真菌感染的基础和临床.ppt

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1、真菌感染的基础和临床Company Logo Logo真真菌菌系统性真菌感染系统性真菌感染Systemic fungal infection SFI侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染Invasive fungal infection IFICompany Logo Logo微生物（微生物（microbe)种类种类v 种类种类(Catalogy)细菌细菌 (Bacterium）放线菌放线菌 (Actinomycete)真菌真菌 (Fungus)病毒病毒 (Virus)-立克次体立克次体(Richettsia)衣原体衣原体 (Chlamydia)螺旋体螺旋体 (Spirochaeta)支原体支原体 （M

2、ycoplasma）Company Logo Logo微生物（微生物（microbe)特点特点v形体微小，结构简单；形体微小，结构简单；v繁殖迅速、容易变异；繁殖迅速、容易变异；v种类繁多、分布广泛。种类繁多、分布广泛。Company Logo Logo基本结构基本结构、分化程度、分化程度、化学组成、化学组成1非细胞型非细胞型2原核细胞型原核细胞型3真核细胞型真核细胞型Company Logo Logo微生物（微生物（microbe)分类分类v非细胞型非细胞型无细胞结构，无产生能量的酶系统，由单一核酸和蛋白无细胞结构，无产生能量的酶系统，由单一核酸和蛋白质衣壳组成，必须在活细胞内增殖质衣壳组成

3、，必须在活细胞内增殖-病毒。病毒。朊病毒朊病毒就是蛋就是蛋白质病毒，是只有蛋白质而没有核酸的病毒白质病毒，是只有蛋白质而没有核酸的病毒 Company Logo Logo微生物（微生物（microbe)分类分类v原核细胞型原核细胞型v分化程度低，只有分化程度低，只有DNA盘绕而成的拟核，无核仁盘绕而成的拟核，无核仁和核膜，除核糖体外，无其他细胞器和核膜，除核糖体外，无其他细胞器-细菌、支原细菌、支原体、螺旋体、立克次体等。体、螺旋体、立克次体等。Company Logo Logo微生物（微生物（microbe)分类分类v真核细胞型（真核细胞型（eukaryote）v分化成程度高，有核膜、核仁和

4、染色体，有内质网、分化成程度高，有核膜、核仁和染色体，有内质网、高尔基体、线粒体等细胞器，行有丝分裂高尔基体、线粒体等细胞器，行有丝分裂-真菌、真菌、藻类等藻类等Company Logo Logo微生物（微生物（microbe)分类分类v与人类的关系与人类的关系 v有益微生物（有益微生物（beneficial microbes）-正常菌群在正常菌群在异常情况下可致病异常情况下可致病-条件致病菌。条件致病菌。v病原微生物（病原微生物（pathogenic microbes）Company Logo Logo真菌分类真菌分类v黏菌门和真菌门黏菌门和真菌门(Eumycota)Company Logo

5、 Logo 真菌分类担子菌亚门担子菌亚门（Basidiomycotina）接合菌亚门接合菌亚门（Zygomycotina）鞭毛菌亚门鞭毛菌亚门（Mastigomycotina）子囊菌亚门子囊菌亚门（Ascomycotina）半知菌亚门半知菌亚门（Deuteromytina）fugus Company Logo Logo无性孢子无性孢子-游动的孢子游动的孢子有性孢子有性孢子-卵孢子卵孢子多数为分支的菌丝体多数为分支的菌丝体 鞭毛菌亚门鞭毛菌亚门（Mastigomycotina）Company Logo Logo无性孢子无性孢子-孢囊孢子孢囊孢子有性孢子有性孢子-接合孢子接合孢子菌丝无隔菌丝无隔

6、v毛霉菌、毛霉菌、根霉菌根霉菌属多属属多属条件致条件致病菌病菌接合菌亚门接合菌亚门（Zygomycotina）Company Logo Logo无性孢子无性孢子-分生孢子分生孢子 有性孢子有性孢子-子囊孢子子囊孢子 单细胞、菌丝有隔单细胞、菌丝有隔 v子囊菌亚门子囊菌亚门（Ascomycotina）v如酵母菌属、赤霉菌如酵母菌属、赤霉菌属多数为腐生性真菌，属多数为腐生性真菌，少数为机会致病菌真少数为机会致病菌真菌菌 Company Logo Logov 子囊菌亚门子囊菌亚门v 担子菌亚门担子菌亚门（Basidiomycotina）银耳、木耳、香菇、灵芝等银耳、木耳、香菇、灵芝等有性孢子有性孢子

