帕金森病治疗流程.ppt

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1、a Novartis companyPD Diagnosis&Treatment2 Presentation Title/Name/Date 帕金森病帕金森病(PD)1 初诊初诊患者主要表现为逐渐进展的：静止性震颤运动减少肌张力增高（僵直）体位姿势障碍（姿势不稳）2 诊断诊断是否可诊断为怕金森病？其他诊断其他诊断正确处理患者3 早期治疗早期治疗A 非药物治疗患者教育，支持疗法，体能训练，营养，其他措施（如预防跌倒和睡眠障碍的处理）4 病情评估病情评估是否有神经功能损害？5 随访随访密切观察病情变化继续上述非药物治疗B 早期药物治疗早期药物治疗最好在症状已显著影响患者的日常生活和工作时开始用药

2、-患者年龄低于65岁且不伴认知障碍 -多巴胺受体激动剂 -司来吉兰：加用活不加用维生素E -左旋多巴与脱羧酶抑制剂：可加用COMT抑制剂 -金刚烷胺和/或抗胆碱能药：适用于震颤明显，上述药物治疗效果不佳的患者患者年龄超过65岁，或伴认知障碍：-首选左旋多巴与脱羧酶抑制剂 -可加用多巴胺受体激动剂，司来吉兰或COMT抑制剂是是否3 Presentation Title/Name/Date帕金森病帕金森病(PD)早期药物治疗早期药物治疗最好在症状已显著影响患者的日常生活最好在症状已显著影响患者的日常生活和工作时开始用药和工作时开始用药 -患者年龄低于65岁且不伴认知障碍 -多巴胺受体激动剂 -司来

3、吉兰：加用活不加用维生素E -左旋多巴与脱羧酶抑制剂：可加用COMT抑制剂 -金刚烷胺和/或抗胆碱能药：适用于震颤明显，上述药物治疗效果不佳的患者患者年龄超过患者年龄超过65岁，或伴认知障碍：岁，或伴认知障碍：-首选左旋多巴与脱羧酶抑制剂 -可加用多巴胺受体激动剂，司来吉兰或COMT抑制剂中中-晚期治疗晚期治疗药物治疗药物治疗如使用左旋多巴作为早期治疗：增加左旋多巴的剂量，或加用多巴胺受体激动剂，或司来吉兰，或金刚烷胺，或COMT抑制剂如使用其他药物作为早期治疗：加用复方左旋多巴对症支持药物，例如治疗痴呆，抑郁，睡眠障碍，便秘的药物手术治疗手术治疗如病情进一步进展，可考虑实施手术，适用于对左旋

4、多巴治疗有效，但单独药物治疗不能达到最佳效果的患者，可作为被选方案4 Presentation Title/Name/Date药物治疗流程药物治疗流程药物治疗药物治疗多巴胺受体激动剂复方左旋多巴COMT抑制剂司来吉兰抗胆碱制剂：常用安坦，适用于以震颤为主的患者金刚烷胺临床评估临床评估是否高龄？是否有认知功能障碍？随访随访是否获得预期疗效？病情是否无进展？继续治疗随访随访是否获得预期疗效？病情是否无进展？药物治疗药物治疗复方左旋多巴COMT抑制剂年龄65岁或无认知功能障碍是是是调整治疗调整治疗加用复方左旋多巴，或原用的复方左旋多巴加大剂量 多巴胺受体激动剂/司来吉兰COMT抑制剂金刚烷胺否否5

5、Presentation Title/Name/Date药物治疗流程药物治疗流程调整治疗调整治疗加用复方左旋多巴，或原用的复方左旋多巴加大剂量+多巴胺受体激动剂/司来吉兰COMT抑制剂金刚烷胺晚期治疗晚期治疗治疗运动并发症治疗非运动症状 -参加下页内容病情进展运动并发症运动并发症 症状波动症状波动调整蛋白饮食增加复方左旋多巴的次数，或换用其控释片，或换用左旋多巴水溶剂+常半衰期的多巴胺受体激动剂，或COMT抑制剂，或司来吉兰+严重“关期”患者皮下注射阿朴吗啡+微泵持续给予左旋多巴或多巴胺受体激动剂麦角脲运动并发症运动并发症 异动症异动症复方左旋多巴减量，增加服用次数，或停用其控释片，换左旋多巴

