血液透析管路的护理.ppt

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1、報告大綱動機及重要性實證護理五大步驟結果與討論心得與未來護理方向參考資料vStep 1:整理出一個可以整理出一個可以 回答的問題回答的問題v Step 2:尋找文獻證據尋找文獻證據vv Step 3:嚴格評讀文獻嚴格評讀文獻vStep 4:應用於病人身上應用於病人身上v Step 5:對過程進行稽核對過程進行稽核12/17/20222血液透析管路的護理動機及重要性小兒科病房住院病童以呼吸道疾病佔最多(50%)兒童呼吸道生理特徵呼吸道管徑窄小/自咳能力有限/無法配合治療呼吸道感染住院病童常規施以噴霧治療(80%)噴霧治療目的(AerosolTherapy)(劉、朱，2002)軟化分泌物,使呼吸道

2、內分泌物溶液排出,促進呼吸道的通暢引發咳嗽,獲取痰液標本經由呼吸道給藥12/17/20223血液透析管路的護理本院與其他標竿醫院比較核對醫囑,確定稀釋溶液,頻率及時間準備噴霧器及用物,測試噴霧功能O2 flow 6-8 l/min,確認霧氣產生核對及準備病人,評估呼吸音坐起45-90度,指導深而慢的呼吸,閉氣,再吐出噴霧吸入治療15分鐘噴霧量減少時,輕拍噴霧杯,使杯壁上的藥水掉落再噴出,以免影響劑量紀錄病童反應,評估呼吸音Inhalation流程流程與其他標竿醫院比較 Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesEvidence-Based Clini

3、cal Practice Guidelines針對Brochiolitis呼吸道的照護療法 可能有幫忙的可能有幫忙的餵食前給予噴霧治療(level D)suction(level D)做了也沒多大用處的做了也沒多大用處的CPT(level Ib/Level D)Cool mist therapy(level D)Saline aerosol therapy.(level Ib)本次EBN主要目的審視噴霧治療方式是否影響呼吸道感染病童之治療成效噴霧治療的溶液/藥物O2 flow大小flow太大,發出聲音造成病童害怕,哭鬧而影響治療噴霧治療的時間 因病童哭鬧,難以配合完整療程噴霧治療的溶液噴霧治療

4、的溶液/藥物藥物實施實證護理五大步驟Step 1:整理出一個可以回答的問題 Step 2:尋找文獻證據 Step 3:嚴格評讀文獻Step 4:應用於病人身上 Step 5:對過程進行稽核Step 1:臨床問題比較不同噴霧治療溶液對呼吸道感染病童治療成效之影響PatientOutcomeComparision Intervention名詞定義 1噴霧治療 (next)不同溶液蒸餾水 V.S 0.9%生理食鹽水呼吸道感染病童診斷為pneumonia,Bronchopneumonia(不論感染原)年齡於7歲以下之病童治療成效指痰液稀釋/排出(家屬主訴/護理人員觀察)呼吸音改善(醫師或護理人員聽診)

5、名詞定義 2氣霧式吸入器氣霧式吸入器(霧化器霧化器)(Jet Nebulizer)(Jet Nebulizer)原理(劉、朱，2002)依白努力定律(Bernoullispriniciple),利用氧氣或壓縮空氣經由一個細小管子的噴出口時,所產生的負壓,將置於霧化器內的藥水打成細小顆粒,約25 以供吸入霧器治療優缺點(顏,2001;UmaMaheswari,2001)缺點優點耗時,所需設備多昂貴,攜帶不便易污染嬰兒可使用不需吸入技巧可給高劑量名詞定義 3噴霧治療設備氧氣導管氧氣導管噴霧杯噴霧杯氧氣面罩氧氣面罩73300Nebulizer Bowl83360Jet Nebulizer Bowl9

6、3391T Piece103392Mouth Piece1134502Oxygen Tubing 2 Metre文獻查證(1)噴霧治療的理論基礎(黃、張，2002)使用最低的藥物劑量,達到組織的治療效果及最低的副作用藥物直接作用到標的器官能快速產生作用執行噴霧治療時需考慮以最適當的藥物劑量執行噴霧治療時需考慮以最適當的藥物劑量來達到最佳的治療效果來達到最佳的治療效果文獻查證(2)噴霧治療(AerosolTherapy)2適應症(劉、朱，2002)吸入過乾燥的氣體造成呼吸道濕氣不足因為吸入過乾燥的氣體造成鼻黏膜或肺黏膜的脫水,常見於手術後的病人因為使用人工氣道,造成氣體未經過鼻腔濕氣不足某些本身