7、-担孢子担孢子 超敏反应性疾病超敏反应性疾病 Company Logo Logov 子囊菌亚门子囊菌亚门v半知菌亚门半知菌亚门（Deuteromytina）v青霉菌属、曲霉菌属、青霉菌属、曲霉菌属、假丝酵母菌假丝酵母菌v 医学上具有重要意义，医学上具有重要意义，可引起各种皮肤癣病和可引起各种皮肤癣病和深部真菌感染等深部真菌感染等 无性孢子无性孢子-分生孢子分生孢子 未发现有性阶段未发现有性阶段 菌丝有隔菌丝有隔，Company Logo Logo生物学特性生物学特性 形体：比细菌大几倍或几十倍。形体：比细菌大几倍或几十倍。单细胞真菌：呈圆形或卵圆形称为酵母菌单细胞真菌：呈圆形或卵圆形称为酵母菌

8、(yeast)。多细胞真菌：由孢子多细胞真菌：由孢子(spore)和菌丝（和菌丝（hypha）组成并交织成团）组成并交织成团-丝状菌（丝状菌（filamentous fungus）或霉菌）或霉菌(molds)。菌丝菌丝-鉴别真菌的标志。鉴别真菌的标志。二相菌（二相菌（dimorphic fugus）。）。Company Logo Logo菌丝菌丝Company Logo Logo菌丝分类菌丝分类-结构结构 v有隔菌丝（有隔菌丝（sepetate hypha）v无隔菌丝无隔菌丝(nonsepetate hypha)Company Logo Logo菌丝分类菌丝分类-功能功能v营养菌丝体营养菌丝体

9、(vegetative mycelium)伸入营养基或伸入营养基或被寄生组织中吸取营养物质的菌丝。被寄生组织中吸取营养物质的菌丝。v气生菌丝体气生菌丝体(aerial mycelium)指向空气中生长的指向空气中生长的菌丝。菌丝。Company Logo Logo菌丝分类菌丝分类-形态形态Company Logo Logo孢子-定义v繁殖器官，在不适宜生长的条件下所形成的一种特繁殖器官，在不适宜生长的条件下所形成的一种特殊细胞形态。一条菌丝可形成多个孢子，环境条件殊细胞形态。一条菌丝可形成多个孢子，环境条件适宜生长时，孢子发芽长出芽管，发育成菌丝体。适宜生长时，孢子发芽长出芽管，发育成菌丝体。

10、Company Logo Logo孢子分类孢子分类-有性孢子有性孢子(sexualspore)有性孢子有性孢子(sexualspore)T担孢子（担孢子（Basidiospore）囊孢子（囊孢子（Ascospore）接合孢子（接合孢子（Zygospore）卵孢子（卵孢子（oospore）Company Logo Logo孢子分类-无性孢子1分生孢子分生孢子 2叶状孢子叶状孢子 3孢子囊孢子孢子囊孢子 Company Logo Logo分生孢子分生孢子v在生殖菌丝末端或侧缘形成的单个、呈簇或链状的在生殖菌丝末端或侧缘形成的单个、呈簇或链状的孢子。孢子。v 大分生孢子（大分生孢子（macro co

11、ndium）体积较大，由多个细胞）体积较大，由多个细胞组成，的大小和颜色是鉴定半知菌和颜色的重要依据。组成，的大小和颜色是鉴定半知菌和颜色的重要依据。小分生孢子小分生孢子(microcondium)：一个孢子就是一个细胞。：一个孢子就是一个细胞。真菌都能产生，鉴别意义不大。真菌都能产生，鉴别意义不大。Company Logo Logo叶状孢子叶状孢子（thallospore）v菌丝内直接形成的孢子。菌丝内直接形成的孢子。Company Logo Logo叶状孢子（叶状孢子（thallospore）厚膜孢子（厚膜孢子（chlamydospore）关节孢子（关节孢子（arthrospore）芽生孢