6、水溶剂多巴胺受体激动剂（持续输注），或COMT抑制剂金刚烷胺6 Presentation Title/Name/Date药物治疗药物治疗保护性治疗保护性治疗一旦诊断帕金森病就应及早进行保护性治疗。作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰。-多巴胺受体激动剂和辅酶Q10也可能有神经保护作用。辅酶Q10还能延缓运动功能的恶化。症状性治疗症状性治疗早期治疗（早期治疗（Hoehn-Yahr I-II级）级）疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。老年前（65岁

7、）患者，且不伴智能减退，可选用：1.多巴胺受体激动剂；2.司来吉兰（或加用维生素E）3.复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂；4.金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能药；5.复方左旋多巴：一般在1,2,4方案治疗效果不佳时加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。老年（65岁）患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可将用多巴胺受体激动剂，MAO-B抑制剂或COMT抑制剂-苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。7 Pre

8、sentation Title/Name/Date晚期治疗晚期治疗(Hoehn-Yahr IV-V级级)继续力求改善运动症状，同时处理可能产生的运动并发症和非运动症状。运动并发症运动并发症：-症状波动症状波动：包括剂末现象，延迟“开”或无“开”反应，不可预测的“关期”发作。v避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，餐前1小时或餐后1个半小时服用，减少全天蛋白饮食可能有效。v增加复方左旋多巴的次数，或换用其他控释片，或换用左旋多巴水溶剂。v加用COMT抑制剂，或MAO-B抑制剂。v加用多巴胺受体激动剂，或转换多巴胺受体激动剂。v严重“关期”患者可采用皮下注射阿朴吗啡；非泵持续给予

9、左旋多巴或多巴胺受体激动剂麦角脲。v上述治疗无效者可考虑手术治疗。-异动症异动症：包括剂峰异动症，双向异动症和肌张力障碍。v复方左旋多巴减量，增加服用次数，或加用多巴胺受体激动剂，或加用COMT抑制剂。v如患者对左旋多巴的剂量很敏感，克停用控释片，换用水溶性制剂。v其他抗异动症的药物：金刚烷胺，非典型镇静药和各种作用于基地节非多巴胺能的药物。v上述治疗无效者可考虑手术治疗。非运动症状非运动症状：包括神经精神障碍，自主神经功能紊乱，摔跤和睡眠障碍等。-治疗见后面内容。药物治疗（续）药物治疗（续）8 Presentation Title/Name/Date药物治疗（续）药物治疗（续）多巴胺前体多巴

10、胺前体-左旋多巴及其复方制剂左旋多巴及其复方制剂药理作用药理作用：多巴胺前体在脑内转化为多巴胺 -外源性多巴胺不能进入脑内，但左旋多巴则可通过脑屏障，如脑后经多巴脱羧酶的脱羧转变成多巴，以补充纹状体内多巴胺的严重不足而发挥效用。-复方左旋多巴：系左旋多巴与本身不能透过血脑屏障的脑外脱羧酶抑制剂（苄丝肼或卡比多巴）的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，从而增加左旋多巴进入脑内的含量以减少左旋多巴的用量，减轻左旋多巴德周围性副作用。疗效疗效：减少无力症状，是缓解运动缓慢和强直最有效的药物。注意事项：注意事项：-从小剂量开始，缓慢加量，争取以最小的有效剂量获得最好疗效。-老年患者应尽早使用复方制剂。

11、-长期用药者发生运动缓慢及“开关现象”（突然不能活动和突然行动自如，克在几分钟至几十分钟内交替出现）是常见的症状。用药期间出现运动波动的处理：用药期间出现运动波动的处理：-剂末现象：剂末现象：增加左旋多巴的次数；使用左旋多巴/卡比多巴的控释剂；给予多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂。-起效缓慢：起效缓慢：饭前服用；减少蛋白质摄入量；服用制酸剂；静脉给药。-耐药引起的耐药引起的“关关”现象：现象：给予多巴胺能激动剂或COMT抑制剂；“药物放假”；静脉用药。-僵直现象僵直现象：增加左旋多巴剂量；给予多巴胺能激动剂；步伐训练。9 Presentation Title/Name/Date药物治疗（续）药

