采取分离屏幕技术它采取分离屏幕技术,可用可用一广角镜头监测全身一广角镜头监测全身,另一特写镜头监测头另一特写镜头监测头面部面部,两者在一个荧光屏上同时显示两者在一个荧光屏上同时显示脑电记录部分和摄像两部分同步综合在一起脑电记录部分和摄像两部分同步

2、综合在一起,显示在一个荧光屏上显示在一个荧光屏上 动态脑电监测装置动态脑电监测装置病人携带的一种微型记录装置病人携带的一种微型记录装置,它可它可将将8-328-32导的长时间脑电信号储存记录导的长时间脑电信号储存记录在磁盘上在磁盘上脑电监测在临床中的应用脑电监测在临床中的应用n 用于癫痫的诊断和鉴别用于癫痫的诊断和鉴别nEpEp是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的神经元的过度放电过度放电所致的所致的突发性突发性、短暂性短暂性及及反复发生的脑功能障碍为特征的反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病慢性疾病特征：癫痫样放电（棘波、尖波、棘慢复合波）特征：癫痫

3、样放电（棘波、尖波、棘慢复合波）不同时间各种脑电图检查比较不同时间各种脑电图检查比较():):EEG AEEG(24小时小时)AEEG(24小时小时)或或V-EEG 阳性率阳性率 50 70 75-90 棘波检出率棘波检出率 30 81 91-98 临床发作率临床发作率 10 20 40脑电监测在临床中的应用脑电监测在临床中的应用 鉴别诊断方面鉴别诊断方面,临床上有一些同样为发作性临床上有一些同样为发作性病症如晕厥、病症如晕厥、短暂性一过性脑供血不全短暂性一过性脑供血不全(TIA)(TIA)等等,它们在发作时所表现出来的临床它们在发作时所表现出来的临床症状与癫痫极为相似症状与癫痫极为相似,而这

4、些疾病用脑电监而这些疾病用脑电监测的方法就很容易加以鉴别测的方法就很容易加以鉴别脑电监测在临床中的应用脑电监测在临床中的应用n 用于监测癫痫发作的类型用于监测癫痫发作的类型通过视频脑电监测，可同时观察到病人发作时通过视频脑电监测，可同时观察到病人发作时的全身和局部的临床表现以及脑电图变化的全身和局部的临床表现以及脑电图变化,可可根据癫痫的不同类型特点进行正确的分类根据癫痫的不同类型特点进行正确的分类,从从而有助于治疗而有助于治疗脑电监测在临床中的应用脑电监测在临床中的应用n 用于确定癫痫在大脑中的起源部位用于确定癫痫在大脑中的起源部位通过脑电观察到的发作时表现通过脑电观察到的发作时表现,根据监

5、测中异根据监测中异常波首次出现的部位来确定，来确定病灶的部常波首次出现的部位来确定，来确定病灶的部位、位置及切除范围。这一点对于癫痫外科手位、位置及切除范围。这一点对于癫痫外科手术意义重大术意义重大确定癫痫在大脑中的起源部位确定癫痫在大脑中的起源部位起源部位的确定起源部位的确定癫痫发作前或发作时脑电图中最早出癫痫发作前或发作时脑电图中最早出 现棘波的位置现棘波的位置;癫痫发作时脑电图中棘波波幅最高的癫痫发作时脑电图中棘波波幅最高的 位置位置;确定癫痫在大脑中的起源部位确定癫痫在大脑中的起源部位起源部位的确定起源部位的确定癫痫发作后脑电图中棘波最后消失的位置癫痫发作后脑电图中棘波最后消失的位置;

6、若发作时脑电图为爆发性的全导棘波若发作时脑电图为爆发性的全导棘波,没有首没有首先在某个局部出现的局限性棘波先在某个局部出现的局限性棘波,应注意发应注意发作前阵发性高幅慢波的首发位置和最后消失的作前阵发性高幅慢波的首发位置和最后消失的位置位置;脑电监测确定脑电监测确定切除范围切除范围 原则是尽量在处理癫痫灶的基础上使脑组原则是尽量在处理癫痫灶的基础上使脑组织的损伤范围缩小到最低点织的损伤范围缩小到最低点,因此在观察因此在观察视频脑电图时应特别注意视频脑电图时应特别注意:对脑电图和临床发作相符合的癫痫病人对脑电图和临床发作相符合的癫痫病人,应准确判断棘波的位置应准确判断棘波的位置,将癫痫的起源范将

