真菌感染的诊断.ppt

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1、真菌感染的诊断真菌感染的诊断12/14/202212/14/20221 1大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧诊断侵袭性真菌感染的条件诊断侵袭性真菌感染的条件宿主宿主因素因素临床临床临床临床表现表现表现表现真菌学真菌学真菌学真菌学检查检查检查检查组织学组织学组织学组织学检查检查检查检查+Ascioglu et al.CID 2002;34:7-1412/14/202212/14/20222 2大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧分层诊断及标准分层诊断及标准 n n确诊病例确诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现具有感染的

2、临床表现或影像学表现(肺部肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的次要特征包括炎征的其他表现其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染真菌感染12/14/202212/14/20223 3大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧n临床诊断病例临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现表现12/14/202212/14/20224 4大医一院中心大医一院中心IC

3、U ICU 万献尧万献尧n拟诊病例拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现具有真菌感染的临床表现,持续发热持续发热经广谱抗菌药物治疗无效经广谱抗菌药物治疗无效12/14/202212/14/20225 5大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性真菌感染的主要临床表现侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现主要主要11慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎下呼吸道感

4、染下呼吸道感染光晕征光晕征新月型空气透亮征新月型空气透亮征鼻窦感染鼻窦感染放射学依据放射学依据中枢神经系统感染中枢神经系统感染放射学依据放射学依据12/14/202212/14/20226 6大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性真菌感染的次要临床表现侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现临床表现次要次要22中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脊液脑脊液 无病原体无病原体 无恶性细胞无恶性细胞 生化指标异常生化指标异常 细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶 癫痫发作癫痫发作 轻偏瘫轻偏瘫 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 精神变化精神变化 脑脊膜刺激脑脊膜刺激 下呼吸道感染下呼吸道感染

5、咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔硬腭黑色坏死性损伤或穿孔12/14/202212/14/20227 7大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧放射诊断放射诊断12/14/202212/14/20228 8大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）1

6、2/14/202212/14/20229 9大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧 肺部肺部CTCT表现的演变表现的演变图图图图1 1 1 1d d d d0 0 0 0图图图图 2 2 2 2d d d d3 3 3 3图图图图3 3 3 3d d d d10101010Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-912/14/202212/14/20221010大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧What is Halo Sign?What is

7、Halo Sign?n nCTCT表现表现表现表现 实性结节：直径实性结节：直径实性结节：直径实性结节：直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光光光光晕晕晕晕”n n病理特点病理特点病理特点病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血n n本质本质本质本质 曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局

8、部血管曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997;15:139J Clin Oncol 1997;15:13912/14/202212/14/20221111大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死12/14/202212/14/20221212大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现新月形气影（新月形气

9、影（air crescent signair crescent sign）12/14/202212/14/20221313大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧曲霉菌肺病曲霉菌肺病CTCT影像的动态演变影像的动态演变 d d0 0 d d3 3 d d7 7 d d1414HaloHalo 96%96%68%22%68%22%19%19%新月征新月征新月征新月征 0 0 8 8 28 28 63%63%曲霉菌病变曲霉菌病变曲霉菌病变曲霉菌病变 11 11 37 37 47 47 34 34(体积体积体积体积mmmm3 3)J Clin Oncol 2001;19:253J Cli

10、n Oncol 2001;19:25312/14/202212/14/20221414大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧实验室诊断实验室诊断n n血象血象血象血象:中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒 (化疗后病人例外化疗后病人例外化疗后病人例外化疗后病人例外)n n真菌培养真菌培养真菌培养真菌培养:标本标本标本标本:血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及BALFBALF、脑脊液、脑脊液、脑脊液、脑脊液、胸腹水胸腹水胸腹水胸腹水,活检组织易污染活检组织易污染活检组织易污染活

11、检组织易污染,需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性12/14/202212/14/20221515大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧活检组织活检组织n n除送培养外除送培养外除送培养外除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类:隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假

12、菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连n n活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择12/14/202212/14/20221616大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧血清学检测血清学检测 检查抗原抗体检查抗原抗体n n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附

13、试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验n n真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物:气气气气(液液液液)相色谱分析法相色谱分析法相色谱分析法相色谱分析法12/14/202212/14/20221717大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧n n血浆血浆血浆血浆(1-3)-(1-3)-D-D葡聚糖测定葡聚糖测定葡聚糖测定葡聚糖测定:是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的重要成分重要成分重要成分重要成分,

14、正常人血浆含量正常人血浆含量正常人血浆含量正常人血浆含量 4.0pg/ml,4.0pg/ml,真菌感真菌感真菌感真菌感染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化并与病情平行变化并与病情平行变化并与病情平行变化,2h2h之内可出结果之内可出结果之内可出结果之内可出结果n nPCRPCR法法法法:用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性DNADNA片断为引物进行片断为引物进行片断为引物进行片断为引物进行扩增扩增扩增扩增,该法特异性为该法特异性为该法特异性为该法特异性为100%,100%,敏感度高敏感度高敏感度高敏感度高,可扩增

