甲状腺疾病与妊娠教学教材.ppt
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1、甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠一、妊娠期母体甲状腺功能的变化二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化甲状腺疾病与妊娠三、妊娠合并甲状腺功能亢进(甲亢)四、妊娠合并甲状腺功能减退(甲减)五、甲状腺自身免疫异常与妊娠(产后甲 状腺炎)一、妊娠期母体甲状腺功能的变化 1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变 2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变 化1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变 T4 和 T3:正常成人甲状腺每天分泌 T4 100g,血清中的 T4 全部来源于甲状腺,血清 T3 则 20%来源于甲状腺,80%来源于外周组织的 T4 转换 FT4 和 FT3:T4 和 T3分别以结合型(血清甲状腺球蛋白TG
2、B)和游离型(FT4 和 FT3)FT4 和 FT3方能进入外周组织,发挥生理作用。TT4 和 TT3:1、母体甲状腺激素产生和代谢的改变TBG增加 绒毛膜促性腺激素(hCG)增加 胎盘 型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加(1)TBG增加妊娠妇女血清 T BG浓度从孕 610周开始增加,在孕 2024 周达到平台,并持续妊娠的全过程,血清 T BG达到非妊娠时基值的 1.52倍。(1)TBG增加(1)TBG增加 原因:雌激素引起肝脏 T BG合成增加以及雌激素所致的 T BG糖基化使 T BG代谢清除率减慢和半衰期延长。结果:血清总 T4(TT4)、总 T3(TT3)的浓度增加,甲状腺外
3、T4 的贮存池增大,T4 增加至 300g 左右。在碘充足地区,血清游离 T4(FT4)、游离 T3(FT3)的浓度仍然可以维持在正常范围(2)绒毛膜促性腺激素(hCG)增加妊娠时血清 hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在 3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13个月(孕早期)hCG与 TSH有相同的亚单位、相似的亚单位和受体亚单位,hCG升高可以导致垂体 甲状腺轴的抑制血清hCG浓度每增加 10 000 IU/L,血清 T4 浓度增加 0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1 mIU/L(2)绒毛膜促性腺激素(hCG)增加孕早期15%的血清 TSH水平低于正常
4、孕中期(46 月)10%,孕晚期(710 月)5%,hCG高峰仅能维持数天,所以不能导致甲亢。仅有1.5%的妊娠妇女由于 hCG对甲状的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。妊娠滋养细胞疾病易合并甲亢(3)胎盘 型、型脱碘酶活性增加 胎盘中 型、型脱碘酶可介导 T4 向 T3,T4、T3向 rT3 和 T2 的转化 当母体T4浓度下降时(如甲减或碘缺乏时)脱碘酶有助于维持甲状腺激素在体内的稳态(4)肾脏对碘清除率增加妊娠期间由于肾小球滤过率的增加,肾脏对碘的清除率增加,还有一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内,因此,血清中无机碘的浓度下降。生活在边缘性缺碘地区的妇女妊娠期间会出现碘绝对或相对缺乏
5、和甲状腺体积的增大。2、母体甲状腺激素产生和代谢的改变 TBG增加 绒毛膜促性腺激素(hCG)增加 胎盘 型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加 妊娠甲状腺功能调节紊乱2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化 2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化TSH TSH是判断甲状腺功能的最敏感指标普通人群中 TSH的正常范围是0.34.8 mIU/L,呈对数正态分布Haddow对1126名孕妇的研究结果显示,妊娠早期(913 周)TSH 中位数为 1.00mIU/L,妊娠中期(1521 周)为 1.29 mIU/L2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化TSH影响因素:1、妊娠,HCG2、甲状腺自身抗体
6、3、碘营养状态4、妊娠胎儿的数量TSH 水平的正常上限可能接近 2.0mIU/L,并将2.5 mIU/L 定为妊娠早期母体血清 TSH2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化FT4 尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的 FT4 参考范围。妊娠期间 FT4 变化规律是高峰出现在 812 周,较基值增加 10%15%,然后下降,在20周回到非妊娠水平2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化TT4 TT4 测定已经在临床应用了 20 年妊娠对 TT4 的影响主要是T BG,与非妊娠状态比较,T BG增加 1.5 倍,TT4 在妊娠期间亦增加约为非妊娠时的 1.5 倍在妊娠期间优先选择 TT4 而不是