7、癫痫的起源范围尽量缩小围尽量缩小,以指导术者确定精确的切除以指导术者确定精确的切除范围范围;1.棘波范围较大的脑电图中棘波范围较大的脑电图中,应将棘波波幅应将棘波波幅最最 高处视为切除范围的中心点高处视为切除范围的中心点;2.2.脑电图呈全导棘波脑电图呈全导棘波,无论是双侧同步出无论是双侧同步出现的还是先从一点或一侧出现、继而全导出现的还是先从一点或一侧出现、继而全导出现的现的,应提醒术者扩大切除范围应提醒术者扩大切除范围,以进行选以进行选择性的胼胝体切开术择性的胼胝体切开术;脑电监测确定脑电监测确定切除范围切除范围 对颞叶有局限性低幅棘波或尖波的病人对颞叶有局限性低幅棘波或尖波的病人,应应考

8、虑有颞叶内侧面的病变考虑有颞叶内侧面的病变,应适当扩大切除范应适当扩大切除范围围,切除一侧的海马或杏仁核切除一侧的海马或杏仁核;脑电监测确定脑电监测确定切除范围切除范围 在只有脑电图中有棘波在只有脑电图中有棘波,而影像学上无明显而影像学上无明显改变的癫痫病人改变的癫痫病人,多数用热灼皮层的方式来治多数用热灼皮层的方式来治疗癫痫疗癫痫,此时开颅的范围应大此时开颅的范围应大,以满足皮层上以满足皮层上能放置比较多的监测电极能放置比较多的监测电极,指导术者准确地处指导术者准确地处理癫痫灶。理癫痫灶。脑电监测确定脑电监测确定切除范围切除范围脑电监测在临床中的应用脑电监测在临床中的应用 用于确定癫痫发作的

9、频率用于确定癫痫发作的频率 用于研究棘波发放和临床发作的关系用于研究棘波发放和临床发作的关系 用于调整药物的使用和剂量及观察疗效用于调整药物的使用和剂量及观察疗效 用于终止治疗用于终止治疗脑电监测在手术中的应用一一.脑电监测的范围脑电监测的范围:麻醉药物的监测麻醉药物的监测:脑电图是检查大脑皮层功能的一种方法脑电图是检查大脑皮层功能的一种方法,可可通过它来观察大脑皮层的状态。而麻醉的目通过它来观察大脑皮层的状态。而麻醉的目的正是通过药物的正是通过药物,使患者的大脑皮层受到不使患者的大脑皮层受到不同程度的抑制。因此同程度的抑制。因此,用脑电图监测大脑皮用脑电图监测大脑皮层在术中受麻醉药物抑制的情

10、况层在术中受麻醉药物抑制的情况,以指导手以指导手术顺利进行。术顺利进行。癫痫波的监测癫痫波的监测:颅部手术可将大脑皮层直接暴露出来颅部手术可将大脑皮层直接暴露出来,因此可将电极直接放置在大脑硬膜外或因此可将电极直接放置在大脑硬膜外或大脑皮层表面大脑皮层表面,而在这种情况下记录出而在这种情况下记录出的脑电图更接近病灶的脑电图更接近病灶,较头皮脑电图定较头皮脑电图定位更准确位更准确,有利于指导术者更好地切除有利于指导术者更好地切除病灶病灶,完成手术。完成手术。二.脑电监测的方法:头皮脑电监测头皮脑电监测:1.1.用于监测在不同种类麻醉药物或同种类用于监测在不同种类麻醉药物或同种类不同剂量麻醉药物下

11、的大脑皮层状况。不同剂量麻醉药物下的大脑皮层状况。2.2.在进行大脑半球切除时在进行大脑半球切除时,用于监测切除用于监测切除对侧对侧(健侧健侧)的大脑皮层情况。的大脑皮层情况。二.脑电监测的方法:硬膜外和皮层脑电图监测:主要用于监测癫痫波的部位和范围主要用于监测癫痫波的部位和范围:二.脑电监测的方法:深部电极脑电监测:主要用于监测脑内海马、杏仁核等深部位置的主要用于监测脑内海马、杏仁核等深部位置的脑电波形脑电波形,观察有无癫痫波来决定是否切除相观察有无癫痫波来决定是否切除相应的结构。应的结构。三、三、癫痫手术的脑电监测癫痫手术的脑电监测:除特殊情况外除特殊情况外,术前患者要停抗癫痫药物三术前患

12、者要停抗癫痫药物三天天,以保证术中棘波的出现率和准确率以保证术中棘波的出现率和准确率;手术当天术前不给鲁米那一类的镇静剂手术当天术前不给鲁米那一类的镇静剂,以以免抑制棘波发放免抑制棘波发放,影响术中癫痫灶的定位。影响术中癫痫灶的定位。不同手术方式的脑电图监测不同手术方式的脑电图监测 局部癫痫病灶切除术局部癫痫病灶切除术:此种手术是最常进行的一种方式此种手术是最常进行的一种方式,其效果也最其效果也最好。好。对暴露的皮层区做广泛的描记对暴露的皮层区做广泛的描记,将电极集中在棘波的部位将电极集中在棘波的部位,明明确癫痫灶切除的部位和范围。确癫痫灶切除的部位和范围。将病灶切除后再将电极放在切将病灶切除

