甲状腺-肾上腺-胰岛素教学文案.ppt

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1、甲状腺-肾上腺-胰岛素甲状腺激素的化学结构甲状腺激素的化学结构T4T3rT3第一节第一节甲状腺激素甲状腺激素(thyroidhormone)n甲状腺激素的合成与代谢甲状腺激素的合成与代谢1.甲状腺腺泡聚碘甲状腺腺泡聚碘2.碘的活化碘的活化3.酪氨酸碘化酪氨酸碘化4.耦联耦联5.释放释放合成过程合成过程胃肠胃肠I-血血I-甲状腺甲状腺I-I+过氧过氧化物酶化物酶TGDITT3T4TMIT碘化碘化TGMITDITMITTDITTGTTTTT蛋白蛋白水解酶水解酶T3T4血血液液T3T4组组织织缩合缩合过氧过氧化物酶化物酶甲状激素分泌的调节甲状激素分泌的调节下丘脑下丘脑TRH垂体垂体前叶前叶TSH甲状

2、腺甲状腺T3T4腺体、血管腺体、血管增生增生甲状激素的生理作用甲状激素的生理作用甲状腺激素的主要作用是促进物质与能甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程量代谢，促进生长和发育过程对代谢的影响对代谢的影响n产热效应产热效应：促进物质氧化，增加耗氧，：促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热和散热增多提高基础代谢率，使产热和散热增多n对蛋白质、糖和脂肪代谢的影响对蛋白质、糖和脂肪代谢的影响甲状激素的生理作用甲状激素的生理作用n对生长发育的影响对生长发育的影响具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用n对神经系统的影响对神经系统的影响不但

3、影响中枢神经系统的发育，对已分化成熟不但影响中枢神经系统的发育，对已分化成熟的神经系统活动也有作用，影响学习和记忆的的神经系统活动也有作用，影响学习和记忆的过程过程n对心血管系统的影响对心血管系统的影响使心率增快，心缩力增强，心输出量增加使心率增快，心缩力增强，心输出量增加（T3增加心肌细胞膜上增加心肌细胞膜上受体的数量，促进肌浆受体的数量，促进肌浆网释放网释放Ca2+）药理作用药理作用n维持机体正常生长发育维持机体正常生长发育n促进代谢促进代谢n增强交感神经系统的活性及机体的增强交感神经系统的活性及机体的敏感性（允许作用）敏感性（允许作用）体内过程体内过程n吸收：吸收：口服易吸收口服易吸收n

4、分布：分布：入血后绝大部分与甲状腺结合蛋入血后绝大部分与甲状腺结合蛋白结合白结合n代谢：代谢：肝代谢肝代谢n排泄：排泄：肾排泄肾排泄特点：特点：T3作用快而强，维持时间短作用快而强，维持时间短T4作用慢而弱，维持时间长作用慢而弱，维持时间长临床应用临床应用n呆小病呆小病n粘液性水肿粘液性水肿n单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿nT T3 3抑制试验抑制试验不良反应不良反应过量可引起甲状腺功能亢进的临床表过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现现：心悸、手震颤、多汗、体重减轻等禁忌症禁忌症n糖尿病、高血压、心功能不全、快速型糖尿病、高血压、心功能不全、快速型心律失常及心肌有病变者，冠心病人禁心律失常及心肌有

5、病变者，冠心病人禁用用甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n概述概述甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，系指由多种甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，系指由多种原因导致原因导致甲状腺甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素功能增强，分泌甲状腺激素(T(T H)H)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。征。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n病因病因原发性甲亢，多数认为是自身免疫性原发性甲亢，多数认为是自身免疫性疾病，以中青年女性为多见。甲状腺大多呈弥疾病，以中青年女性为多见。甲状腺大多呈弥漫对称性肿大

6、，往往同时呈突眼征。漫对称性肿大，往往同时呈突眼征。继发性继发性甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，以生甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，以生结节分泌大量甲亢腺素（），造成甲亢症结节分泌大量甲亢腺素（），造成甲亢症状。状。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n症状症状1.病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、失眠等症状。失眠等症状。2.甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多发结节或高功能腺瘤发结节或高功能腺瘤甲状腺危象甲状腺危象n是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系

7、列表现。甲亢危象是列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症在某些在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达高，死亡率可达50%，即使及时正确地抢救治，即使及时正确地抢救治疗仍有疗仍有5%15%的死亡的死亡第二节第