12、子芽生孢子（blastospore)Company Logo Logo芽生孢子芽生孢子（blastospore)v细胞出芽形成的孢子。当芽生孢子长到一定大小时细胞出芽形成的孢子。当芽生孢子长到一定大小时与母体细胞脱落，若不脱离而相互连接形成链状与母体细胞脱落，若不脱离而相互连接形成链状-假菌丝（假菌丝（pseudohypha）Company Logo Logo厚膜孢子厚膜孢子（chlamydospore）v不利环境下形成。由菌丝顶端或中间部分变圆，浆不利环境下形成。由菌丝顶端或中间部分变圆，浆浓缩，壁加厚形成。当环境有利其生长时，又可出浓缩，壁加厚形成。当环境有利其生长时，又可出芽繁殖。芽繁殖

13、。Company Logo Logo孢子囊孢子（孢子囊孢子（sporangiospore）v即生在孢子囊内的孢子。气生菌丝或孢子囊梗顶端即生在孢子囊内的孢子。气生菌丝或孢子囊梗顶端膨大，并在下方生出横隔与菌丝分开而形成孢子囊，膨大，并在下方生出横隔与菌丝分开而形成孢子囊，囊内含有许多孢子，孢子成熟后破囊散出。如毛霉囊内含有许多孢子，孢子成熟后破囊散出。如毛霉菌、根霉菌等。菌、根霉菌等。Company Logo Logo真菌的结构真菌的结构v细胞结构核苷类似物核苷类似物 -(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇多烯多烯多烯多烯氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂

14、双分子层磷脂双分子层真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂细胞核Company Logo Logo真菌的结构真菌的结构v细胞壁外的结构，低电子密度的粘液。如新型隐球细胞壁外的结构，低电子密度的粘液。如新型隐球菌，与其毒力、致病性均有密切关系。菌，与其毒力、致病性均有密切关系。v细胞壁：细胞膜外层，具有保持真菌营养，使气体细胞壁：细胞膜外层，具有保持真菌营养，使气体及酶能通透而不被代谢，维持真菌形态和保护细胞及酶能通透而不被代谢，维持真菌形态和保护细胞免受外界渗透压的影响，组成真菌重要

15、的抗原成分免受外界渗透压的影响，组成真菌重要的抗原成分等多种功能。等多种功能。v细胞膜：最外层是不定型的葡聚糖层；第二层为糖细胞膜：最外层是不定型的葡聚糖层；第二层为糖蛋白形成的粗糙网；第三层是蛋白质层。最内层为蛋白形成的粗糙网；第三层是蛋白质层。最内层为几丁质微纤维层。几丁质微纤维层。v隔膜：是真菌进化过程中适应陆地环境的异种进化隔膜：是真菌进化过程中适应陆地环境的异种进化表现。可调节两侧细胞质的流动。表现。可调节两侧细胞质的流动。Company Logo Logo真菌的培养特性与菌落特性真菌的培养特性与菌落特性v对营养的要求较低，易培养。实验室常用沙保培养对营养的要求较低，易培养。实验室常

16、用沙保培养基（基（sabouraudmedium）。鉴定真菌时以培养基）。鉴定真菌时以培养基上形成的菌落形态为准。上形成的菌落形态为准。v虽然大多数真菌在虽然大多数真菌在pH2-9范围内均可生长，但最适范围内均可生长，但最适为为4-6。最适温度为。最适温度为22-28度。度。Company Logo Logo真菌的繁殖方式真菌的繁殖方式无性繁殖无性繁殖asexual reproduction繁殖繁殖reproduction有性繁殖有性繁殖sexual reproductionCompany Logo Logo无性繁殖无性繁殖asexual reproductionv不经过两个异性细胞融合便能形