13、后再将电极放在切除的创面或边缘的皮层上记录除的创面或边缘的皮层上记录皮层脑电图。皮层脑电图。若棘波消失若棘波消失,手术及监测可结手术及监测可结束束,若有些部位仍有棘波若有些部位仍有棘波,则则可再进行切除或热灼相应的皮可再进行切除或热灼相应的皮层层,对遗留在功能区的棘波不能完对遗留在功能区的棘波不能完全消失。有待手术后继续用药全消失。有待手术后继续用药物治疗。物治疗。大脑半球切除术大脑半球切除术:主要适用于小儿顽固性癫痫主要适用于小儿顽固性癫痫CTCT、MRIMRI：一侧大脑发育不良，脑室扩大，半：一侧大脑发育不良，脑室扩大，半球萎缩，一侧明显球萎缩，一侧明显。脑电图：一侧或两侧半球广泛性棘波、

14、棘慢波。脑电图：一侧或两侧半球广泛性棘波、棘慢波。但以一侧为主或一侧懒波（生理波减慢但以一侧为主或一侧懒波（生理波减慢波减波减弱弱 锤波波减弱。）锤波波减弱。）胼胝体切除术胼胝体切除术:此种手术方式的指征是此种手术方式的指征是:a.a.发作期间有一侧或继发双侧脑电图棘波发放发作期间有一侧或继发双侧脑电图棘波发放;b.b.有局限性脑结构损害有局限性脑结构损害,但不宜行病灶切除者但不宜行病灶切除者;c.c.智商正常智商正常;d.d.早期出现偏瘫或婴儿性偏瘫早期出现偏瘫或婴儿性偏瘫;e.e.伴有局部发作的全身性发作伴有局部发作的全身性发作,包括不能控制的包括不能控制的顽固性癫痫。顽固性癫痫。监测步骤

15、监测步骤:术前同上术前同上,随后将所有的头皮电极随后将所有的头皮电极摘掉摘掉,待术者将大脑皮层暴露后待术者将大脑皮层暴露后,将皮层电极将皮层电极放在准备切开的胼胝体两侧描记双侧对称部位放在准备切开的胼胝体两侧描记双侧对称部位的皮层脑电图的皮层脑电图,切开后再次描记。切开后再次描记。立体定向手术立体定向手术:通过不同入路立体定向损毁脑内不同结通过不同入路立体定向损毁脑内不同结构治疗各类疾病。一般常用的靶点有构治疗各类疾病。一般常用的靶点有:a.a.杏仁核损毁杏仁核损毁,适用于治疗颞叶癫痫适用于治疗颞叶癫痫,顽顽固性癫痫伴有行为障碍等疾病固性癫痫伴有行为障碍等疾病;b.b.丘脑核丘脑核(如底核、腹

16、后外侧核等如底核、腹后外侧核等)损毁损毁,适用于适用于治疗精神病、巴金森综合征等疾病。治疗精神病、巴金森综合征等疾病。监测步骤监测步骤:采用局部麻醉采用局部麻醉,在损毁前将深部在损毁前将深部电极插入靶点电极插入靶点,记录头皮脑电图和诱发脑电记录头皮脑电图和诱发脑电,同时用电刺激观察病人的反应同时用电刺激观察病人的反应,以进一步验证以进一步验证靶点是否准确靶点是否准确,对癫痫患者要找到棘波后再进对癫痫患者要找到棘波后再进行损毁。行损毁。神经外科术中诱发电位监测神经外科术中诱发电位监测lntraoperative Monitoring of Evoked lntraoperative Monito

17、ring of Evoked potential techniques potential techniques 概述（概述（General introductionGeneral introduction）诱发电位是诱发电位是神经系统对特异的外界刺激的神经系统对特异的外界刺激的反应反应术中监测术中监测(IntraoperativeIntraoperative monitoring,monitoring,IOM)IOM)主要应用感觉诱发电位的短潜伏期成主要应用感觉诱发电位的短潜伏期成分、运动诱发电位和神经动作电位。感觉分、运动诱发电位和神经动作电位。感觉诱发电位短潜伏期成分有：脑干听觉诱发诱发

