诊断学1-绪论、问诊及症状学.ppt

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1、安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院心内科心内科 诊断学诊断学物理诊断物理诊断检验诊断检验诊断症状症状体征体征 辅检辅检 实验室检查实验室检查问问 诊诊体体 检检心心电电图图、超超声声等等血血、尿尿、便便等等诊断学定义诊断学定义运用运用 医学基本理论医学基本理论 医学基本技能医学基本技能 医学基本知识医学基本知识对疾病进行诊断的一门学科对疾病进行诊断的一门学科诊断学内容诊断学内容 病史病史 采集采集 症状和体征症状和体征 体格体格 检查检查 实验室检查实验室检查 辅助辅助 检查检查诊断学的重要性诊断学的重要性 为学习临床各专业课程奠定基础为学习临床各专业课程奠定基础 连接基础医学与

2、临床医学的桥梁连接基础医学与临床医学的桥梁 临床学科的起点且需要临床实践临床学科的起点且需要临床实践诊断学的学习要求诊断学的学习要求 独立地进行系统而有针对性的问诊独立地进行系统而有针对性的问诊 掌握症状体征内在联系及临床意义掌握症状体征内在联系及临床意义 规范化手法进行全面系统体格检查规范化手法进行全面系统体格检查 熟悉血尿粪等检验项目的临床意义熟悉血尿粪等检验项目的临床意义 熟悉正常及异常心电图的图象分析熟悉正常及异常心电图的图象分析 根据资料写出符合要求的完整病历根据资料写出符合要求的完整病历 分析掌握的临床资料提出初步诊断分析掌握的临床资料提出初步诊断问诊问诊 方法与技巧方法与技巧 问

3、诊的内容问诊的内容 特殊的情况特殊的情况问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧礼节性交谈开始礼节性交谈开始 一般由主诉开始一般由主诉开始 有目的、有层次、有顺序询问有目的、有层次、有顺序询问 避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问避免重复性提问避免重复性提问 避免使用医学术语避免使用医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况及时核实不确切或有疑问的情况 询问时举止友善、仪表端庄询问时举止友善、仪表端庄问诊的内容问诊的内容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史月经史 家族史家族史一般项目一般项目姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 婚姻

4、、民族、地址、职业婚姻、民族、地址、职业 工作单位、入院日期工作单位、入院日期 病史陈述者、可靠程度等病史陈述者、可靠程度等主诉主诉 少于少于20字字 最主要的痛苦最主要的痛苦 最明显的最明显的症状症状或或体征体征 本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因现病史现病史 起病的情况与患病的时间起病的情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤、焦虑与抑郁缄默与忧伤、焦虑与抑郁 多话与唠叨、愤怒与敌意多话与唠叨、愤怒与敌意 多种

5、症状并存、残疾患者多种症状并存、残疾患者 文化程度低下或语言障碍文化程度低下或语言障碍 重危或晚期患者、老年人重危或晚期患者、老年人 神经精神疾病患者、儿童神经精神疾病患者、儿童症状学症状学症状定义症状定义体征定义体征定义 广义症状（包括体征）广义症状（包括体征）症状内容（常见症状）症状内容（常见症状）症状定义症状定义 病人能够主观感受到的病人能够主观感受到的不不 舒适感、异常感觉或病态改变，舒适感、异常感觉或病态改变，如如头痛、乏力、呼吸困难头痛、乏力、呼吸困难等。等。体征定义体征定义 医师或他人能客观检查医师或他人能客观检查到的异常改变，到的异常改变，如如杂音、罗音、肝脏大杂音、罗音、肝脏

6、大等等常见症状常见症状发热发热、水肿水肿、咯血与呕血咯血与呕血、腹泻、发绀、腹泻、发绀呼吸困难呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、黄疸、心悸、恶心与呕吐、黄疸头痛、胸痛、腹痛（头痛、胸痛、腹痛（疼痛总论疼痛总论）便血、眩晕、便血、眩晕、晕厥晕厥、意识障碍意识障碍等等发热（发热（fever）发热定义发热定义发热机制发热机制发热原因发热原因发热分度发热分度 热型及临床意义热型及临床意义伴随症状伴随症状发热定义发热定义 当机体在当机体在 致热源（致热源（pyrogen)作用下或各种原因作用下或各种原因 引起体温调节中枢的功能障碍时，引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围（体温升高超出正常范围（3

7、637)。发热机制发热机制 内源性内源性 致热源致热源外源性外源性 产热产热散热散热 体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍 发热发热发热原因发热原因 感染性发热感染性发热：病毒、细菌等感染引起，最常见最常见。非感染性发热非感染性发热：病原体以外的各种物质引起，包括 无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收 变态反应变态反应 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常 皮肤散热减少皮肤散热减少 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱发热分度发热分度 低热低热 37.338 中等度热中等度热 38.139 高热高热 39.141 超高热超高热 41以上以上热型及临床意义热