8、二节抗甲状腺药抗甲状腺药(antithyroiddrugs)n硫脲类硫脲类(thioureas)n碘及碘化物碘及碘化物(iodineandiodide)n放射性碘放射性碘(radioiodine)n-受体阻断药受体阻断药(-receptorblockers)硫脲类硫脲类(thioureas)常用药物常用药物：（1）硫脲嘧啶类）硫脲嘧啶类(thiouracils)：甲基硫脲嘧啶甲基硫脲嘧啶(methylthiouracil)丙基硫脲嘧啶丙基硫脲嘧啶(propylthiouracil)（2）咪唑类）咪唑类(imidazole)：甲巯咪唑甲巯咪唑（他巴唑（他巴唑,thiamazole,tapazol

9、e）卡比马唑（甲亢平卡比马唑（甲亢平,carbimazole）药理作用和作用机制药理作用和作用机制1.抑制甲状腺激素的合成：抑制甲状腺激素的合成：硫脲类的基本作用是抑制硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化甲状腺过氧化物酶物酶所中介的酪氨酸的碘化及耦联，而所中介的酪氨酸的碘化及耦联，而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被药物本身则作为过氧化物酶的底物而被氧化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋氧化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。特点：特点：对已合成的甲状腺激素无效对已合成的甲状腺激素无效 药理作用和作用机制药理作用和作用机制2.抑制外周

10、组织的抑制外周组织的T4转化为转化为T3 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶能迅速控制血清中生物活性能迅速控制血清中生物活性较强的较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为象时该药可列为首选首选。硫脲类作用机制硫脲类作用机制胃肠胃肠I-血血I-甲状腺甲状腺I-I+过氧过氧化酶化酶TGDITT3T4TMIT碘化碘化TGMITDITMITTDITTGTTTTT蛋白蛋白水解酶水解酶T3T4血血液液T3T4组组织织缩合缩合过氧过氧化酶化酶药理作用药理作用3.减弱减弱受体介导的糖代谢活动受体介导的糖代谢活动4.抑制免疫球蛋白的生成：抑制免疫球蛋白的生成：降低血循环降低血循环中甲状腺刺

11、激性免疫球蛋白（中甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）的水）的水平平体内过程体内过程吸收：吸收：口服吸收良好，口服吸收良好，硫氧嘧啶类药硫氧嘧啶类药物口服后吸收迅速物口服后吸收迅速，以以丙硫氧丙硫氧嘧啶嘧啶吸收速度最快吸收速度最快分布分布：体内分布广，易进入乳腺和胎盘：体内分布广，易进入乳腺和胎盘代谢：代谢：甲亢平甲亢平在体内转化为在体内转化为他巴唑他巴唑后才后才能发挥作用能发挥作用临床应用临床应用n甲亢的内科治疗甲亢的内科治疗：适用于轻症和不宜手术适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者或放射性碘治疗者n甲状腺手术前准备甲状腺手术前准备：为减少手术病人在为减少手术病人在麻醉和手术后的合并症及甲状腺危

12、象，在术前麻醉和手术后的合并症及甲状腺危象，在术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。由于用硫脲类后，血清甲状腺激素水平降常。由于用硫脲类后，血清甲状腺激素水平降低，可反馈性增加垂体低，可反馈性增加垂体TSH的分泌，进而引起的分泌，进而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，不利于手腺体代偿性增生，腺体增大、充血，不利于手术进行术进行n甲状腺危象的治疗：甲状腺危象的治疗：大剂量碘剂抑制大剂量碘剂抑制甲状腺激素释放，并用硫脲嘧啶阻止甲甲状腺激素释放，并用硫脲嘧啶阻止甲状腺激素合成状腺激素合成不良反应不良反应n变态反应：变态反应：常见的有药疹、发热、荨麻

13、常见的有药疹、发热、荨麻疹等轻度过敏反应疹等轻度过敏反应n消化道反应：消化道反应：厌食、呕吐、腹泻、腹痛厌食、呕吐、腹泻、腹痛n严重的可出现严重的可出现白细胞减少和粒细胞缺乏白细胞减少和粒细胞缺乏n长期使用可引起长期使用可引起甲状腺肿甲状腺肿及甲状腺功能及甲状腺功能减退减退n孕妇、哺乳期妇女慎用孕妇、哺乳期妇女慎用碘及碘化物碘及碘化物（iodineandiodide）药理作用和作用机制药理作用和作用机制n小剂量的碘小剂量的碘是合成甲状腺激素的原是合成甲状腺激素的原料，可料，可预防单纯性甲状腺肿预防单纯性甲状腺肿n大剂量碘有抗甲状腺作用大剂量碘有抗甲状腺作用机制：机制：（1）抑制甲状腺激素的释放