18、电位短潜伏期成分有：脑干听觉诱发电位电位(BAEP)BAEP)和短潜伏期体感诱发电位和短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)SLSEP)IOM的优点的优点不影响手术操作不影响手术操作受麻醉影晌较小受麻醉影晌较小其神经发生源和传导路径相对明确，不受意识其神经发生源和传导路径相对明确，不受意识水平的影响，易于引出，重复性好水平的影响，易于引出，重复性好 连续监测手术过程连续监测手术过程,向手术医师提供有关神经损向手术医师提供有关神经损伤程度的信息，为手术医师及时调整手术节奏和伤程度的信息，为手术医师及时调整手术节奏和方法，权衡进一步手术的利与弊提供有价值的参方法，权衡进一步手术的利与弊提供有价值的参考

19、，从而使手术操作由经验解部阶段进入功能解考，从而使手术操作由经验解部阶段进入功能解剖阶段剖阶段诱发电位检测的术前和术后比较研究为评估手诱发电位检测的术前和术后比较研究为评估手术效果提供了一个准确而客观的指标术效果提供了一个准确而客观的指标体感诱发电位术中监测体感诱发电位术中监测(IntraoperativemonitoringofSEP)用于术中监测的体感诱发电位主要是其用于术中监测的体感诱发电位主要是其短潜伏期成分。上肢短潜伏期成分。上肢SLSEPSLSEP为为25ms25ms以内的以内的电位成分，下肢电位成分，下肢SLSEPSLSEP为为45ms45ms以内的电位以内的电位成分成分 SEP

20、SEP的解剖基础的解剖基础n大大脑脑皮皮层层S S1 1区区。n n后后脑脑（V VP PL L）n n内内侧侧丘丘索索n 薄薄束束核核和和楔楔束束核核 n n后后索索（薄薄束束和和楔楔束束）n n周周围围a a类类感感觉觉纤纤维维 SEP Influential VariablesHypothermia increases latency Anesthetics Muscle RelaxantsTemperatureOther factors麻醉剂对麻醉剂对SEP的影响的影响 吸入性麻醉剂，大多数可引起吸入性麻醉剂，大多数可引起SEPSEP衰减，以衰减，以卤化麻醉剂影响最大，如氟烷、异氟醚等

21、可卤化麻醉剂影响最大，如氟烷、异氟醚等可使皮层使皮层SEPSEP波幅降低，潜伏期延长。麻醉引波幅降低，潜伏期延长。麻醉引起的皮层起的皮层SEPSEP衰减在儿童和青少年尤为明显，衰减在儿童和青少年尤为明显，对下肢对下肢SEPSEP的影响较上肢的影响较上肢SEPSEP影响大，对皮层影响大，对皮层下下SEPSEP成分影响小成分影响小 SEP监测指标监测指标术中永久性丢失术中永久性丢失N20P25N20P25成分是神经功能损伤的成分是神经功能损伤的敏感指标。敏感指标。CCTCCT持续性延长或持续性延长或/和和ILDILD2ms 2ms 提示术提示术后至少出现短时间肢体瘫痪，特别是伴有波幅下后至少出现短

22、时间肢体瘫痪，特别是伴有波幅下降时降时 术中术中SEPSEP变化的报警标准：这是一个很难回答的问变化的报警标准：这是一个很难回答的问题，至今尚无统一的标准。综合多家研究中心的题，至今尚无统一的标准。综合多家研究中心的报告，以下几点提示患者体感传导通路功能有异报告，以下几点提示患者体感传导通路功能有异常变化：常变化：诱发电位的波幅下降诱发电位的波幅下降30305050，持续，持续1010分钟分钟 波潜伏期延长波潜伏期延长2.52.5msms 波潜伏期增加波潜伏期增加 5 510%10%上述任何两项合并出现上述任何两项合并出现SEP术中监测的应用术中监测的应用 脊脊髓髓、脑脑干干、幕幕上上不不同同

23、阶阶段段的的感感觉觉通通路路的的传传入入神神经经元元的的突突触触改改变变皆皆可可影影响响SEPSEP，导导致致潜潜伏伏期期延延长长、波波幅幅降降低低或或SEPSEP成成分分丢丢失失。SEPSEP不不仅仅可可以以监监测测特特殊殊的的感感觉通路，而且对远处的神经结构的改变也非常敏感。觉通路，而且对远处的神经结构的改变也非常敏感。如如幕幕上上中中央央沟沟附附近近和和纵纵裂裂入入路路手手术术；中中线线及及脑脑干干附附近近手手术术；血血管管畸畸形形和和动动脉脉瘤瘤手手术术；血血管管内内栓栓塞塞术术；脊髓手术、介入手术脊髓手术、介入手术SEP术中监测的应用术中监测的应用nSEPSEP术中监测的主要作用在于