8、型及临床意义热型热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型（fever type）。临床常见热型临床常见热型 稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 波状热波状热 回归热回归热 不规则热不规则热 稽留热稽留热稽留热（稽留热（continus fever)：体温恒定地维体温恒定地维持在持在3940以上的高水平，达数天或数以上的高水平，达数天或数周，周，24小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期等。热期等。弛张热弛张热弛张热（弛张热（re

9、mittent fever)：体温常在：体温常在39以上，波动幅度较大，以上，波动幅度较大，24小时内波小时内波动范围超过动范围超过2，但都在正常水平以上。，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。化脓性炎症等。间歇热间歇热间歇热（间歇热（intermittent fever)：体温骤升：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续常水平，无热期（间歇期）可持续1天至天至数天，如此高热期与无热期反复交替出数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。现

10、。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热波状热波状热（波状热（undulant fever)：体温逐渐上升：体温逐渐上升达达39或以上，数天后又逐渐下降至正或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病等。反复多次。常见于布鲁菌病等。回归热回归热回归热回归热(recurrent fever)：体温急骤上：体温急骤上升至升至39或以上，持续数天后又骤然下或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病、

11、周期热等。热、霍奇金病、周期热等。不规则热不规则热不规则热不规则热(irregular fever)：发热的体：发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热、支气管炎等。湿热、支气管炎等。小结小结虽然根据热型的不同来诊断和鉴别不同虽然根据热型的不同来诊断和鉴别不同的发热性疾病，但由于：的发热性疾病，但由于：抗生素广泛抗生素广泛应用，解热药与肾上腺皮质激素的应用，应用，解热药与肾上腺皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型可使某些疾病的特征性热型变得不典型或不规则；或不规则；个体反应性强弱的不同使个体反应性强弱的不同使得热型有时也不典型，如老年性肺炎

12、等。得热型有时也不典型，如老年性肺炎等。伴随症状伴随症状 寒战、结膜充血寒战、结膜充血 单纯疱疹、淋巴结肿大单纯疱疹、淋巴结肿大 肝脾肿大、出血肝脾肿大、出血 关节肿痛、皮疹、昏迷关节肿痛、皮疹、昏迷水肿水肿(edema)定义：定义：人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。发生机制：发生机制：右下图所示，维持毛细血管与组织间隙液体动右下图所示，维持毛细血管与组织间隙液体动态平衡的主要因素有态平衡的主要因素有毛细血管内静水压毛细血管内静水压血浆胶体渗透血浆胶体渗透压压组织间隙机械压力（组织压）组织间隙机械压力（组织压）组织液胶体渗透压，组织液胶

13、体渗透压，维持平衡的四个因素中一个或几个发生障碍则产生水肿。维持平衡的四个因素中一个或几个发生障碍则产生水肿。毛细血管毛细血管A端端毛细血管毛细血管V端端组织间隙组织间隙水肿主要原因及分类水肿主要原因及分类主要原因：主要原因：钠与水的潴留钠与水的潴留毛细血管滤过压升高毛细血管滤过压升高毛细毛细血管通透性增高血管通透性增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 全身性水肿全身性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 分类：分类：其他原因引起的水肿其他原因引起的水肿 丝虫病丝虫病 局限性水肿局限性水肿 局部过敏局部

14、过敏 局部炎症等局部炎症等水肿临床表现水肿临床表现 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿开始部位开始部位 足部开始而延及全身 颜面部开始而延及全身发展快慢发展快慢 发展较缓慢 发展较迅速水肿性质水肿性质 比较坚实而移动性小 软而移动性大伴随病征伴随病征 心脏大、杂音、肝大等 蛋白尿、血尿、管型尿等疼痛总论疼痛总论发生机制：发生机制：具备两个条件具备两个条件致痛物质产生（乙酰胆碱、致痛物质产生（乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子等）羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子等）痛觉感痛觉感受器；受器；疼痛刺激经有关传导路径传至神经中枢。疼痛刺激经有关传导路径传至神经中枢。分类：分