14、）抑制甲状腺激素的释放（2）抑制垂体释放）抑制垂体释放TSH，并对抗此激素的，并对抗此激素的作用作用碘及碘化物作用机制碘及碘化物作用机制胃肠胃肠I-血血I-甲状腺甲状腺I-I+过氧过氧化酶化酶TGDITT3T4TMIT碘化碘化TGMITDITMITTDITTGTTTTT蛋白蛋白水解酶水解酶T3T4血血液液T3T4组组织织缩合缩合过氧过氧化酶化酶碘及碘化物作用机制碘及碘化物作用机制下丘脑下丘脑TRH垂体垂体前叶前叶TSH甲状腺甲状腺T3T4腺体、血管腺体、血管增生增生临床应用临床应用n单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿：小剂量原料补充n甲状腺危象或甲亢手术前准备甲状腺危象或甲亢手术前准备使甲状腺组织退化，

15、血管减少，腺体缩使甲状腺组织退化，血管减少，腺体缩小变韧，有利于手术及减少出血小变韧，有利于手术及减少出血不良反应不良反应n少数发生急性过敏反应少数发生急性过敏反应n长期应用可诱发甲亢长期应用可诱发甲亢n慢性碘中毒慢性碘中毒放射性碘放射性碘(radioiodine)n临床上常用的放射性碘是临床上常用的放射性碘是131I药理作用和作用机制药理作用和作用机制n利用甲状腺高度摄碘能力，利用甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状可被甲状腺摄取腺摄取n主要产生主要产生射线，也有少量射线，也有少量射线。射线。射线在组织内射程仅约射线在组织内射程仅约2mm，辐射损，辐射损伤只限于甲状腺内伤只限于甲状腺内射线在

16、体外测得，可作甲状腺摄碘功能射线在体外测得，可作甲状腺摄碘功能测定测定临床应用临床应用n甲亢的治疗甲亢的治疗：适用于不宜手术或手术后复适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者发及硫脲类无效或过敏者n甲状腺摄碘功能检查甲状腺摄碘功能检查不良反应不良反应n剂量过大易致甲状腺功能低下剂量过大易致甲状腺功能低下肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药n普萘洛尔普萘洛尔n是甲亢及甲状腺危象时的辅助治疗药物是甲亢及甲状腺危象时的辅助治疗药物n适用于不宜手术、不宜用抗甲状腺药或适用于不宜手术、不宜用抗甲状腺药或131I治疗的患者治疗的患者Keypointsn掌握：抗甲状腺药物（硫脲类）的作用、掌握：抗甲状

17、腺药物（硫脲类）的作用、作用机制、临床应用、不良反应；作用机制、临床应用、不良反应；n熟悉：碘及碘化物的作用、作用机制、熟悉：碘及碘化物的作用、作用机制、临床应用、不良反应；临床应用、不良反应；Questions n抗甲状腺药分为那几类，作用机制有何不同抗甲状腺药分为那几类，作用机制有何不同?n碘及碘化物既可防治单纯性甲状腺肿又有抗甲碘及碘化物既可防治单纯性甲状腺肿又有抗甲状腺的作用，为什么状腺的作用，为什么?n论述丙硫氧嘧啶与碘制剂治疗甲亢的异同点论述丙硫氧嘧啶与碘制剂治疗甲亢的异同点?n大剂量碘制剂于甲状腺手术前应用其意义与机大剂量碘制剂于甲状腺手术前应用其意义与机制如何？制如何？n大剂量

18、碘制剂为什么不能长期治疗甲亢？大剂量碘制剂为什么不能长期治疗甲亢？胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药Insulinandoralhypoglycemicagents南京医科大学药理学系南京医科大学药理学系 王芳王芳糖尿病糖尿病n发病率在全球范围内呈上升趋势，成为发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一全世界发病率和死亡率最高的疾病之一n病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关素的改变有关糖尿病糖尿病n分类分类n1型型(insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM)自身免疫性疾病自身免疫性疾

