咳嗽病例讨论.ppt

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1、病例讨论病例讨论病历摘要病历摘要患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为

2、进一步诊治收住入院。2病历摘要病历摘要入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”数年；有“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停服；1991年曾行“阑尾炎根治术”；否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。3病历病历摘要摘要体格检查：T：36.3，P：76次/分，R：18次

3、/分，Bp：118/80mmHg 口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃 体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大 小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双 肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明 显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。余无特殊。4病历病历摘要摘要辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武医院）初步诊断：中医诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊断：

4、1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。5 辅助检查回示辅助检查回示血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数4.404.40109/L109/L，淋巴细胞绝对淋巴细胞绝对值值1.701.70109/L109/L，单核单核细胞绝对值细胞绝对值0.400.40109/L109/L，嗜酸性粒细胞绝对值嗜酸性粒细胞绝对值0.100.10109/L109/L，血红蛋白血红蛋白136g/L136g/L，血小板血小板 2222109/L109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比48.4%48.4%；单核细胞百单核细胞百分比分比9.6%9.6%；嗜酸性粒

5、细胞百分比嗜酸性粒细胞百分比2.6%2.6%；尿、粪常规（；尿、粪常规（-）。）。生化一：肌酸激酶生化一：肌酸激酶 258U/L 258U/L，甘油三酯，甘油三酯 2.49mmol/L 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L0.84mmol/L，载脂蛋白，载脂蛋白A 0.68g/LA 0.68g/L，血清转铁蛋白，血清转铁蛋白 1.85g/L 1.85g/L；余未见明显异；余未见明显异常。常。免疫八项：补体免疫八项：补体C30.73g/LC30.73g/L，余，余（-）。抗核抗体谱（。抗核抗体谱（-）痰细菌培养药敏：未见细菌生长；痰细菌培养药敏：未见

6、细菌生长；肺功能示肺功能示:1.:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.2.轻度阻塞性肺轻度阻塞性肺通气功能减退；通气功能减退；3.3.最大通气量测定基本正常范围最大通气量测定基本正常范围.4.4.周边气道粘性阻力增高周边气道粘性阻力增高.5.5.残气量测定正常范围。残气量测定正常范围。支气管舒张试验：阴性；支气管舒张试验：阴性；头颅头颅+颈椎颈椎MRMR示：示：1 1、颈、颈4/54/5、5/65/6、6/76/7椎间盘突出；颈椎退变；椎间盘突出；颈椎退变；2 2、颅脑、颅脑MRIMRI平扫未见明显异常；平扫未见明显异常；3 3、双侧上颌窦囊

7、肿。、双侧上颌窦囊肿。6诊疗经过诊疗经过治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮A磺酸钠7中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄，脉细，予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药：炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g诊疗经过诊疗经过82014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g）炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大

8、贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g诊疗经过诊疗经过92014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶）杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g诊疗经过诊疗经过10诊疗经过诊疗经过病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检查。遵会诊建议予肿痛安胶

9、囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见明显异常。11预后经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于08-17出院。继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。复查胸部CT未见异常。12讨论讨论诊断？治疗？13咳嗽咳嗽咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038。14咳嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。气管

10、、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。肺、胸膜疾患 传染病、寄生虫病。15咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。16咳嗽分型急性咳嗽急性咳嗽一般持续时间不超过3周除感冒外，急性支气管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持续38周甚至更长。慢性咳嗽常常可以由一种或一种以上情况引起。在不吸烟、不服用AC

11、EI药品、X线胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100。17咳嗽的分类咳嗽的分类 根据咳嗽病程根据咳嗽病程l急性：急性：388周周18慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义通常根据胸部通常根据胸部X X线检查有无异常分为二类线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部胸部X X线无明显异常线无明显异常,即通常所说的不明原因慢即通常所说的不明原因慢性咳嗽：性咳嗽：l 以咳嗽为主要或惟一症状以咳嗽为主要或惟一症状l l 咳嗽时间咳嗽时间8 8周周l l 胸部胸部X X线检查无明显异常线检查无明显异常19慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的病因和治

12、疗慢性咳嗽的常见病因包括：慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）；4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。20 其他病因其他病因l气管气管-支气管结核支气

13、管结核l慢性支气管炎慢性支气管炎l支气管扩张症支气管扩张症lACEI ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽l心因性咳嗽心因性咳嗽l肺间质病变肺间质病变l心源性咳嗽心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。慎用全身性糖皮质激素。21咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 CVA定义：定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;l支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;l支气管扩张剂治疗有效

14、;l排除其他原因引起的慢性咳嗽。22治疗原则治疗原则:与哮喘治疗原则相同。l大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素；l糖皮质激素治疗时间不少于8 周；l抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：预后：l治疗效果显著；l未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 CVA23 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征UACS/PNDS定义定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UAC

15、S 替代PNDS。病因：病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。24临床表现：临床表现：1.1.症状：症状：l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加；鼻塞、鼻腔分泌物增加；l频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l变应性鼻炎表现变应性鼻炎表现;l鼻鼻鼻窦炎表现鼻窦炎表现;l咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;l非变应性咽炎非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.2.体征：体征：l

16、变应性鼻炎变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;l部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.3.辅助检查：辅助检查：l慢性鼻窦炎影像学表现慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。25诊断诊断:l发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽

17、喉炎等病史l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体症状及体征差异较大，征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERC GERC 等复合病因的情况等复合病因的情况26治疗：治疗：原则：依据导致原则：依据导致PNDs PNDs 的基础疾病而定的基础疾病而定l非变应性鼻炎和普通感冒：非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和

18、减充血剂。l变应性鼻炎：变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。l细菌性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。27EB定义：定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准诊断标准:EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,l慢性刺激性咳嗽,多为

19、干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；lX线胸片正常；l肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；l痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%；l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；l口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。28治疗：治疗：l对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;l通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；l初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。29 GERC定义定义

20、:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERDGERD：1.1.非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD），又称内镜阴性反流病，占），又称内镜阴性反流病，占505080%80%；2.2.糜烂性食管炎（糜烂性食管炎（EEEE）；）；3.Barrett3.Barrett食管（食管（BEBE）。）。30诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；l24h食管pH值监测Demeester积分12.

21、70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；l排除CVA、EB、UACS等疾病；l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。31诊断性治疗：诊断性治疗：对于没有食管对于没有食管pHpH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：具有以下指征者：l患者有明显的进食相关的咳嗽患者有明显的进食相关的咳

22、嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；如餐后咳嗽、进食咳嗽等；l患者伴有患者伴有GERCGERC症状症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；l排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；或按这些疾病治疗效果不佳；l抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断可以临床诊断GERCGERC。32治疗治疗:l调整生活方式调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。l制酸药制酸药:时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(P

23、PI)首选；H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。l促胃动力药l胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂l治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。335.AC诊断：诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治疗：治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。34其他病因：其他病因：l气管气管-支气管结核：支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占

24、的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。lACEI ACEI 诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。35l重视病史，重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；l根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；l先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；l诊断和治疗应同步或顺序进行；诊断和治疗应同步或顺序进行；l条件不具备时，

25、根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；诊断性治疗；l部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序361.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.X 线胸片检查；3.肺功能检查；4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗；治疗12 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10.部分患者可同时存在多种病因。37谢谢！