硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念-凌锋张鹏张鸿祺.ppt

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1、硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念-解决引流静脉解决引流静脉 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 凌锋凌锋 张鹏张鹏 张鸿祺张鸿祺硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的分型）的分型 根据瘘口发生的部位：根据瘘口发生的部位：根据瘘口发生的部位：根据瘘口发生的部位：海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区 根据引流静脉的方向：根据引

2、流静脉的方向：根据引流静脉的方向：根据引流静脉的方向：I I型：型：型：型：经眼静脉或静脉窦向颅外引流经眼静脉或静脉窦向颅外引流经眼静脉或静脉窦向颅外引流经眼静脉或静脉窦向颅外引流 II II型：型：型：型：经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉 III III型：直接引流入皮层或脊髓静脉型：直接引流入皮层或脊髓静脉型：直接引流入皮层或脊髓静脉型：直接引流入皮层或脊髓静脉从从1990年年2001年年 共诊治共诊治134例例 I型型 68例例 （69个部位）个部位）II型型 41例例 （42个部位）个部位）III型型 25

3、例例 （25个部位）个部位）134例例 （136个部位）个部位）治疗方法治疗方法 经动脉经动脉经动脉经动脉 经静脉经静脉经静脉经静脉 手术手术手术手术 未治未治未治未治 合计合计合计合计 I 56 8 2 2 68 I 56 8 2 2 68（50.7%50.7%）II 29 10 2 41 II 29 10 2 41（30.6%30.6%）III 18 7 25 III 18 7 25（18.7%18.7%）总计总计总计总计 103 18 11 2 134 103 18 11 2 134（100%100%）I型型DAVF的的治愈率治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞经动脉栓塞经动脉栓塞 56 56例

4、例例例 4 4例（例（例（例（7.1%7.1%）经静脉栓塞经静脉栓塞经静脉栓塞经静脉栓塞 8 8例例例例 6 6例（例（例（例（75%75%）手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 2 2例例例例 1 1例（例（例（例（50%50%）未治疗未治疗未治疗未治疗 2 2例例例例 1 1例压颈（例压颈（例压颈（例压颈（50%50%）68 68例例例例 12 12例（例（例（例（17.6%17.6%）II型型DAVF的的治愈率治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞经动脉栓塞经动脉栓塞 29 29例例例例 0 0 经静脉栓塞经静脉栓塞经静脉栓塞经静脉栓塞 10 10例例例例 6 6例（例（例（例（60%60%）手术治疗

5、手术治疗手术治疗手术治疗 2 2例例例例 0 0 41 41例例例例 6 6例例例例 （14.6%)14.6%)L-ECAR-ECAL-ICA R-ICA术后1年：L-ECAR-ECAR-ICAL-ICA治疗前治疗后III型型DAVF的治愈率的治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞 18例例 2（11%）经静脉栓塞经静脉栓塞 0 手术治疗手术治疗 7 5（71.4%）257（28%）III型型手术手术:治疗后动物实验原理动物实验原理大部分DAVF患者伴有静脉窦或引流静脉狭窄或闭塞通过闭塞大鼠的上矢状窦和一侧横窦，而对侧则行颈外静脉和颈总动脉吻合，可造成大鼠的静脉窦高压动态观察硬脑膜的微循环，并检测不同时

6、期硬膜的VEGF变化根据形态学和免疫组化结果，分析DAVF的成因正常、异常墨汁染色正常、异常墨汁染色大鼠DAVF正常大鼠硬膜VEGF染色染色正常对照正常对照CD34-E40VEGF-E40 DAVF的发病机制的发病机制 局部硬膜静脉高压局部硬膜静脉高压 局部硬膜微循环紊乱局部硬膜微循环紊乱 硬膜缺血、缺氧硬膜缺血、缺氧 静脉、毛细血管内静脉、毛细血管内 VEGF等促血管等促血管 压力升高压力升高 生长因子增加生长因子增加 静脉、毛细血管扩张静脉、毛细血管扩张 血管增生、毛细血管改型血管增生、毛细血管改型 动静脉瘘形成动静脉瘘形成 处理引流静脉的理念处理引流静脉的理念 DAVF的瘘口发生在硬膜内

7、，闭塞引流静的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血自脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血自然消失然消失经动脉栓塞的弊端经动脉栓塞的弊端 供血动脉呈丛状，不可能一一到位供血动脉呈丛状，不可能一一到位 侧支循环丰富，再通率高侧支循环丰富，再通率高 动脉端有许多动脉端有许多“危险吻合危险吻合”颅内危险吻合：颅内危险吻合：经静脉栓塞的途径经静脉栓塞的途径经股静脉经股静脉 岩下窦或横窦、上矢状窦岩下窦或横窦、上矢状窦经股静脉经股静脉 面静脉面静脉 眼静脉眼静脉眼静脉直接穿刺或切开眼静脉直接穿刺或切开颅骨钻孔颅骨钻孔 上矢状窦穿刺上矢状窦穿刺 栓塞材料：栓塞材料：Coils+，NBCA

8、+，球囊，球囊+眼静脉穿刺：眼静脉穿刺：L-ICA L-IMAL-OCAR-ICA手术处理要点手术处理要点1.术前栓塞动脉端，减少出血术前栓塞动脉端，减少出血2.在引流静脉的近端夹闭烧灼在引流静脉的近端夹闭烧灼手术夹闭手术夹闭L-ECAL-VA栓塞栓塞+立体定向放射治疗立体定向放射治疗R-ECA栓塞后：R-ECAL-ECAL-VA 刀治疗两年后复查：刀治疗两年后复查：L-VAR-ECAR-ICA治疗方法不同的治愈率治疗方法不同的治愈率 栓塞途径栓塞途径 例数例数 治愈率治愈率 经动脉经动脉 103 6 经静脉经静脉 18 12 手术治疗手术治疗 11 6 132 20结结 论论DAVF处理的关键是引流静脉的近端处理的关键是引流静脉的近端可获得较高的治愈率（可获得较高的治愈率（54-66%）经动脉途径仅对少数病人有效，但可经动脉途径仅对少数病人有效，但可做重要的辅助治疗做重要的辅助治疗经动脉途径时要注意危险吻合经动脉途径时要注意危险吻合