24、：术中监测的主要作用在于：确确定定神神经经传传导导通通路路上上与与手手术术有有关关的的急急性性损损伤伤及及其部位其部位确确定定由由于于急急性性系系统统性性变变化化（如如低低血血压压或或低低血血氧氧症等）引起的神经功能障碍症等）引起的神经功能障碍确确定定肿肿瘤瘤周周围围或或肿肿瘤瘤内内的的神神经经组组织织，并并尽尽可可能能减少对正常神经组织的伤害减少对正常神经组织的伤害SEP在脑干及毗邻部位手术中的应用在脑干及毗邻部位手术中的应用 脑干病变损伤累及内侧丘系者均可表现出相脑干病变损伤累及内侧丘系者均可表现出相应的应的SEP改变，主要表现为改变，主要表现为N13N20峰间潜峰间潜伏期伏期(IPL)延

25、长和延长和N20缺失；反之，缺失；反之，N13-N20 IPL改善或改善或N20恢复也与临床病情好转相一致恢复也与临床病情好转相一致 天坛医院资料（60例）SEPSEP的的N N1313NN2020CCTCCT可以可靠地预测术后神经系可以可靠地预测术后神经系统情况统情况,如果进行性恢复，预后较好，反之，如果进行性恢复，预后较好，反之，则预后较差则预后较差术中术中N N2020持续缺失，考虑损伤较重，提示术后持续缺失，考虑损伤较重，提示术后偏瘫。术中偏瘫。术中N N2020 一过性消失考虑牵拉所致损伤，一过性消失考虑牵拉所致损伤，多可以恢复，并不影响肢体运动多可以恢复，并不影响肢体运动N N13

26、13NN2020CCTCCT及及N20PLN20PL与术后症状好坏具有正相与术后症状好坏具有正相关性关性 动脉瘤手术SEP监测作用 颈内动脉闭塞时，由于大脑半球和皮层下颈内动脉闭塞时，由于大脑半球和皮层下结构供血不足，皮层结构供血不足，皮层SEPSEP会明显衰减，会明显衰减，CCTCCT延长。在一定时间内解除颈内动脉闭塞，延长。在一定时间内解除颈内动脉闭塞，皮层皮层SEPSEP和和CCTCCT可以恢复正常，术后不会出可以恢复正常，术后不会出现肢体运动功能障碍现肢体运动功能障碍脊柱手术中SEP的应用 脊柱侧凸手术监护主要有两个目的：第一是防脊柱侧凸手术监护主要有两个目的：第一是防止手术过程中损伤

27、神经结构，第二是指导医生确止手术过程中损伤神经结构，第二是指导医生确定安全校正曲线的限度定安全校正曲线的限度 SEP SEP监测可以预测术后运动功能。如术前不能记监测可以预测术后运动功能。如术前不能记录到录到SEPSEP，则术中，则术中SEPSEP记录非常困难，因此这类病记录非常困难，因此这类病人不应选作术中监护。这些手术监护的难点在于人不应选作术中监护。这些手术监护的难点在于神经损伤可在短时间内发生，这时必须有良好的神经损伤可在短时间内发生，这时必须有良好的信噪比才能迅速获得理想的信噪比才能迅速获得理想的SEPSEP记录记录脊髓诱发电位术中监测Intraoperative monitorin

28、g of spinal SEP 脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类型，诱发电位可以连续不断地监测脊髓功型，诱发电位可以连续不断地监测脊髓功能，随时向手术医师提供有关脊髓损伤的能，随时向手术医师提供有关脊髓损伤的信息，在不可逆损伤出现之前帮助手术医信息，在不可逆损伤出现之前帮助手术医师纠正造成损伤的手术步骤师纠正造成损伤的手术步骤脊髓脊髓SEPSEP监测有几种不同的方法，刺激方式监测有几种不同的方法，刺激方式可以选择外周神经刺激抑或脊髓直接刺激，可以选择外周神经刺激抑或脊髓直接刺激，记录方式有头皮、皮肤和脊髓表面记录方式有头皮、皮肤和脊髓表面SEP Meth

29、odology Recording:peripheral nerve the spine cord cerebral cortexStimulation:Posterior Tibial NPopliteal fossa(PF)Lumber(LP),CPCz(P37/P40)PFLPP40StiCPSEP Methodology Recording:peripheral nerve the spine cord cerebral cortexStimulation:Median NErb(N9)CII(N13)C3/4(N20)N9N13N20StiSEP Warning Criteria A

30、mplitude Latency BaselinePotential Spinal Cord Injury50%10%SEP Applicationv First SEP spinal monitoring reported by:Tamaki et al (1984)Nash&Brown (1989)Neurologic deficits 50%Paraplegia¶paresis 60%v SRS Multicenter Study (Nuwer,1999)一例胸段脊髓一例胸段脊髓 AVM AVM切除术中诱发电位变化切除术中诱发电位变化SEP AdvantagesEasy mani