17、成新个体的繁殖方不经过两个异性细胞融合便能形成新个体的繁殖方式。式。v特点：简单、快速、产生的新个体多，是主要的繁特点：简单、快速、产生的新个体多，是主要的繁殖方式。殖方式。Company Logo Logoasexual reproduction芽生芽生（budding）裂殖裂殖（binary fission）隔殖隔殖（septa）菌丝断裂菌丝断裂 Your TextCompany Logo Logo有性繁殖有性繁殖；（；（sexual reproduction）1两个细胞的原生质结合的质配阶段 2两个细胞核融合的核配阶段 3二倍体的核通过减数分裂成单倍体的减数分裂阶段 Company Lo

18、go Logo真菌的菌落特性真菌的菌落特性 v繁殖能力强，但生长速度比细菌慢，常需繁殖能力强，但生长速度比细菌慢，常需1-4周才周才能形成菌落能形成菌落 三种类型：酵母型菌落；类酵母菌落如白假丝酵母菌。三种类型：酵母型菌落；类酵母菌落如白假丝酵母菌。丝状菌落丝状菌落:多细胞真菌培养多见多细胞真菌培养多见 Company Logo Logo真菌的致病性真菌的致病性-真菌感染真菌感染 真菌病（真菌病（真菌病（真菌病（mycosismycosis）致病性致病性致病性致病性真菌真菌真菌真菌 真菌性真菌性中毒、肿瘤中毒、肿瘤 机会致机会致机会致机会致病性真病性真病性真病性真菌菌菌菌 真菌超真菌超敏反应敏

19、反应性疾病性疾病 Company Logo Logo致病性真菌感染致病性真菌感染 v外源性感染，侵入机体而致病。外源性感染，侵入机体而致病。v分为深部和浅部致病性真菌感染。分为深部和浅部致病性真菌感染。v深部感染：症状多不明显，自愈倾向如荚膜组织胞深部感染：症状多不明显，自愈倾向如荚膜组织胞浆菌。深部感染真菌可在吞噬细胞内繁殖，抑制机浆菌。深部感染真菌可在吞噬细胞内繁殖，抑制机体的免疫反应。引起组织慢性肉芽肿和组织坏死溃体的免疫反应。引起组织慢性肉芽肿和组织坏死溃疡。疡。v浅部感染：多有传染性，有嗜角质性，产生酯酶，浅部感染：多有传染性，有嗜角质性，产生酯酶，分解细胞的脂质作为其生长的营养物质

20、，以及通过分解细胞的脂质作为其生长的营养物质，以及通过在局部繁殖后的机械刺激和代谢产物的作用，从而在局部繁殖后的机械刺激和代谢产物的作用，从而引起局部的炎症和病变。引起局部的炎症和病变。Company Logo Logo机会性致病性真菌感染机会性致病性真菌感染v多属于非致病的腐生性真菌和寄居在人体的正常菌多属于非致病的腐生性真菌和寄居在人体的正常菌群，感染多发生在机体免疫力降低时，常见于接受群，感染多发生在机体免疫力降低时，常见于接受放疗或化疗的肿瘤患者、免疫抑制剂使用者、艾滋放疗或化疗的肿瘤患者、免疫抑制剂使用者、艾滋病患者、免疫缺陷患者及糖尿病患者等。预后都比病患者、免疫缺陷患者及糖尿病患

21、者等。预后都比较差。较差。v常见白假丝酵母菌常见白假丝酵母菌(S.albicans)、新生隐球菌、新生隐球菌（Cneoformans）、卡氏肺孢子菌、曲霉菌）、卡氏肺孢子菌、曲霉菌（Aspergillus）、毛霉菌（）、毛霉菌（Mucor）等。）等。Company Logo Logo真菌超敏反应性疾病真菌超敏反应性疾病v真菌可能不具有致病性，但他们污染空气环境，呼真菌可能不具有致病性，但他们污染空气环境，呼吸道是主要的侵入门户。如曲霉菌、青霉菌、镰刀吸道是主要的侵入门户。如曲霉菌、青霉菌、镰刀菌、着色真菌等引起哮喘、超敏性鼻炎、荨麻疹及菌、着色真菌等引起哮喘、超敏性鼻炎、荨麻疹及接触性皮炎。接

