肿瘤外科护理查房复习过程.ppt

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1、肿瘤外科护理查房患者基本资料患者基本资料过敏史：无过敏史：无既往史：无高血压、糖尿病、心既往史：无高血压、糖尿病、心 脏病等重要疾病史；无肝炎、结核等脏病等重要疾病史；无肝炎、结核等传染病史传染病史手术史：无手术史：无家族史：否认家族史：否认简要病史简要病史 患者于患者于5 5月前出现腹泻，每天约月前出现腹泻，每天约4-54-5次，呈次，呈米糊状，伴里急后重感，偶伴有少量便血，色米糊状，伴里急后重感，偶伴有少量便血，色暗红，伴轻度腹痛，暗红，伴轻度腹痛，5 5个月来上诉症状反复，为个月来上诉症状反复，为进一步诊治，拟进一步诊治，拟“直肠癌直肠癌”收治入院。收治入院。发病来，神志清，精神可，食欲

2、可，夜眠发病来，神志清，精神可，食欲可，夜眠安，小便无明显改变，大便如述，体重无明显安，小便无明显改变，大便如述，体重无明显增减。增减。简要病史简要病史 遵医嘱行术前肠道准备（禁食遵医嘱行术前肠道准备（禁食 能全素；能全素；补液；口服维生素补液；口服维生素K K 硫酸镁硫酸镁 肠道抗生素），肠道抗生素），后评估患者腹部、肛门无殊。后评估患者腹部、肛门无殊。2011-9-302011-9-30，患，患者在连硬者在连硬+全麻下行全麻下行“经腹骶直肠癌根治术经腹骶直肠癌根治术”，术后医嘱予外护，术后医嘱予外护级，禁食、补液、止血、级，禁食、补液、止血、止吐、抗炎、保胃等治疗。术后胃肠减压管、止吐、抗

3、炎、保胃等治疗。术后胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管在位且通畅，引流液性状、腹腔引流管、导尿管在位且通畅，引流液性状、量等正常。量等正常。简要病史简要病史 2011-10-2 2011-10-2，拔出镇痛泵，遵医嘱改为外护，拔出镇痛泵，遵医嘱改为外护级，停心电监护、鼻塞吸氧，减少输液量，级，停心电监护、鼻塞吸氧，减少输液量，夜班时患者诉肛门排气。夜班时患者诉肛门排气。2011-10-3 2011-10-3，拔除胃肠减压管。，拔除胃肠减压管。2011-10-6 2011-10-6，饮食改全流，停部分输液。，饮食改全流，停部分输液。2011-10-7 2011-10-7，患者出现肠瘘，医嘱予禁食，患

4、者出现肠瘘，医嘱予禁食，加强抗炎，补液治疗；患者主诉双足背处疼，加强抗炎，补液治疗；患者主诉双足背处疼，测肌酐、尿素氮正常，急诊双下肢血管测肌酐、尿素氮正常，急诊双下肢血管B B超无殊，超无殊，医嘱予消炎痛。医嘱予消炎痛。简要病史简要病史 2011-10-13 2011-10-13，医嘱改全流饮食，评估患者，医嘱改全流饮食，评估患者无腹胀、腹痛等不适。无腹胀、腹痛等不适。2011-10-17 2011-10-17，患者双下肢无不适，医嘱停，患者双下肢无不适，医嘱停碳酸氢钠等治疗。碳酸氢钠等治疗。2011-10-18 2011-10-18，患者精神好，情绪稳定，患者精神好，情绪稳定，腹腹腔引流管

5、在位通畅，引流液极少。腔引流管在位通畅，引流液极少。入院体格检查入院体格检查T 36.1T 36.1，P 78P 78次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP 130/55mmHgBP 130/55mmHg，皮肤、，皮肤、黏膜无黄染，巩膜无黄染。颈黏膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率呼吸音清，未闻及啰音。心率7878次次/分，心律齐，各瓣膜区分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。未闻及杂音。双下肢无浮肿。神经系统无异常。神经系统无异常。入院体格检查入院体格