19、病细胞破坏，胰岛素分泌细胞破坏，胰岛素分泌缺乏缺乏n2型型(non-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM)细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗抗(INR)糖尿病的治疗方法糖尿病的治疗方法n1型：型：胰岛素胰岛素n2型：型：控制饮食控制饮食运动治疗运动治疗药物治疗：口服降糖药和胰岛素药物治疗：口服降糖药和胰岛素第一节第一节胰岛素胰岛素n是胰腺是胰腺细胞分泌的一种激素细胞分泌的一种激素n药用胰岛素是由猪、牛胰腺提取药用胰岛素是由猪、牛胰腺提取n我国于我国于1965年首次在世界上人工合成具年首次在世界上人工合成具有生

20、物活性的结晶牛胰岛素有生物活性的结晶牛胰岛素分类分类n速效胰岛素速效胰岛素：正规胰岛素。溶解度高；：正规胰岛素。溶解度高；可静脉注射；皮下注射起效快、作用时可静脉注射；皮下注射起效快、作用时间短。间短。n中效胰岛素中效胰岛素：优泌灵：优泌灵Nn长效胰岛素长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素。作用维：精蛋白锌胰岛素。作用维持时间长，但不能静脉给药持时间长，但不能静脉给药n单组分胰岛素单组分胰岛素：纯度大于：纯度大于99%药理作用药理作用n脂肪代谢脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制其分解，减少游离促进脂肪合成，抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成脂肪酸和酮体的生成n对糖代谢的影响对糖代谢的影响：增加葡萄糖转运，

21、加速葡萄糖的增加葡萄糖转运，加速葡萄糖的降解和氧化，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分降解和氧化，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生解和异生n对蛋白质对蛋白质、核酸代谢的影响：、核酸代谢的影响：增加氨基酸的转运，增加氨基酸的转运，促进蛋白质和核酸的合成，抑制蛋白质的降解促进蛋白质和核酸的合成，抑制蛋白质的降解药理作用药理作用n钾离子转运：钾离子转运：激活激活Na+-K+-ATP酶，酶，K+内流增内流增加，胞内加，胞内K+浓度增加。浓度增加。应用：应用：临床上常将葡萄糖、胰岛素及氯化钾制临床上常将葡萄糖、胰岛素及氯化钾制成极化液（成极化液（GIK）静脉滴注，用以纠正细胞内缺）静脉滴注，用以纠

22、正细胞内缺钾钾n加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流作用机制作用机制体内过程体内过程n口服口服在胃肠道内易被消化酶在胃肠道内易被消化酶破坏破坏，故要，故要注射给药注射给药，皮下注射吸收快皮下注射吸收快 n代谢迅速，但代谢迅速，但作用可维持几小时作用可维持几小时n主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活谷胱甘肽转氨酶、蛋白水解酶谷胱甘肽转氨酶、蛋白水解酶 n为延长胰岛素作用时间，用碱性蛋白质与之结合，为延长胰岛素作用时间，用碱性蛋白质与之结合，再加入微量锌使之稳定制成中、长效制剂再加入微量锌使之稳定制成中、长效制剂 中、长效制剂为混悬剂，不可静脉注射中、长效制剂为混悬

23、剂，不可静脉注射临床应用临床应用nIDDMn非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者或用口服降血糖药未能控制者n糖尿病发生各种急性或严重并发症糖尿病发生各种急性或严重并发症n合并重度感染、消耗性疾病、高热、合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病n细胞内缺钾者细胞内缺钾者 不良反应不良反应n低血糖反应低血糖反应n变态反应变态反应n胰岛素抵抗胰岛素抵抗（1）急性性）急性性（2）慢性型）慢性型n脂肪萎缩脂肪萎缩胰岛素抵抗胰岛素抵抗（1）急性型：）急性型：常由于并发感染、创伤、手术、常由于并发感染、创伤

24、、手术、情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用用（2）慢性型：）慢性型：系指每日需用系指每日需用200U以上的胰岛素以上的胰岛素并且无并发症者。并且无并发症者。第二节第二节口服降糖药口服降糖药（Oralhypoglycemicagents）n磺酰脲类磺酰脲类(sulfonylureas)n双胍类双胍类(biguanides)n胰岛素增敏药（胰岛素增敏药（insulinsensitizer）n阿

25、卡波糖阿卡波糖(acarbose)n瑞格列奈瑞格列奈(repaglinide)磺酰脲类磺酰脲类(sulfonylureas)第一代第一代甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代第二代格列本脲格列本脲(glibenclamide)，优降糖，优降糖格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)格列美脲格列美脲(glimepiride)第三代第三代格列齐特格列齐特(gliclazipe)，达美康，达美康药理作用及作用机制药理作用及作用机制n降血糖作用降血糖作用：降低正常人血糖，对胰岛降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，但对功能尚存的