31、pulationNo interference with operationContinuous monitoringSEP DisadvantagesVariable&small waveform(uV)Vulnerable to anesthetics Averaging needed/not real time Indirect motor function assessment运动诱发电位术中监测运动诱发电位术中监测 (Intraoperative monitoring of MEP)(Intraoperative monitoring of MEP)MEPMEP是是通通过过对对大大脑

32、脑运运动动皮皮层层的的刺刺激激，在在锥锥体体束束或或骨骨骼骼肌肌上上记记录录的的电电反反应应。MEPMEP直直接接反反映映锥锥体体束束的的功功能能状状况况，在在脑脑干干腹腹侧侧病病变变、斜斜坡坡病病变变和和颅颅底底血血管管瘤瘤以以及及脊脊髓髓手手术术中中监监测测运运动动功功能能，防防止止或或减减少少损损伤伤有有着着极极其其重重要的作用要的作用MEP刺激方法n直接皮层电刺激；直接皮层电刺激；n经颅电刺激；经颅电刺激；n经颅磁刺激经颅磁刺激:MEP MethodologyMuscle (myogenic MEP)Nerve trunk(neurogenic MEP)Spinal cord(epid

33、ural MEP)Motor cortex or Spinal cord Electrical or Magnetic stimulationepiduralmyogenicDigitimer Multipulse StimulatorModel D185-Mk.IITAC3 Cz C4美国Scoliosis 学会统计nScoliosisResearchSociety回顾了33,000个病例，对有术中损伤的病人：28%的病例SSEP未发现问题nTC-MEP可减少假阴性MEP AdvantagesRobust waveform(mV)No Averaging needed/real time D

34、irect motor function assessment MEP Disadvantages Technical problems Effects of anesthesEffects of muscle relaxantsInterference with operationnSex:FemalenAge:12Years3MonthsnDiagnosis:AdolescentScoliosisnProcedurenThoracoscopicFusionandInstrumentationnNo preoperative neurological deficitPre-operation

35、 Post-operationT6T12Preincision PTN-SSEP 0.8%IsofluraneLt:39.7ms,3.1uv;Rt:40.0ms,1.7uv Preincision MEPOnly Rt APB-MEP with C3-C4-62-530V 0.5%Iso,30ml/h Propofol,2ml/h Atracurium,TOF 2 During Spine ExposureBilateral TA/APB-MEP with C3-C4-62-530V0.2%Iso,25ml/h Propofol,1ml/h Atracurium,TOF 4 During Sp

36、ine Exposure25ml/h Propofol,0.2%Isoflurane Lt:39.0ms,2.5uv;Rt:39.6ms,1.1uv During Discectomy Bilateral TA/APB-MEP with C3-C4-62-530V0.2%Iso,25ml/h Propofol.1ml/h Atracurium,TOF 4 During DiscectomyBilateral low limb SSEP disappeared During DiscectomyBilateral TA-MEP disappeared Bilateral APB-MEP rema

37、ined Measures TakennCheck and exclude perisurgical factorsnTechnique/anesthetic/physiological n Wakeup testnParalysis of both low limbsnNormal upper limb movementn Surgeons interventional responsesnQuick closurenProtective agents for spinal cordnEmergent MRI on spinal cordnNo significant abnormal fi

38、ndingnInstrumentation done the following dayFollow-UpnMotor/Sensation RecoverynRt lower limb motor 4 days laternUrine/Bowel Function Recoveryn1 week laternBilateral LL Power 1.5 months laternGrade 3-4/5n Discharged 2.5 months latern Grade 4+/5,walk and climb脑干听觉诱发电位术中监测脑干听觉诱发电位术中监测（Intraoperative mo

39、nitoring of BAEPBAEPBAEP常用来快速地检测听觉和脑干功能。常用来快速地检测听觉和脑干功能。BAEPBAEP之所以能够理想地应用于术中监测，之所以能够理想地应用于术中监测，是因为麻醉和病人意识水平对其影响不大是因为麻醉和病人意识水平对其影响不大 BAEP技术参数术中监测所用的刺激和记录参数与实验室所用基本相同，术中监测所用的刺激和记录参数与实验室所用基本相同，不同的是不同的是:刺激耳机改用耳道插入式耳机和刺激声速率加快。耳道刺激耳机改用耳道插入式耳机和刺激声速率加快。耳道插人式耳机可避免侵犯手术野，使耳机稳定地固定于耳插人式耳机可避免侵犯手术野，使耳机稳定地固定于耳道内，插