7、痰液就很乾的病人,如:慢性支氣管炎文獻查證(3)噴霧治療(AerosolTherapy)3危險性(劉、朱，2002;Uma Maheswari,2001)原本乾黏的痰,因噴霧吸水膨脹,造成呼吸道阻塞(Aiwwayobstruction)因吸入微小的氣霧粒子造成支氣管痙攣(Bronchospasm)持續給予噴霧治療時造成呼吸道水分過多(Overhydration),尤其嬰兒感染(Infection)使用熱的噴霧治療不慎,導致燙傷(Thermalinjury)文獻查證(4)影響噴霧在肺內沉積的主要因素霧氣微粒大小及霧氣輸送進入的量最佳微粒分子為 2um藥物不可預期的流失年齡小，無法使用口含式吸入器

8、，需使用O2 mask，經鼻孔吸入之藥物易形成不穩定的微粒嬰幼兒呼吸道直徑較小，較小的口咽，會使傳送到下氣道的霧氣減少成人口咽可通過35%的劑量;小孩僅15%文獻查證(6)病童呼吸型態及疾病的基本變化嬰幼兒呼吸速率較快，藥物沉積在上呼吸道較多霧氣沉積在中心氣道，易造成感染、水腫、黏液多、支氣管痙攣、氣道變形 新生兒及幼兒吸入藥物後肺部之分布有許多限制，霧氣傳送的效力及穩定性嬰兒 兒童 成人病童本身對噴霧治療的的接受度、順從性任何年齡層的兒童，吸氣流速常有激烈改變，尤其是哭泣的嬰兒，因而減少霧氣到達肺部的量Step 2:尋找文獻證據 EBMEBMSEARCH SEARCH FRAMEWORKFR

9、AMEWORK搜尋實證文獻之架構搜尋實證文獻之架構Evidence-based Medicine ReviewNGCNGCPubMedPubMedSystematic Review(National Guide Clearinghouse)MEDLINEMEDLINE全文電子期刊全文電子期刊政府研究資料政府研究資料全國碩博士論文全國碩博士論文館際合作館際合作搜尋策略搜尋策略CochraneCochraneLibraryhttp:/EBM/尋找證據文獻之過程 1關鍵字：aerosoltherapy (1篇)相關資料 0 篇nebulizer(篇)相關資料 0 篇steaminhalation(6

10、篇)相關資料 0 篇尋找證據文獻之過程 2關鍵字：aerosoltherapy (40篇)相關資料 1 篇nebulizer(40篇)相關資料 1 篇steaminhalation(1篇)相關資料 1 篇尋找證據文獻之過程 3關鍵字：aerosoltherapy (18篇)相關資料 3 篇nebulizer(77篇)相關資料 2篇steaminhalation(1篇)相關資料 0 篇MEDLINE尋找證據文獻之過程 4關鍵字：aerosoltherapy (1268篇)限制2年(451篇)inhalation(6篇)相關資料 0 篇Step 3:嚴格評讀文獻The Evidence Pyram

11、id臨床研究證據等級臨床研究證據等級研究證據的價值取決於其品質及效度評讀文獻的黃金標準中,以雙盲隨機對照臨床試驗雙盲隨機對照臨床試驗雙盲隨機對照臨床試驗雙盲隨機對照臨床試驗得出的結果為最佳證據等級實證醫學之級別(美國健康照護政策及研究部)-USAgencyforHealthCarePolicyandResearchClassification(AHCPR,1992)實證實證級別級別描描 述述I a收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組(randomized controlled trials,RCT)對照所作之實證研究對照所作之實證研究(Mata-analys

12、is)I b至少由一組有良好之隨機化及控制組至少由一組有良好之隨機化及控制組(RCT)之實驗研究之實驗研究II a有控制組有控制組,但不屬於隨機化但不屬於隨機化II b至少有類似或接近完整之實驗方法至少有類似或接近完整之實驗方法(quasi-experimental study)之實之實證研究證研究III由描述性之實證研究由描述性之實證研究,如如:比較方法比較方法,相關問題之探討相關問題之探討,或個案報告或個案報告IV由專家會議所發表之報告或專家之意見由專家會議所發表之報告或專家之意見文獻推薦等級(Grades of Recommendation of Effectiveness)Develo