6、检查肛门指检肛门指检：肝门周围未：肝门周围未及异常。直肠左侧壁可及及异常。直肠左侧壁可及3cm3cm2cm2cm菜花样肿块，下缘菜花样肿块，下缘距肛门距肛门5cm5cm，上缘距肛门，上缘距肛门7cm7cm，占肠腔，占肠腔1/21/2周，质硬，周，质硬，基底活动度差，指套无染基底活动度差，指套无染血，淋巴结未及。血，淋巴结未及。辅助检查2011-9-27 CT示下段直肠Ca伴邻近盆壁多枚淋巴结侵及；心电图示频发室性早搏、ST段改变；X线示右第五肋弯曲走形2011-9-28 病理诊断书示直肠送检组织符合管状腺癌伴坏死2011-9-29 心超示左室壁增厚，左室舒张功能下降，左房增大，主动脉窦部及升部

7、增宽2011-10-11 病理诊断书示直肠溃疡型中-低分化腺癌，浸润肠壁全层；送检上切缘组织未见癌浸润；肠周淋巴结（1/14）见癌转移2011-10-17 彩超示两下肢大动脉中-内膜增厚，两下肢深静脉无明显异常辅助检查1111种戈登形态种戈登形态健康感知健康感知健康感知健康感知-健康管理形态健康管理形态：患者有饮酒：患者有饮酒史史4040年，吸烟史年，吸烟史3030年，戒烟年，戒烟4 4年，无药年，无药物过敏史。患者的医从性状况良好。物过敏史。患者的医从性状况良好。营养营养营养营养-代谢形态代谢形态：患者平时食欲良好，：患者平时食欲良好，不偏食。不偏食。排泄形态排泄形态排泄形态排泄形态：患者便

8、血伴大便性状改变，患者便血伴大便性状改变，小便正常。小便正常。活动活动活动活动-运动形态运动形态：患者平时生活完全自：患者平时生活完全自理，偶有做运动。理，偶有做运动。1111种戈登形态种戈登形态认知认知认知认知-感知形态感知形态：患者对自己的健康：患者对自己的健康很关心，担心手术后的身体状况。很关心，担心手术后的身体状况。睡眠睡眠睡眠睡眠-休息形态休息形态：患者平日睡眠良好，：患者平日睡眠良好，刚入院时睡眠不佳，手术后睡眠质量刚入院时睡眠不佳，手术后睡眠质量尚可。尚可。角色角色角色角色-关系形态关系形态：医护人员与患者沟：医护人员与患者沟通无语言障碍，患者家庭关系和睦，通无语言障碍，患者家庭

9、关系和睦，病友关系融洽。病友关系融洽。自我感知自我感知自我感知自我感知-自我概念形态自我概念形态：患者直肠患者直肠癌术后，自我感觉一般，但能积极配癌术后，自我感觉一般，但能积极配合医务人员进行治疗和护理。合医务人员进行治疗和护理。1111种戈登形态种戈登形态应对应对应对应对-应激耐受形态应激耐受形态：平时遇到较大：平时遇到较大问题通常与家人商量决定。目前重大问题通常与家人商量决定。目前重大问题是此次生病住院。问题是此次生病住院。性性性性-生殖形态生殖形态：患者：患者29岁结婚，夫妻岁结婚，夫妻关系融洽，家庭和睦，有关系融洽，家庭和睦，有1子子2 2女。女。价值价值价值价值-信仰形态信仰形态：患

10、者无宗教信仰，：患者无宗教信仰，目前认为健康最重要。目前认为健康最重要。术前护理诊断术前护理诊断1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量2.焦虑：对直肠癌治疗缺乏信焦虑：对直肠癌治疗缺乏信心心3.知识缺乏：缺乏有关术前准知识缺乏：缺乏有关术前准 备知识备知识术前护理措施术前护理措施1.1.术前应摄入高蛋白、高热量、术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。的少渣饮食。2.2.给予患者心理护理，关心体给予患者心理护理，关心体贴病人，及时解答患者的疑问，贴病人，及时解答患者的疑问，尽量满足患者的合理的要求，尽量满足患者的合理的要求，鼓励患