7、FT4 来评价甲状腺功能 从现有的正常妊娠资料看,TT4 在第 8 周已经上升 50%,第 10 周上升至最高,增加60%左右2、妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化 妊娠期:可以通过应用系数 1.5 来调整妊娠时 TT4 的参考范围。TT4 低于 100 nmol/L(7.8g/dL)可以作为妊娠时低 T4 血症的诊断依据。二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化1、妊娠对免疫系统的影响 妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现。,所有的自身免疫病包括自身免疫性甲状腺病(AITD)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性大动脉炎等在妊娠时都出现病情缓解,分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重二、妊娠
8、期母体甲状腺自身免疫的变化 2、妊娠对甲状腺自身免疫的影响 育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率在 5%10%。由于妊娠期母体免疫状态的改变,AITD在妊娠期和产后表现出许多特殊的形式,而 AITD 本身又常常影响妊娠过程二、妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化 三、甲亢与妊娠 1、概述:妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊的甲亢和妊娠期初诊甲亢hCG相关性甲亢,包括一过性妊娠剧吐甲亢,临床表现与甲亢相似,应予以鉴别妊娠期甲亢的患病率为 0.1%0.2%。95%妊娠期甲亢由病所致妊娠期甲亢临床表现的规律:是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重三、甲亢与妊娠 2、甲亢对妊娠和胎儿的影响 未控制的甲
9、亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿(SG A)、死胎等三、甲亢与妊娠2、甲亢对妊娠和胎儿的影响甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论Momotani 等报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率为6%;经ATD 治疗组的发生率则为 1.7%;甲状腺功能正常组的发生率为 0.2%。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关三、甲亢与妊娠 3、妊娠期甲亢的临床表现与诊断 妊娠期甲亢主要包括两种类型:(1)妊娠合并甲亢 (2)hCG相关性甲亢三、甲亢与妊娠(1)妊娠合并甲亢如妊娠妇女体重不随妊娠月数
10、而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应 疑为甲亢。如血清 TSH 降低,FT3 或 FT4 升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性,可诊断为 Graves病三、甲亢与妊娠(2)hCG相关性甲亢(一过性妊娠剧吐甲亢)表现为长期严重的恶心、呕吐,体重下降 5%以上,严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清 TSH水平减低、FT4 或 FT3 增高;血清 hCG水平增高,并且与病情的程度相关,有助于与妊娠期 Graves 病的鉴别三、甲亢与妊娠3、治疗和监测妊娠期甲亢的治疗首选ATD:丙硫氧嘧啶
11、(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑,MMI)少数患者需要选择手术治疗 禁用放射性碘治疗三、甲亢与妊娠(1)ATD对胎儿的影响:ATD 的胎盘通过率:PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在 0.270.35,而服用 MMI 者其比值为0.721.0,说明 PTU 的胎盘通过率低于 MMI,PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。三、甲亢与妊娠(2)ATD的致畸作用:有不同的观点 1)Momotani 等报道在未经治疗的甲亢孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为 6%;经MMI治疗后甲状腺功能恢复正常的孕妇,胎儿先天畸形的发生率为1%。普通人群自发先天畸形的发生率为 2%5%;经 PTU 治疗的孕妇中,
12、胎儿先天畸形的发生率为3%;MMI治疗的孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为 2.7%。这说明孕期应用 PTU 和MMI都不会使胎儿先天畸形的发生率增加 2)北京协和医院连小兰等:妊娠早期服用MMI者,新生儿发生先天畸形的危险是服用 PTU者的19.3倍,是未用ATD治疗者的42.9倍。三、甲亢与妊娠(3)妊娠期甲亢ATD 的使用目标妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量的 ATD,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小,指标是维持血清 FT 4 在正常值的上1/3范围三、甲亢与妊娠(3)妊娠期甲亢ATD 的使用用法起始剂量 PTU 100 mg,每8小时一次
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