吴宗贵 动脉粥样硬化 c长沙.ppt

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1、第二军医大学长征医院心内科第二军医大学长征医院心内科吴吴 宗宗 贵贵 动脉粥样硬化与动脉粥样硬化与 中西医结合研究中西医结合研究 何谓中西医结合？何谓中西医结合？兼容：兼容：中药加西药中药加西药 绿豆加黄豆绿豆加黄豆 绿豆是绿豆绿豆是绿豆 黄豆是黄豆黄豆是黄豆 互补：互补：理论体系理论体系 糖加水糖加水-糖水糖水 融合：融合：科学思维科学思维 氢加氧氢加氧-水水创创 新新 在在 中中 医医三氧化二砷？三氧化二砷？抗疟药抗疟药:青蒿素青蒿素贡献：源于中医贡献：源于中医研究目的：社会科学研究目的：社会科学还原还原到自然科学到自然科学把带哲学概念的中医理论把带哲学概念的中医理论转化转化为自然科学理论

2、为自然科学理论The Albert Lasker Medical Research Awards动脉粥样硬化动脉粥样硬化:全身性疾病全身性疾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病急性脑血管病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病主动脉瘤主动脉瘤血管性痴呆血管性痴呆夹层动脉瘤夹层动脉瘤顽固性高血压顽固性高血压肠系膜动脉血栓肠系膜动脉血栓间歇性跛行间歇性跛行坏疽坏疽急性脑血管病急性脑血管病顾东风顾东风,Jiang He,吴锡桂吴锡

3、桂,等等.中国成人主要死亡原因及其危险因素中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制 2006;14(3):149-154.心血管病是我国人口心血管病是我国人口第一位的死亡原因第一位的死亡原因每年用于心血管疾病每年用于心血管疾病医疗费用高达医疗费用高达13001300亿亿元人民币元人民币心血管病死亡中心血管病死亡中,1/3,1/3是易损斑块导致的急是易损斑块导致的急性心肌梗死、猝死性心肌梗死、猝死易损斑块易损斑块:急性心肌梗死罪魁祸首急性心肌梗死罪魁祸首Vulnerable plaque:the dental analogy中药中药 西药西药1.TNT=Trea

4、ting to New Targets;HR=hazard ratio.主要心血管事件(%)HR=0.78(0.69-0.89)P .00110 mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg 阿托伐他汀阿托伐他汀Years No.at Risk 10 mg 阿托伐他汀 5006 4866 4738 4596 4456 2304 0 80 mg 阿托伐他汀 4995 4889 4774 4654 4521 2344 0剩留风险剩留风险大剂量他汀可强力降低大剂量他汀可强力降低LDL-CLDL-C但不能消除大心血管事件风险但不能消除大心血管事件风险TNT研究：研究：80mg阿托伐他汀阿托伐他汀 vs 10m

5、g阿托伐他汀对心血管疾病的影响阿托伐他汀对心血管疾病的影响1N Engl J Med.2005;352:1425-1435.10.9%8.7%研究显示，即使干预危险因素，仍有研究显示，即使干预危险因素，仍有63%63%的患者的患者ASAS斑块斑块(面积面积)在进展在进展28%28%16%16%63%63%斑块逆转斑块逆转斑块稳定斑块稳定斑块进展斑块进展J.David Spence,et al.Stroke.2002;33:2916-2922Stroke.2010;41:1193-11991686名来自伦敦动脉粥样硬化防治诊所的患者，B超检测颈动斑块，观察脉斑块面积与心脑血管事件(卒中,心梗,心

6、血管死亡)的关系，平均随访时间为2.51.3年。其中1085名每年超过1次的颈动脉斑块测量。斑块进展患者发生斑块进展患者发生心脑血管事件的风心脑血管事件的风险是斑块稳定患者险是斑块稳定患者的的2.1倍倍15.7%:9.4%;7.6%动脉粥样硬化斑块的消退动脉粥样硬化斑块的消退Aspirin:PHS trailStatins:CARE,4SObesity and weight loss:NHAHES IIIFibrates:VA-HITACEI and ARB:HOPE中医中药？！中医中药？！的的残残余余风风险险70%动脉粥样硬化斑块的消退动脉粥样硬化斑块的消退常用传统药物一览表常用传统药物一览

7、表药物成分功能禁忌“活血化瘀”复方丹参滴丸丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确复方丹参片丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确通心络胶囊地龙、全蝎、水蛭、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等益气活血，通络止痛出血性疾患步长脑心通赤芍、丹参、川芎、地龙、全蝎、水蛭等益气活血，化瘀通络尚不明确速效救心丸川芎，冰片行气活血，祛瘀止痛尚不明确银杏叶片银杏叶提取物活血化瘀过敏者禁忌“芳香温通”麝香保心丸麝香、人参、苏和香、肉桂、蟾酥、牛黄冰片芳香温通，益气强心孕妇禁用苏和香丸麝香、苏和香、安息香、丁香、沉香等 温通开窍，理气解郁孕妇禁用稳定斑块的可能靶点稳定斑块的可能靶点痰瘀同治痰瘀同治 治痰为先

