胸痛患者的鉴别诊断及危险分层上课讲义.ppt

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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛的特点l胸痛病人多，约占年急诊量的5l胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一一些严重疾病疼痛可能很轻些严重疾病疼痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危可能性心

2、肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性高危低中危继续继续评价评价选择合适选择合适诊断治疗诊断治疗出院出院急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素l l男性，年龄男性，年龄4040岁岁l l绝经期后的妇女绝经期后的妇女l l高血压高血压l l高脂血症高脂血症l l糖尿病糖尿病l l吸烟吸烟l l生活方式生活方式l l躯干部肥胖躯干部肥胖l l家族史家族史缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素l l胸痛或对等症状胸痛或对等症状l l尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛？

3、是否为非缺血性胸痛？l lPEPE：S S3 3、S S4 4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP:CP:10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-ACSACS心电图表现l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低1mm1mm，特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性稍差l l前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（11mmmm），），特异性差特异性差l l症状发作

4、时有相关的束支传导阻滞症状发作时有相关的束支传导阻滞l l心电图（心电图（包括发作时包括发作时ECGECG）正常（正常（5%5%病人）病人）全导联心电图l l正后壁：V7-V9 l lV1导R波高大：V7-V9 l l右室心梗的诊断：V3R-V5Rl l多次、反复描记ECG正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2心肌坏死标记物意 义l l早期确诊早期确诊AMIAMIl l在非典型症状的患者中发现可能的在非典型症状的患者中发现可能的AMIAMIl l早期进行危险分层早期进行危险分层l l快速排除快速排除AMIAMIl lCK-MB CK-MB

5、 升高升高2 2倍以上鉴别倍以上鉴别Q Q波波AMIAMI与其他与其他ACSACSl lTNITNI、TNTTNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义的心肌特异性、诊断意义、预后意义心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT和和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍，抗栓疗法的获益也最大。2.02.06.46.43.33.31.71.76.96.95.05.000112233445566771993199310571057RRRR16411641792792RRRR总死亡

6、率总死亡率总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡6 6PTSPTS7 7试验数量试验数量试验数量试验数量Trop.Trop.Neg PosNeg PosNeg PosNeg PosT Tn nT T 和和和和 I I 作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子TnTnI I水平预测水平预测 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 死亡的风险死亡的风险1.01.01.71.73.43.43.73.76.06.07.57.500224466880 to 0.40 to 0.40.4 to 1.00.4 to 1.01.0 to 2.01.0 to

7、2.02.0 to 5.02.0 to 5.05.0 to 9.05.0 to 9.09.08311741481346750 cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)风险比值风险比值风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman Antman N Engl J Med.335:1342,1996 N Engl J Med.335:1342,1996 42d42d死亡死亡死亡死亡(%(%病人病人病人病人)冠脉造影l l评价冠心病的存在及严重程度l l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l l复杂、长、严重钙化、成

8、角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危l l进行血运重建的根据l l局限性：二维微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I 急性心肌梗死：高危急性心肌梗死：高危适于血运重建II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一

9、种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛新发生疼痛渐进性疼痛渐进性疼痛ECGECG缺血表现但与疼痛缺血表现但与疼痛无关无关III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A 稳定型心绞痛：低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性病史不支持缺血证据病史不支持缺血证据ECGECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性心肌标记物阴性IV B 可能非心肌缺血：低危

10、可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项 客观证据证实非缺血病因客观证据证实非缺血病因 ECG ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特正常，与以往心电图无著变或变化不特异异 心肌标记物阴性心肌标记物阴性 高龄（75岁）糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序处理程序肺栓塞流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。临床特点l l疼痛机

11、理疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。：梗死区壁层胸膜炎症刺激。l l疼痛特点疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。：刺痛，与呼吸有关。l l伴随症状伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。床无法解释的低氧血症。l l危险因素危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤l l如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。呼吸困难，心动过速及低氧。诊断方法初步检查：初步检查：ECG，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D-Dimer确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描

12、 肺动脉造影主动脉夹层主动脉夹层易患因素l l动脉粥样硬化l l难以控制的高血压l l主动脉缩窄l l主动脉狭窄l l马凡氏综合征临床特点l疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。l由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。l患者休克表现但血压升高，尤应注意。胸片：纵膈增宽胸片：纵膈增宽 对比增强对比增强CTCT扫描扫描检查方法检查方法 核磁共振 动脉造影急性心包炎临床特点l l疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。l l疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈

13、肩部。l l疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。l l存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。l l心电图、心脏彩超有助于诊断。心电图表现二尖瓣脱垂l l是最常见的心脏瓣膜性疾病，是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性女性多见。多见。l l胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。有关）。l l严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。心力衰竭或心律失常。l l听诊可闻及收缩中期听诊可闻及收缩中期咔喇音咔喇音及收缩晚

14、期及收缩晚期杂音杂音。l l可通过可通过心脏超声心脏超声确诊。确诊。气 胸临床特点l l可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。l l疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。l l如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。l l听诊：一侧呼吸音降低。诊 断l l可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。l l确诊：胸片。l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。胃肠道疾病临床特点l l食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。l l食管痉挛 突发钝痛及胸骨

15、后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。临床特点l l食管破裂食管破裂 剧烈呕吐病史；剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。胸片：纵隔积气。l l消化性溃疡消化性溃疡 既往病史；既往病史；腹痛规律性；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。确诊有赖于胃镜。临床特点l l胆道疾患胆道疾患(炎症、结石、蛔虫炎症、结石、蛔虫)病史病史 胆绞痛症状、查体胆绞痛症状、查体(压痛、黄染压痛、黄染)；血尿常规、肝功、血尿常规、肝功、B B超。超。l l急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史；胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；腹、背疼痛、

16、剧烈呕吐症状，压痛体征；血、尿淀粉酶、脂肪酶，血、尿淀粉酶、脂肪酶，B B超、超、CTCT扫描；扫描；提高警惕意识。提高警惕意识。诊 断不能通过治疗来确诊原因：1 1、多多数数类类似似症症状状有有安安慰慰剂剂效效应应，如如病病情情缓缓 解，则容易低估病情；解，则容易低估病情；2 2、如如抑抑酸酸药药止止痛痛，并并不不能能排排除除心心源源性性疾疾病病，缺血性胸痛也有类似治疗反应；缺血性胸痛也有类似治疗反应；3 3、硝酸甘油、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。也可以缓解食管与胆道痉挛。因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。胸痛诊治过程中，切忌：麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