15、类：皮肤痛皮肤痛来自体表，定位确切。来自体表，定位确切。内脏痛内脏痛来自内脏，定位不确切。来自内脏，定位不确切。深部痛深部痛来自肌肉、肌腱、筋膜或关节。来自肌肉、肌腱、筋膜或关节。牵涉痛牵涉痛内脏痛的刺激经内脏神经传入影响相应脊内脏痛的刺激经内脏神经传入影响相应脊髓节段而使相应体表部位出现痛觉。髓节段而使相应体表部位出现痛觉。疼痛的临床特点疼痛的临床特点 发病特点发病特点：疼痛持续时间不一；疼痛部位与病变部位一疼痛持续时间不一；疼痛部位与病变部位一致；疼痛发作也可无规律性。致；疼痛发作也可无规律性。疼痛部位疼痛部位：皮肤痛的部位多是病变之所在；深部痛与内脏：皮肤痛的部位多是病变之所在；深部痛与

16、内脏痛的部位较模糊，有时伴牵涉痛。痛的部位较模糊，有时伴牵涉痛。疼痛性质与强度疼痛性质与强度：性质包括刺痛、胀痛、绞痛、刀割样痛、：性质包括刺痛、胀痛、绞痛、刀割样痛、烧灼痛、搏动性痛等；强度分为轻微痛、钝痛、锐痛，烧灼痛、搏动性痛等；强度分为轻微痛、钝痛、锐痛，但但不能用疼痛强度衡量病变轻重。不能用疼痛强度衡量病变轻重。牵涉痛放射部位牵涉痛放射部位：胆囊痛放射至右肩部；心绞痛放射至左：胆囊痛放射至右肩部；心绞痛放射至左肩部；输尿管疼痛放射至腹股沟区等。肩部；输尿管疼痛放射至腹股沟区等。诱发与缓解疼痛的因素诱发与缓解疼痛的因素：呼吸或咳嗽时疼痛加剧考虑呼吸：呼吸或咳嗽时疼痛加剧考虑呼吸系统疾病

17、；心前区痛而含服硝酸甘油缓解考虑心绞痛；进系统疾病；心前区痛而含服硝酸甘油缓解考虑心绞痛；进食油腻餐后疼痛加重考虑胆囊或胰腺疾病等。食油腻餐后疼痛加重考虑胆囊或胰腺疾病等。呼吸困难呼吸困难(dyspnea)定义定义:指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，并伴有呼吸现发绀，并伴有呼吸频率频率、深度深度与与节律节律的异常。的异常。病因病因：呼吸系统疾病（气道、肺脏、呼吸系统疾病（气道、肺脏、胸廓、呼吸肌等）胸廓、呼吸肌等）循环系统疾病（心衰等）循环系统疾病（心衰等）

18、中毒（吗啡等）中毒（吗啡等）血液系统疾病（重度贫血等）血液系统疾病（重度贫血等）神经精神因素（脑出血等）神经精神因素（脑出血等）呼吸困难分类呼吸困难分类 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气极度困难伴吸气费力，重者：吸气极度困难伴吸气费力，重者可出现可出现三凹征（三凹征（three depression sign)吸气时吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷。见于喉、胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷。见于喉

19、、气管及大支气管狭窄或梗阻。气管及大支气管狭窄或梗阻。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：呼气极度困难伴呼气费力，呼气：呼气极度困难伴呼气费力，呼气时间明显延长。见于支气管哮喘、喘息性支气管炎时间明显延长。见于支气管哮喘、喘息性支气管炎等。等。混合性呼吸困难混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。见于重症增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。见于重症肺炎、重症肺结核、肺不张、气胸等。肺炎、重症肺结核、肺不张、气胸等。心源性呼吸困难心源性呼吸困难1机制机制：左心衰竭 肺泡弹性减退 肺泡张力增高 肺循环淤血 气体弥散功能降低 肺循环压力

20、升高 临床特点临床特点：活动加重，休息减轻 平卧加重，坐位减轻 概念概念：心源性哮喘(cardiac asthma)心源性呼吸困难心源性呼吸困难2机制机制：右心衰竭 上腔静脉压升高 血氧含量减少体循环淤血 淤血性肝大 腹水和胸水 临床特点临床特点：呼吸浅而快中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）呼吸）：由于血中酸性：由于血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声。见于尿毒症、糖尿病酮症酸的呼吸，可伴有鼾声。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等。中毒、肾小管酸中毒等。Cheyn

21、e-Stokess呼吸或呼吸或Biots呼吸呼吸：由于呼吸中枢受：由于呼吸中枢受到某些药物或化学物质的抑制而导致呼吸变慢、变到某些药物或化学物质的抑制而导致呼吸变慢、变浅，且常伴有呼吸节律异常。见于吗啡类药物中毒、浅，且常伴有呼吸节律异常。见于吗啡类药物中毒、有机磷类药物中毒及巴比妥类药物中毒等。有机磷类药物中毒及巴比妥类药物中毒等。咯血咯血(hemoptysis)与呕血与呕血(hematemesis)咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。腔排出者。临床临床：肺结核等（鲜红色）；大叶性肺炎（铁锈色）：肺结核等（鲜红色）；大叶性肺炎（铁