12、物治疗（续）出现异动症的处理：出现异动症的处理：-峰值异动，峰值咽部肌张力障碍，呼吸异动：峰值异动，峰值咽部肌张力障碍，呼吸异动：减少左旋多巴剂量；给予多巴胺能激动剂。-肌阵挛：肌阵挛：减少每次足旋选多巴的用量；给予氯硝西泮和丙戊酸钠。-早晨肌张力障碍：早晨肌张力障碍：给予多巴胺能激动剂；巴氯芬；抗胆碱能药；晚上给予左旋多巴，三环类抗抑郁药；锂剂。-体位性肌张力障碍：体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量；给予抗胆碱能药。-面部肌张力障碍：面部肌张力障碍：减少左旋多巴剂量；减少抗胆碱能药。-静坐不能：静坐不能：给予抗焦虑药；普萘洛尔。10 Presentation Title/Name/Date药

13、物治疗（续）药物治疗（续）多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂药理作用药理作用：激动多巴胺受体。-因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突出后膜多巴胺受体产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。常用药物：常用药物：麦角衍生物；溴隐停，卡麦角林，麦角脲，培高利特；以及非麦角衍生物：阿朴吗啡，吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗。临床应用：临床应用：为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。-应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。-培高利特能改善患者的各种症状，包括夜间尿频。-吡贝地尔，普拉克索，罗匹克罗不刺激5-HT受体，因此较其他多巴胺受体激动剂不良反应少。-阿朴吗啡用于稳定的患者，

14、他们处于运动波动不应期，但是皮下注射仅适用于可活动的患者。疗效：疗效：疾病早期开始治疗，则在疾病后期较少出现运动波动。-作为单独用药可能难以充分改善症状。-在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴，但较少导致运动障碍。11 Presentation Title/Name/Date药物治疗（续）药物治疗（续）单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂药理作用药理作用：不可逆地抑制单胺氧化酶B的活性，抑制多巴胺的代谢，包括天然多巴胺和左旋多巴形成的多巴胺。临床应用：临床应用：司来吉兰推荐作为单独用药，或作为左旋多巴辅助用药。疗效：疗效：加用司来吉兰后，左旋多巴的作用时间延长，因此左旋多巴的“剂末现象”波

15、动减少。可轻度改善症状，并有抗氧化作用。-辅助治疗时，可提高左旋多巴的活性，导致其不良反应增加。因此合用时，左旋多巴剂量需减少10-50%。儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂药理作用：药理作用：选择性作用于外周和少部分中枢组织，可逆性抑制COMT，抑制多巴胺代谢，包括天然产生的多巴胺和左旋多巴形成的多巴胺，因此更多的左旋多巴可达到中枢神经系统，并转化为多巴胺。常用药物：常用药物：恩他卡朋和托卡朋。临床应用：临床应用：作为左旋多巴的辅助用药。-单独使用无治疗帕金森病作用，须与左旋多巴和脱羧酶抑制剂的复方制剂同时服用。-因托卡朋的肝毒性，其应用受到限制，仅在其

16、他辅助药物无效时使用。疗效：疗效：疾病早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动，减少左旋多巴的用量，从而减少不良反应。-能延长“开”的时间。12 Presentation Title/Name/Date药物治疗（续）药物治疗（续）抗胆碱能药物抗胆碱能药物药理作用：药理作用：抑制乙酰胆碱的活性，相应提高脑内多巴胺的效应和调整纹状体内的递质平衡。常用药物：常用药物：主要药物有苯海索（安坦），其他药物有开马君，本扎托品，东莨菪碱，环戊丙醇和安克痉。临床应用：临床应用：主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用。疗效：疗效：环节震颤和僵直症状，但对运动缓慢无效。-本扎托品与苯海索对于震颤症状较僵直明显的患者效果最好，适用于以震颤为主的早期患者，患者的年龄在70岁以下且没有认知功能障碍。-仅有50%的患者治疗有自傲，症状可改善约30%。-抗胆碱药物不良反应限制了其使用。金刚烷胺金刚烷胺药理作用：药理作用：弱的多巴胺激动剂，并有某些抗毒碱作用，能加强突出前合成的释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收，尚有抗胆碱作用。临床应用：临床应用：对少动，僵直，震颤，均有改善作用，对异动症患者可能有益。疗效：疗效：适用于症状轻微的早期阶段，可缓解运动障碍，僵直和震颤症状。在治疗数月后，可能产生剂末效应，在短暂停药后药效可能恢复。-疗效可维持6-12个月。