40、入式耳机的橡胶导管可以延迟声波的传导，因道内，插入式耳机的橡胶导管可以延迟声波的传导，因此，用插入式耳机诱发的此，用插入式耳机诱发的BAEPBAEP诸波潜伏期约比普通耳机诸波潜伏期约比普通耳机（TDH-39TDH-39）所诱发所诱发BAEPBAEP延迟延迟1 1 msms术中监测所用的声刺激强度比实验室要快，这符合在尽术中监测所用的声刺激强度比实验室要快，这符合在尽可能短的时间内诱发出可识波的要求。声刺激速度的范可能短的时间内诱发出可识波的要求。声刺激速度的范围可为围可为11.111.151.151.1HzHz 麻醉剂和体温对麻醉剂和体温对BAEPBAEP的影响的影响 BAEPBAEP对麻醉剂

41、和镇静剂的作用保持相对对麻醉剂和镇静剂的作用保持相对稳定，常规剂量不会引起明显改变。体稳定，常规剂量不会引起明显改变。体温降低可引起温降低可引起BAEPBAEP波潜伏期和波间期的波潜伏期和波间期的明显变化，并呈线形相关明显变化，并呈线形相关 BAEP的术中应用的术中应用BAEPBAEP适宜监测的手术有：听神经瘤、微血管减适宜监测的手术有：听神经瘤、微血管减压术、迷路后前庭神经切断术、颅底和脑干手压术、迷路后前庭神经切断术、颅底和脑干手术、后颈凹的血管手术等，手术操作、麻醉水术、后颈凹的血管手术等，手术操作、麻醉水平波动和监测技术因素都会引起平波动和监测技术因素都会引起BAEPBAEP变化，应变

42、化，应及时检查，并与手术医师和麻醉师保持密切的及时检查，并与手术医师和麻醉师保持密切的联系，以便及时中止造成联系，以便及时中止造成BAEPBAEP改变的原因改变的原因 术中引起BAEP变化的可能原因切断听神经切断听神经压迫内听动脉压迫内听动脉牵拉听神经牵拉听神经解剖、分离听神经解剖、分离听神经脑干受压、移位和缺血脑干受压、移位和缺血吸人性麻醉药浓度过高吸人性麻醉药浓度过高术中引起BAEP变化的可能原因血压下降、缺氧血压下降、缺氧技术性因素技术性因素 a.a.声刺激器移位或失录声刺激器移位或失录 b.b.外耳道阻塞（血或脑脊液）外耳道阻塞（血或脑脊液）c.c.噪声干扰（电钻）噪声干扰（电钻）d.

43、d.电干扰（高频电凝）电干扰（高频电凝）脑干病变BAEP的改变桥桥脑脑延延髓髓病病变变：仅仅见见波波正正常常，其其后后各各波波波波形改变，潜伏期延长，形改变，潜伏期延长，IPLIPL延长延长桥桥脑脑中中、下下段段的的病病变变：、波波异异常常，IPLIPL延长延长桥桥脑脑中中脑脑病病变变：、波波异异常常，-IPLIPL延长延长一一侧侧或或双双侧侧和和 IPLIPL均均延延长长，提提示示脑干内多阶段病变。脑干内多阶段病变。当当脑脑干干受受压压而而移移位位时时，可可引引起起对对侧侧 IPLIPL延长延长天坛医院资料（60例）V V波、波、IIIVIIIV、VV潜伏期变化最为显著潜伏期变化最为显著单纯

44、的潜伏期和峰间潜伏期延长，经过对脑干采用单纯的潜伏期和峰间潜伏期延长，经过对脑干采用保护性措施，如有恢复的趋向，提示脑干功能的保护性措施，如有恢复的趋向，提示脑干功能的改变可能因手术操作引起的刺激性病变，预后多改变可能因手术操作引起的刺激性病变，预后多为良好为良好BAEPBAEP波波峰峰的的消消失失一一般般为为重重度度牵牵拉拉所所致致，神神经经系系统统常常有有一一定定的的损损伤伤，即即使使是是手手术术结结束束时时波波形形恢恢复复，但但神神经经系系统统的的损损伤伤常常常常是是不不可可逆逆的的。IIIIII波波、V V波波波波形消失常常伴有术后神经系统损伤形消失常常伴有术后神经系统损伤手术操作与诱