8、治痰为先从痰论治从痰论治 稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块治法治则治法治则 泛指脏腑功能失调，泛指脏腑功能失调，水液输布水液输布障碍而产生的病理产物。障碍而产生的病理产物。这种病理这种病理产物一旦形成，可以流窜停滞于各产物一旦形成，可以流窜停滞于各个机体组织器官中，作为新的致病个机体组织器官中，作为新的致病因素引起更广泛的病理变化因素引起更广泛的病理变化,导致导致多种疾病和临床表现。多种疾病和临床表现。痰痰与与动脉粥样硬化动脉粥样硬化痰浊的本质痰浊的本质“有形之痰有形之痰”“无形之痰无形之痰”脓痰脓痰 粘痰粘痰 血痰血痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰百病多由痰作崇百病多由痰作崇 由于禀赋遗传，素体肥

9、胖或长期饮食不由于禀赋遗传，素体肥胖或长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，可导致脾脏节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，可导致脾脏的运化功能失职，水液输布障碍，停聚于体的运化功能失职，水液输布障碍，停聚于体内，则可导致痰浊内生。内，则可导致痰浊内生。这些与现代医学认为高脂血症与长期大这些与现代医学认为高脂血症与长期大量摄入高胆固醇、高糖饮食，缺少运动，体量摄入高胆固醇、高糖饮食，缺少运动，体质肥胖等因素具有高度的一致性。质肥胖等因素具有高度的一致性。痰浊痰浊与与动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血脂、糖基化血红蛋白为高血脂、糖基化血红蛋白为“血中之痰浊血中之痰浊”脂浊脂浊 糖浊糖浊 痰浊是指那些在人体生理或

10、病理过程中，痰浊是指那些在人体生理或病理过程中，应当排出体外而未排出，从而在体内堆积起来应当排出体外而未排出，从而在体内堆积起来的代谢产物或病理产物；以及虽属正常范畴、的代谢产物或病理产物；以及虽属正常范畴、但过量蓄积的物质。但过量蓄积的物质。脂浊脂浊 糖浊糖浊痰痰瘀互结与瘀互结与动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块形成形成血管内膜损伤血管内膜损伤（内皮细胞）（内皮细胞）痰瘀互结与动脉粥样硬化斑块痰瘀互结与动脉粥样硬化斑块形成形成单核细胞、中膜平滑肌细胞单核细胞、中膜平滑肌细胞脂质核心脂质核心 纤维帽纤维帽泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹脂质脂质浸润沉积浸润沉积动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块的基

11、本结构的基本结构血压血压 血糖血糖 血脂血脂 吸烟吸烟痰痰痰痰 瘀瘀痰痰痰痰痰瘀同治痰瘀同治 稳定斑块稳定斑块痰瘀同治痰瘀同治治痰为先治痰为先活血化瘀活血化瘀Lesion initiationThrombotic complicationLesion progression浊浊 痰痰 瘀瘀 闭闭1.1.活血化瘀侧重于斑块破裂后活血化瘀侧重于斑块破裂后2.2.痰瘀同治侧重于斑块破裂前痰瘀同治侧重于斑块破裂前3.3.痰瘀同治把治疗时间窗提前痰瘀同治把治疗时间窗提前4.4.治痰为先为一期预防理念治痰为先为一期预防理念稳定斑块：稳定斑块：痰瘀同治痰瘀同治 治痰为先治痰为先高脂血症高脂血症/糖尿病糖尿病

12、/代谢综合症的早期干预代谢综合症的早期干预 稳定斑块稳定斑块 从痰论治从痰论治氟伐他汀逆转斑块氟伐他汀逆转斑块P0.0001380380390390400400410410420420430430440440450450基线基线氟伐他汀氟伐他汀治疗治疗1212个月后个月后斑块中膜体积（斑块中膜体积（mm3)*斑斑块中膜体中膜体积外外弹力膜体力膜体积(EEM)管腔体管腔体积(Lumen)IVUSEEM AreaLumenArea(EEM area Lumen Area)氟伐他汀氟伐他汀60mg/日，治疗日，治疗1年年440.2403.8Nasu K,et al.J Am Coll Cardiol