13、p by JBIGrade AEffectiveness established to a degree that merits applicationGrade BEffectiveness established to a degree that suggests applicationGrade CEffectiveness established to a degree that warrants consideration of applying the findingGrade DEffectiveness established to a limited degreeGrade

14、EEffectiveness not established文獻評讀摘要(1-1)文章主題氣喘孩童的吸入療法作者顏大欽出處臺兒醫誌(2001),42,50-5512/17/202226血液透析管路的護理文獻評讀摘要(1-2)內容摘要霧化器一般建議設定(顏大欽,2001)Gasflowrate:68l/minNebulizingvolume:45c.c.SlowanddeepbreathingpatternMouthbreathingbetterthannosebreathing文獻等級【IV】文獻評讀摘要(2-1)文章主題霧器治療(Aerosol Therapy)作者劉金蓉 朱家成出處呼吸治療

15、(2002),1(1),81-10112/17/202228血液透析管路的護理文獻評讀摘要(2-2)內容摘要高張溶液的刺激性較高,對於敏感氣道的病患,容易引發支氣管痙攣文獻等級【IV】12/17/202229血液透析管路的護理文獻評讀摘要(3-1)文章主題AEROSOLTHERAPY作者UmaMaheswari出處Pulmonary&CriticalCareBulletinVol.VII,No.3,July15,200112/17/202230血液透析管路的護理文獻評讀摘要(3-2)內容摘要Blandaerosolsincludeheatedorcooledsterilewatersteril

16、ewaterandsalineandsaline.Theseaerosolsaremainlyusedintreatmentofupperairwaydisease,humidificationofthebypassedairwayandsputuminduction.Size(MMAD u)Site of deposition 100uFiltered by the upper respiratory tract Size(MMAD u)Site of deposition 100uFiltered by the upper respiratory tract Size(MMAD u)Sit

17、e of deposition0.5-2u0.5-2uAlveoliAlveoli2-5u2-5uBronchi and bronchiolesBronchi and bronchioles5-100uMouth,nose and upper airway 100uFiltered by the upper respiratory tract文獻評讀摘要(3-3)Higherflowratescauseturbulentflow,aerosolfragmentationandfailureofdeposition.Higherrespiratoryratesareassociatedwithh

18、igherflowratesandpooraerosoldeliveryHenceaslow,deepbreathwithanendinspiratorybreath-holdof5-10secondsisoptimalforaerosolimpactioninthebronchiandbronchioles.文獻評讀摘要(3-4)Gasflowratesof6-8lpmOptimalvolumeofnebulisingsolution:4-5mlParticlesize:1-5u10%ofaerosolreachesitssiteofactionEvidenceGradeD文獻評讀摘要(4-

19、1)文章主題Evidencebasedclinicalpracticeguidelinesfortheinfantwithbronchiolitis.作者CincinnatiChildrensHospitalMedicalCenter.出處Evidencebasedclinicalpracticeguidelineforinfantwithbronchiolitis.Cincinnati(OH):CincinnatiChildrensHospitalMedicalCenter;2001Nov28.9p.12/17/202234血液透析管路的護理文獻評讀摘要(4-2)內容摘要Scheduledo

20、rserialuseofbronchodilatoraerosoltherapiesisnotrecommendedunlessthereisadocumentedclinicalimprovementresponsefromagivenpatientInhalationsusingepinephrineasatrialtherapymaybeconsideredif,between15-30minutesafteratrialinhalationtherapy,thereisnosignificantimprovementinclinicalappearance,itisrecommende

21、dthatthetherapynotbecontinuednorberepeated.文獻評讀摘要(4-3)Itisrecommendedtheinfantbesuctionedbeforefeeding,PRNandpriortoeachinhalationtherapy(EvidenceGradeE).Suctioningitselfmayimproverespiratorystatussuchthatinhalationtherapyisnotnecessary.Thus,itisimportanttodocumentthepre-andpost-suctionscore.Suction

22、ingmayimprovethedeliveryoftheinhalationtreatment(EvidenceGradeE).Normalsalinenosedropsmaybeusedpriortosuctioning(EvidenceGradeE).文獻評讀摘要(4-4)Otherroutinerespiratorycaretherapiesarenothelpfulandarenotgenerallyrecommended.Chestphysiotherapy(CPT)isnotrecommended(Nicholasetal.,1999B;Webbetal.,1985E).Cool