45、发电位的关系牵拉、分离、电凝均可引起牵拉、分离、电凝均可引起BAEPBAEP的改变的改变 重度牵拉多引起不同程度的重度牵拉多引起不同程度的BAEPBAEP波峰的缺失如伴波峰的缺失如伴有对侧诱发电位的改变，说明脑干移位较重，同有对侧诱发电位的改变，说明脑干移位较重，同时伴有严重的破坏性病变。重度牵拉尤其持续一时伴有严重的破坏性病变。重度牵拉尤其持续一段时间，对脑干造成的损伤常是致命的段时间，对脑干造成的损伤常是致命的 电凝损毁对电凝损毁对BAEPBAEP的影响常有相对准确的定位。但的影响常有相对准确的定位。但损毁造成的波峰消失，几乎无一能恢复。提示这损毁造成的波峰消失，几乎无一能恢复。提示这种损

46、伤尽管是局部的，但常是不可逆的种损伤尽管是局部的，但常是不可逆的 n动态监测脑干手术操作对BAEP的影响,1-5牵拉中脑并逐渐加重,BAEP主要波峰潜伏期延长,直至波峰消失;6-9停止操作并用温盐水棉片贴敷30分钟,其波峰明显恢复n对脑桥面丘周围及其深方电凝破坏,随电凝时间的延长,BAEP异常越明显直至呈直线改变BAEP在听神经瘤手术中的应用 术中术中BAEPBAEP变化分成三个类型。变化分成三个类型。第一种表现为第一种表现为、峰潜伏期峰潜伏期(PL)(PL)延长，超过延长，超过1.0ms1.0ms。术后表现为脑干和听觉功能正常，或听力轻度下降。术后表现为脑干和听觉功能正常，或听力轻度下降。第

47、二种表现类型为手术侧第二种表现类型为手术侧波以后诸波突然消失。术波以后诸波突然消失。术后表现为该侧听力严重减退、甚至失聪。后表现为该侧听力严重减退、甚至失聪。第三种类型是手术对侧第三种类型是手术对侧波以后各波消失波以后各波消失(这是脑干这是脑干移位的征象移位的征象)。一例内听道听神经瘤切除术中BAEP的变化过程 n一例右侧巨大听神经瘤伴右耳失聪病人术中BAEP的变化BAEP在微血管减压术中的应用BAEPBAEP在微血管减压术中的在微血管减压术中的监测过程。牵开器放置后，监测过程。牵开器放置后，V V波潜伏期明显延长，在神波潜伏期明显延长，在神经和血管之间放置海绵时，经和血管之间放置海绵时，V

48、V波潜伏期进一步延长且波波潜伏期进一步延长且波幅下降。取出牵开器后，幅下降。取出牵开器后，V V波潜伏期有所恢复，关闭波潜伏期有所恢复，关闭伤口时，伤口时，V V波波幅明显恢复、波波幅明显恢复、增高，但潜伏期仍比术前增高，但潜伏期仍比术前延长延长 视觉诱发电位术中监测视觉诱发电位术中监测(Intraoperative monitoring of VEP)(Intraoperative monitoring of VEP)n视视觉觉诱诱发发电电位位是是感感觉觉诱诱发发电电位位中中最最难难判判读读的的一一种种类类型型。在在术术中中监监测测中中，闪闪光光刺刺激激代代替替模模式式翻翻转转刺刺激激，这这

49、就就使使VEPVEP的的判判读读更更加加困困难难。一一方方面面，因因为为闪闪光光刺刺激激的的强强度度不不稳稳定定；另另一一方方面面，在在麻麻醉醉状状态态下下病病人人的的瞳瞳孔孔大大小小和和眼眼球球注注视视方方向向不不容容易易控控制制，使视网膜不易获得稳定而均匀的成像刺激使视网膜不易获得稳定而均匀的成像刺激视觉诱发电位术中监测视觉诱发电位术中监测nVEPVEP中中P P100100成成份份属属长长潜潜伏伏期期电电位位，易易受受麻麻醉醉药药物物、麻麻醉醉水水平平、血血压压水水平平、低低温温和和缺缺氧氧等等因因素素的的影影响响。这这些些都都使使VEPVEP在在术术中中监测应用受到限制监测应用受到限制

50、VEP刺激和记录参数刺激和记录参数n刺激参数nGoggle眼镜眼镜n1.9Hz闪光刺激闪光刺激n闭眼、散瞳闭眼、散瞳n记录参数nOz-Cz(Oz-Cz(一导记录一导记录)n带通：带通：5Hz5Hz100Hz100Hzn陷波方式陷波方式:关闭关闭n分析时间：分析时间：500 ms500 msn平均次数：平均次数：200200次次视觉诱发电位术中监测视觉诱发电位术中监测术术中中VEPVEP监监测测可可以以帮帮助助手手术术医医师师辨辨认认卷卷入入肿肿瘤瘤的的视视神神经经，牵牵拉拉视视神神经经和和在在视视神神经经附近操作均会引起附近操作均会引起VEPVEP改变。改变。解解除除对对视视神神经经压压迫迫可