15、可扩增可扩增可扩增出仅含出仅含出仅含出仅含1515个念珠菌的标本个念珠菌的标本个念珠菌的标本个念珠菌的标本,24h,24h得结果。得结果。得结果。得结果。目前目前目前目前除白色念球菌外除白色念球菌外除白色念球菌外除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针n nPFLP:PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法其他检测方法12/14/202212/14/20221818大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧国内资

16、料肺部真菌感染诊断标准国内资料肺部真菌感染诊断标准n n在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加征、白细胞增加征、白细胞增加征、白细胞增加n nXX线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影n n影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中病情恶化病情恶化病情

17、恶化病情恶化,用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释n n痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提支气管镜检查可提支气管镜检查可提支气管镜检查可提高可靠性高可靠性高可靠性高可靠性,多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌n n血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌12/14/202212/14/20221919大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺部真

18、菌感染临床诊断标准肺部真菌感染临床诊断标准n n存在真菌感染的危险因素存在真菌感染的危险因素n n发热、咳痰、肺部啰音发热、咳痰、肺部啰音n n鹅口疮鹅口疮n n肺部浸润影肺部浸润影n n抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效12/14/202212/14/20222020大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧拟诊真菌感染拟诊真菌感染具备下列其中一项者具备下列其中一项者n n血培养阳性血培养阳性 1次次n n锁穿管尖培养阳性锁穿管尖培养阳性 1次次n n同一部位的标本涂片菌丝阳性同一部位的标本涂片菌丝阳性 2次次n n同一部位标本真菌培养阳性同一部位标本真菌培养阳性 2次次n n同一部

19、位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性性 1次伴真菌培养阳性次伴真菌培养阳性 1次次n n 2个部位培养出同一真菌个部位培养出同一真菌12/14/202212/14/20222121大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺部真菌感染的治疗肺部真菌感染的治疗12/14/202212/14/20222222大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染

20、的危险因素分类及评估系统临床危险因素临床危险因素临床危险因素临床危险因素计分计分计分计分实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素计分计分计分计分广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（4d4d）5 5血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（48h48h）5 5胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术5 5血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌5 5中央导管中央导管中央导管中央导管5 5血培养血培养血培养血培养:4:4次中至少次中至少次中至少次中至少2 2次阳性次阳性次阳性次阳性5 5入住入住入住入住ICU ICU（4d4d）5

21、5血培养血培养血培养血培养:4:4次中次中次中次中1212次阳性次阳性次阳性次阳性3 3合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗4d4d后后后后T T38385 5WBCWBC101010109 93 3血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤5 5血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（2d2d ）3 3低血压低血压低血压低血压3 3尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3 3被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性1 1留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿3 3痰中发

22、现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植1 1机械通气（机械通气（机械通气（机械通气（2d2d）3 3TPNTPN3 3*5*5分危险性最大分危险性最大分危险性最大分危险性最大,1,1分危险性最小分危险性最小分危险性最小分危险性最小中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（1 110109 9）3 3多次入住多次入住多次入住多次入住ICUICU3 3实体瘤实体瘤实体瘤实体瘤3 3创伤创伤创伤创伤3 3周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管1 112/14/202212/14/20222323大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧干

23、预阈值干预阈值医疗行为医疗行为医疗行为医疗行为ICUICU非非非非ICUICU立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预40402525加强监测加强监测加强监测加强监测3039303915251525维持和监护维持和监护维持和监护维持和监护3030151512/14/202212/14/20222424大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧治疗分期 12/14/202212/14/20222525大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧高危但无明确证据及症状治疗的治疗的4个阶段个阶段-112/14/202212/14/20222626大医一院中心大医一院中心IC

24、U ICU 万献尧万献尧高危，有症状但没有诊断依据治疗的治疗的4个阶段个阶段-212/14/202212/14/20222727大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧高危并有一些证据治疗的治疗的4个阶段个阶段-312/14/202212/14/20222828大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧有确凿的真菌学证据治疗的治疗的4个阶段个阶段-412/14/202212/14/20222929大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧疗效判定标准疗效判定标准n n临床症状及体征明显减轻或消失临床症状及体征明显减轻或消失(包括包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物

25、体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)n n影像学异常减轻或消失影像学异常减轻或消失n n真菌检测阳性者转阴真菌检测阳性者转阴12/14/202212/14/20223030大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧当前当前IFIIFI的治疗面临全新挑战的治疗面临全新挑战n n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使使使使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化

26、，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加n n念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌(白念白念白念白念/非白念非白念非白念非白念)对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显降低降低降低降低n n曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高12/14/202212/14/20223131大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧真菌感染治疗失败的主要原因真菌感染治疗失败的主要原因n n诊断困难诊断困难(临床

27、表现复杂、诊断手临床表现复杂、诊断手段滞后段滞后)n n治疗延迟治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间药物有效控制需较长时间)n n有效药物的选择不当有效药物的选择不当12/14/202212/14/20223232大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧常见抗真菌药物的临床应用常见抗真菌药物的临床应用12/14/202212/14/20223333大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧12/14/202212/14/20223434大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧12/14/202212/14/20223535大