26、病人有效，但对I I型糖尿病病型糖尿病病人及切除胰腺的病人则无效人及切除胰腺的病人则无效n对水排泄的影响对水排泄的影响 格列苯脲、氯磺丙脲有抗利尿作用格列苯脲、氯磺丙脲有抗利尿作用n对凝血功能的影响（第三代）对凝血功能的影响（第三代）能使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原能使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成的合成降糖作用机制降糖作用机制n刺激胰岛刺激胰岛细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素n降低血清糖原水平降低血清糖原水平n增加胰岛素与靶组织的结合能力增加胰岛素与靶组织的结合能力磺酰脲类药物磺酰脲类药物磺酰脲受体磺酰脲受体阻断阻断ATP敏感钾通道敏感钾通道钾外流钾外流膜去极化膜去极化电压依赖性电压依赖

27、性开放钙通道开放钙通道钙内流增加钙内流增加胰岛素释放胰岛素释放体内过程体内过程n吸收吸收：在胃肠道吸收迅速而完全在胃肠道吸收迅速而完全n分布分布：血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高n代谢代谢：在肝内氧化成羟基化合物在肝内氧化成羟基化合物n排泄排泄：从尿中排出从尿中排出氯磺丙脲部分以原形由肾小管分氯磺丙脲部分以原形由肾小管分泌排出泌排出临床应用临床应用n用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。单用饮食控制无效者。n尿崩症尿崩症不良反应不良反应n常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻n肝损害，肝损害

28、，以氯磺丙脲多见以氯磺丙脲多见n也可引起粒细胞减少及溶血性贫血也可引起粒细胞减少及溶血性贫血n较严重的不良反应为较严重的不良反应为持久性的低血糖症持久性的低血糖症，常因，常因药物过量所致药物过量所致 双胍类双胍类 n甲福明（甲福明（metformin，二甲双胍），二甲双胍）n苯乙福明（苯乙福明（phenformine，苯乙双胍，降糖灵），苯乙双胍，降糖灵）药理作用及作用机制药理作用及作用机制 n促进脂肪组织摄取葡萄糖，使肌肉组织无氧酵促进脂肪组织摄取葡萄糖，使肌肉组织无氧酵解增强，促进组织对葡萄糖的利用解增强，促进组织对葡萄糖的利用n降低肠道对葡萄糖的吸收及糖原异生降低肠道对葡萄糖的吸收及糖原

29、异生n抑制胰高血糖素的释放抑制胰高血糖素的释放特点特点：不依赖于胰岛功能的完整性不依赖于胰岛功能的完整性 对正常人无降血糖作用对正常人无降血糖作用临床应用临床应用轻症糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控轻症糖尿病，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者制无效者不良反应不良反应n乳酸性酸血症、酮血症乳酸性酸血症、酮血症n食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖等食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖等胰岛素增敏药胰岛素增敏药n罗格列酮（罗格列酮（rosiglitazone）n吡格列酮（吡格列酮（pioglitazone）n曲格列酮（曲格列酮（troglitazone）n环格列酮（环格列酮（ciglitazo

30、ne）n恩格列酮（恩格列酮（englitazone）药理作用药理作用n改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善胰岛素抵抗、降低高血糖n改善脂肪代谢紊乱改善脂肪代谢紊乱n对对2型糖尿病血管并发症的防治作用型糖尿病血管并发症的防治作用n改善胰岛改善胰岛B细胞功能细胞功能作用机制作用机制竞争性激活竞争性激活过氧化物酶增殖受体过氧化物酶增殖受体（PPAR）,调调节胰岛素反应性基因的转录节胰岛素反应性基因的转录n增加脂肪细胞总量增加脂肪细胞总量n增强胰岛素信号传递增强胰岛素信号传递n降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子的表达的表达n增加基础葡萄糖的摄取和转运增加基础葡萄糖的摄取和转运临床应

31、用临床应用n用于治疗胰岛素抵抗和用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病型糖尿病阿卡波糖（阿卡波糖（acarbose）n葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂n降糖机制：降糖机制：在小肠上皮刷状缘于糖类竞在小肠上皮刷状缘于糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收糖的吸收n单独应用或与其他降糖药合用单独应用或与其他降糖药合用瑞格列奈（瑞格列奈（repaglinide）n餐时血糖调节药餐时血糖调节药n模仿胰岛素的生理性分泌模仿胰岛素的生理性分泌n降糖机制：降糖机制：通过与通过与细胞上的特异性受体结合，促细