23、misttherapyisnotrecommended(Gibson,1974E).Aerosoltherapywithsalineisnotrecommended(Chowdhuryetal.,1995A;Gadomskietal.,1994A;Hoetal.,1991B).文獻評讀摘要(5-1)文章主題Guidelinesforpreventinghealth-care-associatedpneumonia,2003:recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.作者Tabla

24、nOC,AndersonLJ,BesserR,BridgesC,HajjehR.出處MMWRRecommRep2004Mar26;53(RR-3):1-36.12/17/202238血液透析管路的護理文獻評讀摘要(5-2)內容摘要Betweentreatmentsonthesamepatientclean,disinfect,rinsewithsterilewater(ifrinsingisneeded),anddrysmall-volumein-lineorhand-heldmedicationnebulizers(IB).Useonlysterilefluidfornebulization

25、,anddispensethefluidintothenebulizeraseptically(IA).Wheneverpossible,useaerosolizedmedicationsinsingle-dosevials.Ifmultidosemedicationvialsareused,followmanufacturersinstructionsforhandling,storing,anddispensingthemedications(IB).文獻評讀摘要(6-1)文章主題Nebuliserhoodcomparedtomaskinwheezyinfants:aerosolthera

26、pywithouttears!作者IAmirav,IBalanov,MGorenberg,DGrosharandASLuder出處ArchivesofDiseaseinChildhood.88(8):719-23,2003Aug.12/17/202240血液透析管路的護理文獻評讀摘要(6-2)內容摘要Bothtreatmentsprovidedsimilarclinicalbenefitandsideeffectsasreflectedinimprovedoxygensaturation,reducedrespiratoryfrequency,andincreasedheartrate.Iti

27、smuchbettertoleratedbyinfantsandpreferredbyparents.Hoodnebulisationisasimpleandpatientfriendlymodeofaerosoltherapyinwheezyinfants.文獻等級【Ib】文獻評讀摘要(7)文章主題Effectofipratropiumbromideand/orsodiumcromoglycatepretreatmentonwater-inducedbronchoconstrictioninasthma.作者TranfaCM.VatrellaA.ParrellaR.BariffiF.出處Eu

28、ropeanRespiratoryJournal.8(4):600-4,1995Apr.12/17/202242血液透析管路的護理文獻評讀摘要(7)內容摘要比較ipratropiumbromide(80ug)、sodiumcromoglycate(20mg)及distilledwater對bronchospasm預防的效果。Rrandomized,placebo-controlled,double-blindstudy(N=15).measuredbychangeinspecificairwaysconductance(sGaw)Theseresultssuggestthatwater-ind

29、ucedbronchoconstrictionisdeteriminedbymorethanonemechanism文獻等級【Ib】12/17/202243血液透析管路的護理結論與討論目前操作方式與文獻大致相同,較無爭議FlowDiluents文獻資料少得可憐,小孩的文獻更少?.醫師夥伴的建議動物研究的可行性?12/17/202244血液透析管路的護理關於Diluents 10.9%NaCl易引發bronchospasm,導致asthma attack0.45%NaCl最適合當稀釋液3%NaCl一般用於收集痰液標本時Distill Water易引發bronchospasm關於Diluents

30、20.9%NaCl較不易引發bronchospasm但給予bronchodilator時恢復較慢Distill Water易引發bronchospasm但給予bronchodilator時快速緩解臨床應用及成效評值臨床運用醫護聯合討論會2005.03.病房已全面改以0.45%Normal Saline Solution作為inhalation solu.成效評值改用0.45%N.S.Solution後,無病童因此產生合併症總住院天數及感染率皆未改變12/17/202247血液透析管路的護理限制與未來期望文獻上所言噴霧粒子大小需 5 u效果較好目前給藥方式實際噴出之空氣粒子?接洽中O2 mask vs O2 hood/tent?O2 hood/tent 較不具侵入性,孩子較好活動,接受度高費時,佔空間Atrauma care!Aerosol Medication Delivery12/17/202248血液透析管路的護理萬芳醫院萬芳醫院 實證護理網站實證護理網站http:/感謝大家 敬請指導!感謝大家 敬請指導!