11、者积极应对疾病，树立鼓励患者积极应对疾病，树立患者的信心。患者的信心。3.3.肠道准备：禁食、补液、肠道准备：禁食、补液、口服维生素口服维生素K K以及肠道抗生以及肠道抗生素等；术前给予恒康正清素等；术前给予恒康正清口服（开水冲泡口服（开水冲泡2000ml,2000ml,首首次口服次口服1000ml1000ml，以后每，以后每1515分钟口服分钟口服250ml250ml）4.4.备皮、置管备皮、置管术前护理措施术前护理措施术后护理诊断术后护理诊断1.1.有体液不足的危险有体液不足的危险2.2.疼痛疼痛3.3.有感染的危险有感染的危险4.4.自立缺陷自立缺陷5.5.康复知识缺乏康复知识缺乏有体液

12、不足的危险有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。有出血倾向和伤口引流量多有关。（1 1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量平稳，尿量30ml30mlh.h.（2 2）护理措施）护理措施11）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。敷料及其引流量等。22）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同

13、处理。）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。3 3）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液体输入量。体输入量。疼痛疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。（1 1）护理目标：通过应用镇痛泵，使病人疼痛减轻。）护理目标：通过应用镇痛泵，使病人疼痛减轻。（2 2）护理措施）护理措施 1 1）协助病人采取相对舒适的半卧位。）协助病人采取相对舒适的半卧位。2 2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛并观察病人使用镇痛剂的效）术后早期通过静脉麻醉泵止痛并观察病人使用镇痛剂的效果。果。3 3

14、）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。引起疼痛。4 4）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。移动、牵拉所引起的疼痛。5 5）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。6 6）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。（3 3）护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻。）护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻。有感染的危险有

15、感染的危险 与腹部伤口、留置尿管有关。与腹部伤口、留置尿管有关。（1 1）护理目标：手术后）护理目标：手术后72h72h体温逐步恢复正常，伤口无红、体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2 2）护理措施）护理措施1 1）密切观察病人的体温变化。）密切观察病人的体温变化。2 2）遵医嘱合理使用抗生素。）遵医嘱合理使用抗生素。3 3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4 4）每天）每天2 2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3 3）护理评价：病

16、人体温逐步恢复正常。导尿管于术后能）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后能自行排尿，尿色清。自行排尿，尿色清。自立缺陷自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。有关。（1 1）护理目标）护理目标 ：病人逐步恢复自理。：病人逐步恢复自理。（2 2）护理措施）护理措施1)1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，

17、防止逆行性感染。3 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4 4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。（3 3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复。复。康复知识缺乏康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。关知识有关。（1 1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2 2）护理措施）护理措施 1 1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，

18、逐渐）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。恢复体力。同时保持良好的心理状态。2 2）指导病人合理进食，摄入含足够营养丰富的饮食，有利）指导病人合理进食，摄入含足够营养丰富的饮食，有利于伤口愈合。于伤口愈合。3 3）擦浴时注意伤口局部保护。）擦浴时注意伤口局部保护。4 4）术后绝对卧床）术后绝对卧床3 3天，天，3 3天后下床功能锻炼。天后下床功能锻炼。（3 3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握）护理评价：病人接受以上指导并能掌握 阶段小结阶段小结 患者于患者于2011-9-30 2011-9-30 在在连硬连硬+全麻下行全麻下行“经腹骶直经腹骶直肠癌根治术肠癌根治术”，今术后第，今术后第1919天，患者精神佳，呼吸天，患者精神佳，呼吸平稳，腹腔引流管在位通平稳，腹腔引流管在位通畅，引流液极少。患者目畅，引流液极少。患者目前医嘱予全流饮食，无诉前医嘱予全流饮食，无诉腹部不适，无诉双下肢不腹部不适，无诉双下肢不适。适。如有不妥之处，请老师多多指教，如有不妥之处，请老师多多指教，O(_)OO(_)O谢谢谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