32、胞上的特异性受体结合，促进与受体耦联的进与受体耦联的ATP敏感性钾通道关闭，抑制钾离敏感性钾通道关闭，抑制钾离子从子从B细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖性钙通道，使钙离子进入胞内，促进储存的胰依赖性钙通道，使钙离子进入胞内，促进储存的胰岛素释放岛素释放n适用于适用于2型糖尿病患者型糖尿病患者Keypoints 掌握掌握：胰岛素、磺酰脲类、双胍类的作用及：胰岛素、磺酰脲类、双胍类的作用及其机制、临床应用、不良反应及注意其机制、临床应用、不良反应及注意事项事项 Questionsn何为胰岛素抵抗？何为胰岛素抵抗？n简述磺酰脲类口服降血糖药的药理作用简

33、述磺酰脲类口服降血糖药的药理作用及作用机制？及作用机制？n胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用n试述胰岛素的不良反应与注意事项试述胰岛素的不良反应与注意事项肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物adrenocorticalhormones 南京医科大学药理学系南京医科大学药理学系 王芳王芳肾上腺皮质激素的分类肾上腺皮质激素的分类盐皮质激素盐皮质激素(mineralocorticoids):球状带球状带醛固酮醛固酮(aldosterone)去氧皮质酮去氧皮质酮(desoxycorticosterone)糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoids)：束状带：束状带氢化可的松氢化可的松(hy

34、drocortisone)性激素性激素(sexhormones)：网状带：网状带脱氢表雄酮脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)雌二醇雌二醇(estradiol)外内肾上腺皮质激素分泌的调节肾上腺皮质激素分泌的调节下丘脑下丘脑促皮质激素促皮质激素释放因子释放因子垂体垂体前叶前叶ACTH肾上腺肾上腺皮质皮质应激应激化学结构与构效关系化学结构与构效关系肾上腺皮质激素的基本结构肾上腺皮质激素的基本结构糖糖 皮皮 质质 激激 素素（glucocorticoids,GCS）概述概述n作用广泛而复杂，随剂量不同而变化作用广泛而复杂，随剂量不同而变化n生理情况生理情况下主要影响正常物质代

35、谢过程下主要影响正常物质代谢过程n缺乏时缺乏时，将引起代谢失调以致死亡，将引起代谢失调以致死亡n当当应激状态应激状态时，机体分泌大量的糖皮质时，机体分泌大量的糖皮质激素，通过允许作用等，使机体能适应激素，通过允许作用等，使机体能适应内外环境变化所产生的强烈刺激内外环境变化所产生的强烈刺激n药理剂量药理剂量时，除影响物质代谢外，还有时，除影响物质代谢外，还有抗炎、免疫抑制和抗休克等广泛的药理抗炎、免疫抑制和抗休克等广泛的药理活性活性体内过程体内过程n注射、口服均可吸收注射、口服均可吸收n血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 80%与与皮质激素运载蛋白结合皮质激素运载蛋白结合（corticostero

36、id binding globulin,CBG）10%与白蛋白结合与白蛋白结合n在肝脏中代谢转化在肝脏中代谢转化 可的松可的松(cortisone)氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)泼尼松泼尼松(prednisone)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone)n肾脏排泄肾脏排泄严重肝功能不全的病人严重肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼只宜用氢化可的松或泼尼松龙尼松龙常用糖皮质激素类药物的分类常用糖皮质激素类药物的分类n短效短效(8-12h)：氢化可的松、可的松氢化可的松、可的松n中效中效(12-36h)：泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙n长效长效(36h)：地塞米松、倍他

37、米松地塞米松、倍他米松n外用：外用：氟氢可的松、肤轻松氟氢可的松、肤轻松常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较类别类别药物药物水盐代谢水盐代谢(比值比值)抗炎作用抗炎作用(比值比值)短效短效氢化氢化1.01.0可的松可的松中效中效泼尼松龙泼尼松龙0.35长效长效地塞米松地塞米松030药理作用药理作用1.对代谢的影响对代谢的影响.糖代谢：糖代谢：促糖异生促糖异生;减少葡萄糖的分解减少葡萄糖的分解摄取及利用摄取及利用;增加肝糖原、肌糖原增加肝糖原、肌糖原血血糖糖.蛋白质代谢：蛋白质代谢：促促Pr分解，抑制合成，分解，抑制合成，负负氮平衡氮平衡.脂肪代谢：脂肪代谢：促分解，抑制合成促分

