内科学-胸腔积液(温医).ppt

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1、胸胸 腔腔 积积 液液Pleural Effusion潘炯伟教学目的教学目的培养学生胸腔培养学生胸腔积液的液的诊断思断思维 掌握掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主液的主要特点要特点一、胸水的循一、胸水的循环机制机制正常人的胸膜腔正常人的胸膜腔内含有少量液体内含有少量液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡胸水的循胸水的循环机制机制任何任何原因使胸水原因使胸水的的产生超生超过吸收吸收则导致致胸腔胸腔积液液(Pleural Effusion)胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁胸腔内的液体

2、主要是来自壁层毛毛细血管血管的的滤过。胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小。小。胸水胸水形成的形成的压力梯度力梯度胸水胸水形成的形成的压力梯度力梯度壁壁层淋巴管重吸收胸液的淋巴管重吸收胸液的动力主要是由力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能，能产生生约 10cmH2O的的低于大气低于大气压的的压力。力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用胸水的循胸水的循环机制机制-病理情况下病理情况下病理状病理状态下，当胸液的形成超下，当胸液的形成超过淋巴管淋巴管的最大引流量

3、的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取决于静取决于静脉水脉水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度；力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径胸液排泄的主要途径二、病因和二、病因和发病机制病机制胸膜毛胸膜毛细血管静水血管静水压增高增高 胸膜通透性增加胸膜通透性增加 胸膜毛胸膜毛细血管胶体渗透血管胶体渗透压降低降低 壁壁层胸膜淋巴管引流障碍胸膜淋巴管引流障碍 损伤三、三、临床表床表现胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 呼吸困呼吸困难：最常：最常见症状症状 咳嗽咳嗽 发热临床表床表现气管偏向健气管偏向健侧 患患侧胸廓胸廓饱满

4、语颤减弱或消失减弱或消失 积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 积液区液区呼吸音和呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）四、四、诊断与断与鉴别诊断断确定有无胸腔确定有无胸腔积液液 胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断诊断步骤诊断步骤确定有无胸腔确定有无胸腔积液液症状症状+体征可以初步体征可以初步诊断断 证实诊断：胸部断：胸部X线和和B超超检查胸部胸部X线少量少量积液液(0.3-0.5L)，X X线仅见肋肋膈角膈角变钝胸部胸部X线中量中量积液：液：为外高外高内低的弧形内低的弧形积液影；液影；液影掩盖一液影掩盖一侧膈面膈面至相当于下肺野范

5、至相当于下肺野范围可可视为中量。中量。胸部胸部X线大量大量积液：外高液：外高内低的弧形内低的弧形液影液影超超过下肺野范下肺野范围可可视为大量。大量。胸部胸部X线包裹性包裹性积液液边缘光滑光滑饱满，不随体，不随体位而位而变动胸部胸部B超超 能诊断能诊断100100mlml的少量胸腔积液，的少量胸腔积液，B B超显示为透声良好的液性暗区。超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位可用于穿刺定位胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因：病

6、因主要是静水主要是静水压增高和低蛋白血症，常增高和低蛋白血症，常见于于心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、肾病病综合征等。合征等。如果如果为渗出液，渗出液，需要需要进一步一步检查明确病明确病因因渗出液渗出液传统诊断断标准准外外观 李凡他李凡他试验：阳性：阳性 细胞数：胞数：500109/L比重：比重：1.018蛋白含量：蛋白含量：2530g/L渗出液渗出液诊断（断（Light标准）准）胸腔胸腔积液液/血清蛋白比例：血清蛋白比例：0.5 胸腔胸腔积液液/血清血清LDH比例：比例：0.6 胸腔胸腔积液液LDH水平大于血清正常水平大于血清正常值的的2/3 胸腔胸腔积液胆固醇液胆固醇浓度度1.56mmol/L

7、 胸腔胸腔积液液/血清血清胆胆红素素比例：比例：0.6符合以上标准之一即可诊断符合以上标准之一即可诊断渗出液渗出液寻找胸水病因的主要找胸水病因的主要实验室室检查胸水的生化常胸水的生化常规：胸水胸水细胞学胞学检查：反复多次反复多次检查 胸水胸水酶学学检查：LDH、ADA 胸水病原体胸水病原体检测：涂片、培养：涂片、培养 胸水胸水肿瘤瘤标志物志物检测：CEA、端粒端粒酶 胸水免疫学胸水免疫学检查：寻找胸水病因的主要特殊找胸水病因的主要特殊检查胸部胸部CT或或MRI 纤维支气管支气管镜 胸膜活胸膜活检 胸腔胸腔镜或开胸活或开胸活检几种常见病因所致渗几种常见病因所致渗出液的特点出液的特点结核性胸膜炎核

8、性胸膜炎在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液最常液最常见病因病因 多多见于青壮年于青壮年 可伴有可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮皮试强阳性阳性 胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹趋势 胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：60%80%抗抗结核治核治疗有效有效癌性胸水癌性胸水多多见于中老年于中老年,一般无发热一般无发热病程短，胸痛明病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象:如如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞大、上腔

9、静脉阻塞综合征等合征等 胸水多胸水多为血性血性,量大增量大增长迅速迅速,不易形成包裹不易形成包裹 胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 胸部影像学和支胸部影像学和支纤镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 抗抗结核治核治疗无效无效类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液（诊断不断不难）多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞

10、胞为主主,糖和糖和PH值明明显降低降低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌 脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹极易形成包裹 慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷五、治五、治疗-结核性胸膜炎核性胸膜炎一般治一般治疗 抗抗结核治核治疗 胸穿抽液胸穿抽液:原原则是尽快抽尽液体是尽快抽尽液体,避免形避免形成包裹和粘成包裹和粘连。糖皮糖皮质激素激素:大量胸水或毒性症状明大量胸水或毒性症状明显者，者，在抗在抗痨基基础上上,强的松的松20-30mg/d,疗程程46周周胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项首次抽液不超首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超以后抽液量不超过1

11、000ml/次次 过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 肺水肺水肿处理：吸氧、皮理：吸氧、皮质激素、利尿激素、利尿剂 胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上上腺素皮下注射腺素皮下注射 五、治五、治疗-化化脓性胸膜炎性胸膜炎抗菌治抗菌治疗：选用敏感抗生素用敏感抗生素 积极抽吸极抽吸脓液（可用生理液（可用生理盐水或水或2苏打打 水冲洗）或胸腔插管行水冲洗）或胸腔插管行闭式引流式引流 慢性化慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘性胸膜炎胸膜肥厚粘连者者:胸膜胸膜手手术剥离剥离 营养支持养支持五、治五、治疗-癌性胸腔癌性胸腔积液液原原发病治病治疗：化：化疗 局部放局部放疗 胸腔胸腔积液治液治疗：胸腔内注入化：胸腔内注入化疗药物，物，生物免疫生物免疫调节剂,胸膜粘胸膜粘连剂如滑石粉、如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等