22、锈色）；左心衰竭肺水肿（粉红色）；二尖瓣狭窄肺淤血；左心衰竭肺水肿（粉红色）；二尖瓣狭窄肺淤血（暗红色）。（暗红色）。呕血呕血：指急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出：指急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出者。者。而由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕而由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。出或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别l 咯血咯血 呕血呕血l病因病因 肺结核、肺炎、肺癌等 消化性溃疡、胃炎、胃癌等 l出血前症状出血前症状 喉痒、咳嗽等 恶心、呕吐等l出血方式出血方式 咯出 呕出l血色血色 鲜红 咖啡色、暗红、有时

23、鲜红l血中混有物血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液l反应反应 碱性 酸性l黑便黑便 无，但咽下可有 有，柏油样便l出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日 无痰意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)定义定义：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。病因病因：重症急性感染；颅脑非感染性疾病；内分泌与代谢障碍；心血管疾病；水、电解质平衡紊乱；外源性中毒；物理性及缺氧性损害。临床表现（轻临床表现（轻重）重）：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现1嗜睡嗜睡：最轻的意识障碍，一种病理性倦睡。患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做

24、出各种反应，刺激去除后很快入睡。意识模糊意识模糊：较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神 活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡昏睡：接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，很快又入睡。昏迷昏迷：严重的意识障碍。患者意识持续的中断或完全丧失。分为轻度昏迷轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应对疼痛有反应，生理反射存在。中度昏迷中度昏迷：对各种刺激无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。重度昏迷重度昏迷：对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现2谵妄谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急

25、以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意识模糊、定性活动失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉等）、躁向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉等）、躁动不安及言语杂乱，谵妄可发生于急性感染动不安及言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（急性酒的发热期，也可见于某些药物中毒（急性酒精中毒等）、代谢障碍（肝性脑病等）、循精中毒等）、代谢障碍（肝性脑病等）、循环障碍和中枢神经系统疾病等。环障碍和中枢神经系统疾病等。伴随表现伴随表现：瞳孔散大：瞳孔散大颠茄类药物、酒精、颠茄类药物、酒精、氰化物中毒和低血糖等；瞳孔缩小氰化物中毒和低血糖等；瞳孔缩小

26、吗啡、吗啡、巴比妥类和有机磷中毒等。巴比妥类和有机磷中毒等。晕厥（晕厥（faint,syncope)定义：定义：一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人不能保持正常姿势而倒地。特失状态，发作时病人不能保持正常姿势而倒地。特点为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。点为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。分类：分类：血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 脑、颈源性晕厥脑、颈源性晕厥 血液成分异常血液成分异常血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥发生机制发生机制：由于各种刺激通过迷走神经反射，引起：由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂

27、的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑部供血不足所致。血压下降导致脑部供血不足所致。临床类型临床类型：单纯性晕厥：单纯性晕厥 体位性低血压体位性低血压 颈动脉窦综合症颈动脉窦综合症 排尿性晕厥排尿性晕厥 咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥 疼痛性晕厥疼痛性晕厥 其他（支气管镜检查等）其他（支气管镜检查等）心源性晕厥心源性晕厥发生机制发生机制：由于严重心律失常或心脏机械性排血受：由于严重心律失常或心脏机械性排血受阻引起心输出量短时间内突然减少，导致脑部供血阻引起心输出量短时间内突然减少，导致脑部供血不足所致，最严重的为不足所致，最严重的为心源性脑

28、缺血综合症心源性脑缺血综合症（Adams-Stokes综合症）综合症），可出现抽搐、大小便失禁。，可出现抽搐、大小便失禁。病因分类病因分类：快速性心律失常：快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 心脏机械性梗阻心脏机械性梗阻 严重心功能不全严重心功能不全脑、颈源性晕厥脑、颈源性晕厥发生机制发生机制：由于脑部或主要供应脑部血液的血管发：由于脑部或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致，生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致，以短暂性脑缺血发作（以短暂性脑缺血发作（TIA）多见。）多见。病因分类病因分类：脑动脉硬化：脑动脉硬化 脑动脉痉挛脑动脉痉挛 颈椎病（血管型）颈椎病（血管型）血液成分异常血液成分异常 低血糖综合症低血糖综合症重度贫血重度贫血高原晕厥高原晕厥 换气过度综合症换气过度综合症 晕厥的鉴别晕厥的鉴别：心源性晕厥与其他原因晕厥心源性晕厥与其他原因晕厥鉴别的关键鉴别的关键病人晕厥时触摸大动脉搏动病人晕厥时触摸大动脉搏动