22、触性皮炎。Company Logo Logo真菌性中毒真菌性中毒v人食入导致急性或慢性中毒称为真菌中毒症人食入导致急性或慢性中毒称为真菌中毒症（mycotoxicosis）。）。Company Logo Logo真菌毒素与肿瘤真菌毒素与肿瘤v黄曲霉菌毒素黄曲霉菌毒素B1-肝癌；镰刀菌的肝癌；镰刀菌的T-2毒素毒素-胃癌、胃癌、胰腺癌、垂体和脑肿瘤等。胰腺癌、垂体和脑肿瘤等。Company Logo Logo免疫性免疫性-非特异性非特异性v机体的天然免疫在阻止真菌病的发生上起重要作用，机体的天然免疫在阻止真菌病的发生上起重要作用，获得性免疫与真菌病的恢复密切相关。天然免疫方获得性免疫与真菌病的恢

23、复密切相关。天然免疫方面：皮肤黏膜发挥重要作用，如儿童易患头癣是因面：皮肤黏膜发挥重要作用，如儿童易患头癣是因为皮肤的皮脂腺发育不完善，具有杀菌作用的不饱为皮肤的皮脂腺发育不完善，具有杀菌作用的不饱和脂肪酸分泌量不足，影响其抗真菌的作用。成人和脂肪酸分泌量不足，影响其抗真菌的作用。成人易患手足癣是因为其手足出汗多，有利于真菌成长易患手足癣是因为其手足出汗多，有利于真菌成长所致。其次，人体有天然抗真菌的物质如促癣吞噬所致。其次，人体有天然抗真菌的物质如促癣吞噬肽可结合到中性粒细胞上，提高其吞噬和抗真菌的肽可结合到中性粒细胞上，提高其吞噬和抗真菌的活性，并具有趋化作用。淋巴细胞合成的转铁蛋白，活性

24、，并具有趋化作用。淋巴细胞合成的转铁蛋白，可扩散至皮肤角质层。具有抑制真菌作用。可扩散至皮肤角质层。具有抑制真菌作用。Company Logo Logo免疫性免疫性-特异性特异性v真菌感染机体后也可诱发产生特异的细胞免疫和体真菌感染机体后也可诱发产生特异的细胞免疫和体液免疫，但以细胞免疫为主。液免疫，但以细胞免疫为主。v真菌感染常引起迟发型超敏反应。真菌感染诱生的真菌感染常引起迟发型超敏反应。真菌感染诱生的特异性抗体可以提高吞噬细胞对真菌的吞噬率，并特异性抗体可以提高吞噬细胞对真菌的吞噬率，并阻止真菌与宿主细胞或组织的粘附，从而降低其致阻止真菌与宿主细胞或组织的粘附，从而降低其致病作用。病作用

25、。Company Logo Logo真菌感染的微生物检查真菌感染的微生物检查v直接镜检：直接镜检：v固体标本：皮肤、毛发，如看到菌丝和成串的孢固体标本：皮肤、毛发，如看到菌丝和成串的孢子可初步诊断为真菌病；子可初步诊断为真菌病；v液体标本：镜检或染色后镜检。液体标本：镜检或染色后镜检。Company Logo Logo抗真菌感染的治疗抗真菌感染的治疗v 血液系统疾病患者血液系统疾病患者 侵袭性真菌感的治疗侵袭性真菌感的治疗Company Logo Logo中性粒细胞减少伴发热患者的危险评估低危低危高危高危v预计中性粒细胞减少在7天内好转v无高危患者列出的任何共患疾病v肝、肾功能良好v预计中性粒

26、细胞减少7天v存在下列共患疾病血流动力学不稳定口腔或消化道黏膜炎吞咽困难或腹泻腹部或直肠周围疼痛恶心/呕吐腹泻(6次软便/天)神经/精神状态改变血管内导管感染新发肺部浸润、低氧或COPD肝功能不全(转氨酶5倍正常值)Company Logo Logov曲霉菌属：危及免疫功能低下人群生命的重要原因曲霉菌属：危及免疫功能低下人群生命的重要原因长期中性粒细胞减少患者长期中性粒细胞减少患者晚期晚期HIV感染患者感染患者遗传性免疫缺陷患者遗传性免疫缺陷患者进行异体造血干细胞移植的患者进行异体造血干细胞移植的患者(HSCT)和和/或肺或肺移植患者移植患者 侵袭性曲菌病的危险因素侵袭性曲菌病的危险因素Cli