13、 Intv 2009;2:689 96瓜蒌薤白瓜蒌薤白 汤汤“胸痹之为病胸痹之为病,喘息咳唾喘息咳唾,胸背痛、短气胸背痛、短气,寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟,关上小紧数关上小紧数,瓜萎薤白瓜萎薤白白酒白酒汤主之。汤主之。”“胸痹不得卧胸痹不得卧,心痛彻背者心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之。瓜萎薤白半夏汤主之。”“胸痹心中痞气胸痹心中痞气,气结在胸气结在胸,胁下逆抢心胁下逆抢心,积实薤白桂枝积实薤白桂枝汤主之。汤主之。”金匮胸痹心痛短气病脉证并治酒利于脂溶性物质的溶解？酒利于脂溶性物质的溶解？类似硝酸酯？类似硝酸酯？肘后方肘后方治中恶卒死，用薤汁灌鼻中，韭汁亦可。功用有治中恶卒死，用薤汁灌鼻中，韭汁亦

14、可。功用有类于韭，但韭则止入血行气及补肾阳，薤汁则专通滞及兼滑类于韭，但韭则止入血行气及补肾阳，薤汁则专通滞及兼滑窍之为异耳。窍之为异耳。本草纲目本草纲目：温补，：温补，薤散结，蒜消徵薤散结，蒜消徵。痰淤同治：动脉粥样硬化研究新靶点痰淤同治：动脉粥样硬化研究新靶点 1.设立痰瘀同治研究发展基金设立痰瘀同治研究发展基金2.循证医学临床试验循证医学临床试验3.申报痰瘀同治研究国家有关课题申报痰瘀同治研究国家有关课题假说：痰瘀同治稳定和消退假说：痰瘀同治稳定和消退AS细胞分子机制细胞分子机制颈动脉颈动脉 软斑块软斑块小动物超声小动物超声外膜损伤外膜损伤+高脂饮食高脂饮食对照、药物干预（复方中药对照、

15、药物干预（复方中药 VS 他汀）他汀）0M3M6M在体研究药物干预可减轻颈动脉药物干预可减轻颈动脉AS斑块负荷斑块负荷自然消退自然消退丹蒌片丹蒌片他汀组他汀组颈动脉颈动脉超声超声组织病理组织病理药物干预可减轻内皮损伤药物干预可减轻内皮损伤并促斑块稳定并促斑块稳定n=11，*P0.05 vs 模型对照组，模型对照组，#P0.05 vs 他汀组他汀组脂质成分脂质成分胶原成分胶原成分血管内皮血管内皮扫描电镜扫描电镜药物干预显著改善血脂谱药物干预显著改善血脂谱动态评估药物干预对血脂谱的作用动态评估药物干预对血脂谱的作用药物干预显著抑制药物干预显著抑制LDL氧化氧化Baseline4w8w12wOD23

16、4nm反应脂蛋白氧化程度反应脂蛋白氧化程度OD280nm反应脂蛋白浓度反应脂蛋白浓度药物干预抑制血管局部药物干预抑制血管局部MAPK-NFB信号通路激活发挥其抗信号通路激活发挥其抗AS作用作用ControlModelTXLControlModelTXLn=11，*P0.05 vs 空白对照，空白对照，#P0.05 vs 模型模型对照对照，P0.05 vs 他汀组他汀组药物干预可经肝肠循环药物干预可经肝肠循环抑制肝脏脂质沉积抑制肝脏脂质沉积药物可抑制斑块局部氧化水平药物可抑制斑块局部氧化水平n=11，*P0.05 vs 空白对照，空白对照，#P0.05 vs 模型对照，模型对照，P0.05 vs

17、 他汀组他汀组 SPE+HPLC-FLD*P0.05与自然消退与自然消退组组比比较较药物干预可改变炎症药物干预可改变炎症/抗炎失衡抗炎失衡VSVS抗炎因子（抗炎因子（抗炎因子（抗炎因子（IL-10/APNIL-10/APN）炎症因子炎症因子炎症因子炎症因子（MCP-1/ox-LDL/TNF/IL-6MCP-1/ox-LDL/TNF/IL-6）小小 结结1）痰瘀同治具有稳定和消退兔颈动脉）痰瘀同治具有稳定和消退兔颈动脉AS的作用的作用，表现为斑块稳定性的增强和内皮保护，表现为斑块稳定性的增强和内皮保护2）基于痰瘀同治治法治则方药的抗）基于痰瘀同治治法治则方药的抗AS作用作用与其对血脂谱和炎症的调

18、节密切相关与其对血脂谱和炎症的调节密切相关3）MAPK-NFB信号通路的异常激活参与信号通路的异常激活参与AS病病理过程，而相关药物可拮抗其异常激活从而发理过程，而相关药物可拮抗其异常激活从而发挥其抗挥其抗AS作用作用飞机去哪儿了？飞机去哪儿了？飞机去哪儿了？飞机去哪儿了？受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂哪去了？剂哪去了？剂哪去了？剂哪去了？我国2010年高血压指南已经提出高血压患者需个体化治疗高血压治疗原则四：个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。中国高血压防治指南（2010年修订版）受体阻滞剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04谢谢 谢谢