38、解，抑制合成；血胆血胆固醇、甘油三酯、脂肪酸含量固醇、甘油三酯、脂肪酸含量.核酸代谢：核酸代谢：.水和电解质代谢：水和电解质代谢：保钠排钾保钠排钾药理作用药理作用2.允许作用（允许作用（permissiveaction）糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造条件，称但可给其他激素发挥作用创造条件，称为允许作用。为允许作用。如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。药理作用药理作用3.抗炎作用抗炎作用对各种原因所致的炎症均有对各种原因所致的

39、炎症均有强大的强大的抗炎抗炎作用作用n早期：减轻红、肿、热、痛症状早期：减轻红、肿、热、痛症状n后期：防止组织粘连和瘢痕形成，减轻后期：防止组织粘连和瘢痕形成，减轻后遗症后遗症机制：机制：基因效应基因效应和非基因快速效应和非基因快速效应基因效应基因效应GCSGRGCS GR+细胞因子炎症介质及细胞因子炎症介质及NOS合成合成-GRE+GRE脂皮素脂皮素PLA2(-)-(-)具体表现具体表现n增加炎症抑制蛋白脂皮素增加炎症抑制蛋白脂皮素1的生成；抑制的生成；抑制NOS和和COX-2的表达；诱导的表达；诱导ACE生成生成n抑制多种炎性细胞因子的表达；影响细抑制多种炎性细胞因子的表达；影响细胞因子及

40、粘附分子分子生物学效应的发胞因子及粘附分子分子生物学效应的发挥挥n诱导炎症细胞凋亡诱导炎症细胞凋亡非基因快速效应非基因快速效应n包括：包括：受体介导效应受体介导效应和和生化效应生化效应n特点：起效迅速、对转录和蛋白合成抑特点：起效迅速、对转录和蛋白合成抑制剂不敏感制剂不敏感药理作用药理作用4.免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用对免疫过程的对免疫过程的许多环节许多环节均有均有抑制抑制作用作用n干扰巨噬细胞对抗原的吞噬和处理干扰巨噬细胞对抗原的吞噬和处理n促进具有免疫活性的淋巴细胞解体，使促进具有免疫活性的淋巴细胞解体，使淋巴细胞减少淋巴细胞减少n干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增干扰淋巴组

41、织在抗原作用下的分裂和增殖殖n阻断致敏阻断致敏T细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集细胞的募集抑制免疫的机制抑制免疫的机制n诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNA降解降解n影响淋巴细胞的物质代谢影响淋巴细胞的物质代谢n诱导淋巴细胞凋亡诱导淋巴细胞凋亡n抑制核转录因子抑制核转录因子NF-B活性活性药理作用药理作用4.免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用抗过敏作用抗过敏作用n减少组胺、减少组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等的产生缓激肽等的产生n抑制因变态反应而产生的病理变化抑制因变态反应而产生的病理变化药理作用药理作用5.抗毒作用抗毒作用n

42、提高机体对内毒素的耐受力提高机体对内毒素的耐受力n缓解毒血症症状，减少体内致热原的释缓解毒血症症状，减少体内致热原的释放放药理作用药理作用6.抗休克作用抗休克作用n抑制某些炎症因子的产生抑制某些炎症因子的产生n提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力n扩张痉挛的血管和兴奋心脏扩张痉挛的血管和兴奋心脏n降低血管对某些缩血管活性物质的敏感降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性性n稳定溶酶体膜，减少稳定溶酶体膜，减少MDF的形成的形成药理作用药理作用7.其他作用其他作用（1）血液和造血系统血液和造血系统：红细胞和血红蛋白总量红细胞和血红蛋白总量增加增加 血小板、纤维蛋白血小板、纤维蛋白

43、增加增加 中性粒细胞中性粒细胞增加增加，却降低其功能，却降低其功能 血内淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞血内淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞减少减少（2）中枢神经系统中枢神经系统：提高兴奋性提高兴奋性 药理作用药理作用（3）消化系统消化系统使胃蛋白酶和胃酸分泌增多使胃蛋白酶和胃酸分泌增多（4）骨骼骨骼：长期应用可出现骨质疏松长期应用可出现骨质疏松（3）退热作用退热作用：降低体内调节中枢对体内致热原的敏降低体内调节中枢对体内致热原的敏感性感性药理作用药理作用（6）增强应激能力增强应激能力（7）结缔组织与皮肤结缔组织与皮肤：抑制结缔组织中成纤维细胞的增生，抑制结缔组织中成纤维细胞的增生，抑制胶原的合成