27、nical Infectious Diseases 2008;46:32760Company Logo Logo侵袭性念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病的危险因素最常见的危险因素最常见的危险因素v使用广谱抗生素使用广谱抗生素v使用中心静脉置管使用中心静脉置管v接受静脉营养接受静脉营养v中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者v使用植入性修复器械使用植入性修复器械v接受免疫抑制药物治疗接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗药物和糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂免疫调节剂)Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000Company Logo Logo真菌学分布真

28、菌学分布Company Logo Logo感染部位感染部位Company Logo Logo各类感染会出现于免疫缺陷患者各类感染会出现于免疫缺陷患者中中FusariumSaccharomyces cerevisiaeMucor/RhizopusMalassezia furfurTrichosporonAlternaria Pseudallescheria boydiiScedosporium交链孢霉镰孢菌属，镰菌属秕糠马拉癣菌白色毛孢子菌酵母属足放线病菌属Company Logo Logo“HALO”SIGNCompany Logo Logo侵袭性真菌感染的早期诊断侵袭性真菌感染的早期诊断胸部

29、胸部CTv中性粒细胞减少中性粒细胞减少10-14天天持续或反复不明原因发持续或反复不明原因发热热对经验性抗细菌治疗无反应的病人应进行胸部对经验性抗细菌治疗无反应的病人应进行胸部CT扫描。扫描。v对那些已行多疗程化疗或应用激素治疗的病人应尽对那些已行多疗程化疗或应用激素治疗的病人应尽早行早行CT检查。检查。早早Company Logo Logo晕轮征Company Logo Logo侵袭性肺曲霉病影像学特征大结节（大结节（1 1cmcm）221 221（9494）日晕征日晕征 143 143（6060）肺实变肺实变 71 71（3030）大结节为肺梗塞样形态大结节为肺梗塞样形态 63 63（27

30、27）空洞样病变空洞样病变 48 48（2020）支气管炎改变支气管炎改变 37 37（1616）多发小结节影（多发小结节影（1 1cmcm）25 25（1111）胸膜渗出液胸膜渗出液 25 25（1111）新月征新月征 24 24（1010）非特异性磨玻璃样改变非特异性磨玻璃样改变 21 21（9 9）Greene submitted,from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.Company Logo LogoCompany Logo Logov发展过程定植侵袭定植侵袭定植定植皮肤粘膜屏障破坏皮肤粘膜屏障破坏侵袭侵袭Company Logo Logov肺部

31、真菌影像学演变过程EVOLUTION OF PULMONARYLESIONS IN ASPERGILLOSISaccording to CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253 halo-atypical-air crescent timeDay 0 7 14Day 0 7 14Company Logo Logo几个概念几个概念v确诊：确诊：组织病理学证据无菌标本培养阳性组织病理学证据无菌标本培养阳性或组织病理学检查有菌丝，标本培养可阴性或组织病理学检查有菌丝，标本培养可阴性Company Logo Logo几个概念几个概念v经验性治疗：在免疫缺陷、长期应用糖皮

32、质激素治经验性治疗：在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7 d无效无效者，或起初有效但者，或起初有效但37 d后再出现发热，在积极寻后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。v抢先治疗：抢先治疗：对已有真菌感染迹象但尚无临床表现对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。的患者进行抗真菌治疗。Company Logo Logo关键问题选择治疗时机选择治疗时机(策略策略)选择最合适的药物选择最合适的药物Company Logo Logo治疗疗效与感染状态的关系感染进展

33、感染进展控制感染的几率控制感染的几率 时间时间时间时间Company Logo Logo 预防治疗 经验治疗 确诊治疗不存在侵袭不存在侵袭性真菌感染性真菌感染不能排除侵袭不能排除侵袭性真菌感染性真菌感染侵袭性真菌感侵袭性真菌感染染(隐匿性隐匿性)Company Logo LogoIFD 治疗分层预防预防拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊Company Logo Logon侵袭性真菌病早期诊断率低、确诊率低、漏诊率高侵袭性真菌病早期诊断率低、确诊率低、漏诊率高缺乏特征性的临床表现缺乏特征性的临床表现患者多处于免疫功能抑制状态，感染的炎症反应可不明显患者多处于免疫功能抑制状态，感染的炎症反应可不明显

