肾系4-关格讲解学习.ppt

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1、肾系4-关格（二）历史沿革（二）历史沿革l 1、脉象：、脉象：素问.六节脏象论“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。l 2、病理：、病理：灵枢.脉度“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。l3、指上有吐逆，下有大小便为通，类似走哺走哺。l4、关格病关格病：l汉张仲景伤寒论正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。l清代对本病的认识逐步成熟，李用粹证治汇补癃闭“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊

2、邪壅塞三焦，正气不得升降阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。l何廉臣在重订广温热论中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。l喻嘉言在医门法律关格中，力倡调治关格当“批郄导窍”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。（三）类似疾病（三）类似疾病l西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭二、病因病机二、病因病机 多多种种疾疾病病反反复复不不愈愈，迁迁延延日日久久脾脾肾肾衰衰惫惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦关格关格（病因）（病因）（病因）（病因）（病理变化）（病理变化）（病理变化）（病理变化）病理性质：本虚标实，病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。

3、浊毒邪为标。1正（本）虚标实：l肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。l尿少或小便不通-肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；l恶心呕吐-湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；l皮肤瘙痒，或有霜样析出-浊毒外溢肌肤；l腹泻或便秘-湿浊损脾，运化失司；l口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻-浊毒上熏；l昏睡或神识不清-湿浊毒邪上蒙清窍。2 2由虚入损由虚入损 l手足搐搦，甚则抽搐-肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；l胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷-肾病及心，邪陷心包。l随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。三、诊断三、诊断 l1、临床以小便不通，并见呕吐为主

4、症。l2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。3、辅助检查l肾功能：BUN28mmol/L,Scr707umol/L；l血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱；l血常规：贫血；lB超：肾脏萎缩；l尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。诊诊断断为为1+21+2或或1+31+3即可，第二条不是必具。即可，第二条不是必具。四、鉴别诊断四、鉴别诊断 l1 1癃闭癃闭 尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。2走哺 l是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎

5、，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。走哺与关格鉴别要点：类病类病 病位病位 病性病性 主症主症 伴腹痛伴腹痛 预后预后走哺走哺 肠肠 实证、热证实证、热证 大便不通、呕吐大便不通、呕吐 有有 较好较好 （胆汁、粪便）、（胆汁、粪便）、小便不通小便不通关格关格 肾、脾肾、脾 肾脾阴阳衰备、肾脾阴阳衰备、小便不通、呕吐小便不通、呕吐 无无 差差 浊毒上逆浊毒上逆 （饮食、痰涎）（饮食、痰涎）（本虚标实）（本虚标实）五、辩证论治五、辩证论治l（一）辩证要点（一）辩证要点l1.辨辨标标本本缓缓急急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。l 辩清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚

6、内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。l2.辩病位辩病位 l小便短少，甚或无尿肾气衰惫，气化无能，关门不利肾；l恶心、呕吐脾胃衰惫，升降失常脾胃；l头晕目眩，手足搐搦肝肾阴虚，肝风内动肝；l心悸、神志昏蒙肾病及心，邪陷心包心。（二）治疗原则（二）治疗原则 l遵遵循循证证治治准准则则关关格格提提出出的的“治治主主当当缓缓，治治客客当急当急”的原则。的原则。l主主是是指指本本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾；l客客是是指指标标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通

7、腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。关格的治疗：攻补兼施，标本兼顾（三）分证论治（三）分证论治 l1.1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证l（1）征候）征候l l小小便便短短少少，色色清清，甚甚则则尿尿闭闭，面面色色晦晦滞滞，形形寒寒肢肢冷冷，神神疲疲乏乏力力，浮浮肿肿腰腰以以下下为为主主，纳纳差差，腹腹胀胀，泛泛恶恶呕呕吐吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。（2）分析：）分析：l小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；l畏寒怕冷，下肢欠温，面色悔滞：脾肾阳气衰惫；l便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；l

8、呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆；l舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。（3）治法）治法：温补肾脾，化湿降浊。（4）方药：）方药：温脾汤合吴茱萸汤。l附子与干姜：温阳散寒；l人参、甘草、大枣：益气健脾；l大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；l吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功；l生姜：温胃散寒止呕；l加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合丸。2 2.肝肾阴虚、肝风内动肝肾阴虚、肝风内动（1）征候）征候l主症：小便短少，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。l兼次症：l舌象：舌红，苔少，脉弦细舌红，苔少，脉弦细（2）治法：）治法：滋补肝肾，平息肝风。（3）

9、方药：）方药：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。l杞菊地黄丸杞菊地黄丸：滋补肝肾；l羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉；l白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋；l贝母、竹茹：清热化痰，l生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。l若大便秘结，可加生大黄清热降浊。3 3.肾阳衰微，毒犯心神肾阳衰微，毒犯心神（1）征候）征候l l无无尿尿或或少少尿尿，全全身身浮浮肿肿，面面白白唇唇暗暗，四四肢肢厥厥冷冷，口口中中尿尿臭臭，神神识识昏昏蒙蒙，循循衣衣摸摸床床，舌舌卷卷缩缩，淡淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。（2）分析：）分析：l小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开；l恶心呕吐：脾

10、气衰惫，不能动化水湿，痰涎壅盛胃气上逆；l心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包；l谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑；l面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦；l舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰落惫，湿浊邪毒内聚。（3）治法：）治法：温阳固脱，豁痰开窍。（4）方方药药：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。l苏合丸：芳香开窍，行气止痛；l狂躁痉厥：紫雪丹l汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎；l汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。六、转归预后六、转归预后 l一般来说，本病预后差。一般来说，本病预后差。l关关格格早早期期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极

11、恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情；l2.关关格格中中期期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些；l3.3.晚期晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。七、预防及护理措施七、预防及护理措施 l1 积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格；l2.对卧床休息；l3 预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故辨清寒热虚实，积极治疗；l4.饮饮食食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高

12、钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。l5禁禁用用对对肾肾有有影影响响的的药药物物：西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中药禁用木通、防己等。l6.6.护理：护理：计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情况应安排特护。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