28、医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌菌烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FC

29、Z ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF12/14/202212/14/20223636大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑n n适应证适应证适应证适应证:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(主白念主白念主白念主白念););隐球菌病隐球菌病隐球菌病隐球菌病n n常见副作用常见副作用常见副作用常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常

30、、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常n n局限局限局限局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性n n推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于:预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗,明确白念感染明确白念感染明确白念感染明确白念感染(尤其颅尤其颅尤其颅尤其颅内感染内感染内感染内感染)时首选时首选时首选时首选12/14/202212/14/20223737大医一院中心大医一院中心ICU ICU

31、万献尧万献尧三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑n n适应证适应证适应证适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎包括脑膜炎包括脑膜炎包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病n n常见副作用常见副作用常见副作用常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰n n局限局限局限局限:对毛霉菌无效对毛霉菌无效对毛霉菌无效对毛霉菌无效

32、n n推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌是念珠菌和曲菌是念珠菌和曲菌是念珠菌和曲菌病早期治疗药病早期治疗药病早期治疗药病早期治疗药12/14/202212/14/20223838大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伏立康唑伏立康唑n n适应证适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染重侵袭性感染(克柔念珠菌克柔念珠菌)、足放线菌、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染属和镰刀菌属引起的严重感染n n常见副作用常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉皮

33、疹、转氨酶增高、视觉障碍障碍n n局限局限:毛霉菌无效毛霉菌无效n n推荐用于经验性治疗推荐用于经验性治疗12/14/202212/14/20223939大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧二性霉素二性霉素-B-B及其含脂复合制剂及其含脂复合制剂n n适应证适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等根霉菌、曲霉菌病等n n常见副作用常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等血液系统毒性、低钾血症等n n局限局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌

34、、毛霉葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差菌抗菌活性差n n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗推荐用于经验治疗及早期抢先治疗12/14/202212/14/20224040大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧棘球白素类棘球白素类卡泊芬净卡泊芬净n n适应证适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病袭性真菌病n n常见副作用常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异恶心呕吐、发热、转氨酶异常常n n局限局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效12/14/202212/14/20224141大医一院中心大医一院中心ICU ICU

35、万献尧万献尧手术治疗在真菌感染中的应用手术治疗在真菌感染中的应用n n确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药如果药物治疗无效物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗可考虑适当外科手术治疗n n周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上治疗的基础上,如果病灶依然存在如果病灶依然存在,则应则应在造血功能恢复后择期行外科手术在造血功能恢复后择期行外科手术,以以防后期免疫抑制时真菌被再度激活防后期免疫抑制时真菌被再度激活12/14/202212/14/20224242大医一院中心大医一院中心ICU IC

36、U 万献尧万献尧常见肺部真菌感染的治疗常见肺部真菌感染的治疗12/14/202212/14/20224343大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧ABPA的治疗的治疗n n强的松强的松0.5mg kgkg1 1 d d1 1,两周后改两周后改为为qod,疗程疗程23个月。维持血清总个月。维持血清总IgE降低降低35%以上以上n n吸入激素无效吸入激素无效n n抗真菌药物吸入可能有助于急性症抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退状消退12/14/202212/14/20224444大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧常见类型常见类型常见类型常见类型:APBA:APBA

37、、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型少见类型少见类型少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病菌病菌病菌病(CNPA)(CNPA)*CNPA:*CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是特别是特别是特别是 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑

38、制 与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差但预后较差但预后较差但预后较差 治疗治疗治疗治疗:1.:1.伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素BB、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型 2.2.曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球:手术手术手术手术肺曲霉菌病肺曲霉菌病12/14/202212/14/20224545大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧急性侵袭性

39、肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FCn n伊曲康唑伊曲康唑 600mg/d4d,后改为后改为200mg Bid12/14/202212/14/20224646大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺念珠菌病肺念珠菌病n n两性霉素两性霉素B+5-FCn n氟康唑有待积累经验氟康唑有待积累经验n n治疗基础疾病、消除诱因治疗基础疾病、消除诱因12/14/202212/14/20224747大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺毛霉菌病肺毛霉菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FC12/14/202212/14/20224848大医一院中心大医一

40、院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺新生隐球菌病肺新生隐球菌病n n氟康唑和两性霉素氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物是常用治疗药物12/14/202212/14/20224949大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧卡氏肺孢子菌病卡氏肺孢子菌病n nSMZ(75SMZ(75 g+TMP15g)g+TMP15g)kgkg1 1 d d1 1,ivgtt,ivgtt或或或或n nSMZ(100SMZ(100 g+TMP20g)g+TMP20g)kgkg1 1 d d1 1,分分分分4 4次次次次po;po;疗程疗程疗程疗程14d14dn nAIDSAIDS时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒4g 4g kgkg1 1 d d1 1 14d 14d12/14/202212/14/20225050大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