34、缺乏可靠的特异性的敏感的诊断方法缺乏可靠的特异性的敏感的诊断方法胸部胸部X X光光胸部胸部CTCT痰培养痰培养G/GMG/GM试验试验PCRPCR多为重症病人，组织病理活检受到限制多为重症病人，组织病理活检受到限制获得证据很困难获得证据很困难Company Logo Logo侵袭性真菌感染治疗策略侵袭性真菌感染治疗策略预防用药预防用药预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者拟拟拟拟 诊诊诊诊临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断确确确确 诊诊诊诊感染感染感染感染过程过程过程过程临床

35、预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略中华内科杂志。中华内科杂志。中华内科杂志。中华内科杂志。2007;462007;46。Company Logo Logo抗真菌治疗的指征 预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗 经验治疗经验治疗 抢先治疗抢先治疗 确诊治疗确诊治疗Company Logo Logo强调强调v经验性治疗并非随意治疗经验性治疗并非随意治疗,而是在严格适应症基础而是在严格适应症基础上的经验性治疗上的经验性治疗v在经验性治疗开始后在经验性治疗开始后,仍应积极追寻相关病原体证仍应积极追寻相

36、关病原体证据据Company Logo Logo关键问题选择治疗时机选择治疗时机(策略策略)选择最合适的药物选择最合适的药物Company Logo Logo痰涂片或培养：临床意义不大痰涂片或培养：临床意义不大组织病理学：菌丝和孢子组织病理学：菌丝和孢子血培养：很少阳性血培养：很少阳性IFD实验室诊断实验室诊断真菌学检查真菌学检查Company Logo LogoIFD实验室诊断v1,3-D葡聚糖测定（G-试验）敏感性97%、特异性 94%。可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌不能鉴别念珠菌和曲霉菌不能鉴别念珠菌和曲霉菌假阳性假阳性:葡聚糖污染的采血试管、纱布、

37、葡聚糖污染的采血试管、纱布、深型膜滤器、抗生素深型膜滤器、抗生素(头孢菌素类碳青头孢菌素类碳青霉烯类氨苄西林霉烯类氨苄西林/舒巴坦等舒巴坦等)Company Logo Logo抗真菌药物分类抗真菌药物分类氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine多烯类多烯类 amphotericin B棘白菌素类棘白菌素类 echinocandins唑类唑类azole丙烯胺类丙烯胺类TerbinafineTerbinafineCompany Logo Logo 药物药物菌株菌株伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B B卡泊芬净卡泊芬净伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带

38、念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌S-SDD光滑念珠菌光滑念珠菌50%RS-SDD克柔念珠菌克柔念珠菌敏感性敏感性 31R天然耐药天然耐药其他念珠菌其他念珠菌葡萄牙葡萄牙R季也蒙季也蒙R业已报道对业已报道对近平滑、季也蒙有近平滑、季也蒙有耐药株耐药株曲霉菌曲霉菌土曲霉土曲霉R新型隐球菌新型隐球菌天然耐药天然耐药镰刀菌镰刀菌足放线菌足放线菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌毛霉菌毛霉菌抗菌谱的比较抗菌谱的比较不能覆盖不能覆盖有效覆有效覆盖盖Company Logo Logo最佳药物选择选择标准：选择标准：广谱广谱、高效高效安全性和依从性安全性和依从性/药物相合作用药物相合作用预防治疗应用药物的交叉耐药性预防治疗应用药物的交叉耐药性药物经济学药物经济学静脉和口服制剂静脉和口服制剂Company Logo Logo可供选择的武器Company Logo Logo基本的药物Company Logo Logo抗真菌药物的联合治疗Company Logo Logo侵袭性真菌感染治疗结果的决定性因素 抗真菌药物抗真菌药物宿主免疫系统损伤宿主免疫系统损伤感染的阶段感染的阶段 适当适当恢复恢复 早期早期不恰当不恰当 加重加重爆发爆发Company Logo LogoLOGO