44、抑制胶原的合成临床应用临床应用1.治疗严重感染或炎症治疗严重感染或炎症n严重的急性感染：严重的急性感染：中毒性肺炎中毒性肺炎,脑膜炎脑膜炎,中毒性菌痢中毒性菌痢,重症伤寒重症伤寒,猩红热猩红热,败血症等败血症等;结核的急性期结核的急性期n抗炎治疗防止炎症后遗症抗炎治疗防止炎症后遗症:烧伤后瘢痕烧伤后瘢痕挛缩挛缩,风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎,心包炎心包炎,损伤性关损伤性关节炎节炎,睾丸炎等及眼科疾病睾丸炎等及眼科疾病临床应用临床应用2.治疗自身免疫性疾病、器官移植排治疗自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病斥反应和过敏性疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病:风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类

45、风风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血、皮肌炎、自身免疫性贫血、肾病综合征等肾病综合征等.临床应用临床应用n器官移植排斥反应器官移植排斥反应n过敏性疾病：过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清热、血荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克敏性休克临床应用临床应用3.抗休克抗休克 对严重感染中毒性休克对严重感染中毒性休克 过敏性休克过敏性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克临床应用临床应用4.治疗血

46、液系统疾病治疗血液系统疾病 缓解缓解急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 粒细胞减少症粒细胞减少症 血小板减少症和过敏性紫癜血小板减少症和过敏性紫癜临床应用临床应用5.替代疗法替代疗法 用于急慢性肾上腺皮质功能减退症、垂用于急慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除后作体前叶功能减退及肾上腺次全切除后作替代疗法，常需配用盐皮质激素替代疗法，常需配用盐皮质激素临床应用临床应用6.局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣及肛门瘙痒等接触性皮炎、湿疹、牛皮癣及肛门瘙痒等临床应用临床应用7.恶性肿瘤恶性肿瘤 控制晚期和转移性乳腺癌控制晚期和转移性乳

47、腺癌 前列腺癌前列腺癌不良反应不良反应1.长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：）类肾上腺皮质功能亢进综合征：物质代谢和水盐代谢紊乱，主要表现为物质代谢和水盐代谢紊乱，主要表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄，痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血薄，痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等压、糖尿等不良反应不良反应（2）诱发或加重感染：）诱发或加重感染：降低机体的防御功能，诱发感染或使体降低机体的防御功能，诱发感染或使体内潜在病灶扩散内潜在病灶扩散（3）心血管系统并发症：）心血管系统并发症：高血压、心律失常、充血

48、性心力衰竭和高血压、心律失常、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化动脉粥样硬化不良反应不良反应（4）消化系统并发症：）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发或加重溃疡，偶可诱发胰腺炎或脂肪肝或加重溃疡，偶可诱发胰腺炎或脂肪肝（5）神经系统：）神经系统：兴奋症状兴奋症状（6）骨和骨骼肌：）骨和骨骼肌：骨质疏松、肌肉乏力骨质疏松、肌肉乏力（7）青光眼）青光眼不良反应不良反应2.停药反应停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：）医源性肾上腺皮质功能不全：表现：表现：长期应用尤其是连日给药的患者，

49、减量过长期应用尤其是连日给药的患者，减量过快或突然停药时，可引起肾上腺皮质萎缩和功快或突然停药时，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。能不全。原因：原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体肾上腺皮质轴垂体肾上腺皮质轴处理：处理：缓慢停药；停用激素后连续应用缓慢停药；停用激素后连续应用ACTH 7d左右；在停药左右；在停药1年内如遇应激情况，应及时投年内如遇应激情况，应及时投予足量的激素。予足量的激素。不良反应不良反应2.停药反应停药反应腺垂体分泌功能要腺垂体分泌功能要3-5个月才恢复个月才恢复肾上腺对肾上腺对ACTH起反应需起反应需6-9个月个月长者要长者

50、要12年才能恢复，个体差异大年才能恢复，个体差异大停药后停药后1年内遇到应激情况时应及时给予年内遇到应激情况时应及时给予足量足量GCS 不良反应不良反应（2）反跳现象：）反跳现象：n其其原因原因可能是病人对激素产生了依赖性可能是病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。过快而致原病复发或恶化。n处理处理：加大剂量再行治疗，待症状缓解：加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。后再缓慢减量、停药。禁忌症禁忌症n各种病毒感染、真菌或耐药细菌感染各种病毒感染、真菌或耐药细菌感染n严重精神病或癫痫严重精神病或癫痫n活动性消化