药理-25利尿药和脱水药复习课程.ppt

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1、药理-25利尿药和脱水药一、利尿药作用的生理学基础及药物分类一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 尿液的生成是通过尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌管的重吸收及分泌而实现的。而实现的。2 2(一一)肾小球滤过肾小球滤过血液流经肾小球，除血液流经肾小球，除蛋白质蛋白质和和血细胞血细胞外，其他成份均可滤过而形成外，其他成份均可滤过而形成原尿原尿。约。约99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。增加肾血流量及肾小球滤过率可利尿，增加肾血流量及肾小球滤过率可利尿，但作用极弱（球但作用极弱（球-管平衡）管平衡）3 3(二二)肾小管肾小管1.近曲小

2、管近曲小管2.髓袢降支细段髓袢降支细段3.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部4.远曲小管远曲小管5.集合管集合管4 4皮质部皮质部髓质部髓质部呋塞米呋塞米只吸收只吸收水水对水不通透对水不通透尿液稀释尿液稀释尿液浓缩尿液浓缩5 5近端：近端：近端：近端：NaNa+-H-H+交换子交换子交换子交换子，需需需需上皮细胞内上皮细胞内上皮细胞内上皮细胞内碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶催化。催化。催化。催化。以以以以NaHCO3NaHCO3形式；形式；形式；形式；远端：远端：远端：远端：Cl-碱交换子，以碱交换子，以NaCl形式形式1.近曲小管近曲小管再吸收再吸收65%70%Na+6 62

3、.2.髓袢降支细段髓袢降支细段l只吸收水只吸收水。髓质高渗，水被渗透压。髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。驱动而重吸收。l一般认为，水的被动转运主要是通一般认为，水的被动转运主要是通过过水通道（水通道（waterchannel）或称水）或称水孔蛋白（孔蛋白（aquaporin,AQP）介导介导。7 7吸收原尿中吸收原尿中30%35%的的Na+，而，而无水的再吸收。无水的再吸收。为高效利尿药作用部位为高效利尿药作用部位l lK+-Na+-2Cl-共同转运共同转运系统系统l lNa+-K+-ATP酶酶3.髓袢升枝粗段髓质髓袢升枝粗段髓质和皮质部和皮质部Mg2+,Ca2+8 8稀释功能：稀释功能：原

4、尿流经髓袢升枝时，随着原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收的再吸收(对水不通透对水不通透)，小管液由肾乳，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，逐渐由高渗变为低渗，头部流向肾皮质时，逐渐由高渗变为低渗，进而形成几无溶质的净水。进而形成几无溶质的净水。肾髓质高渗：肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质被再吸收到髓质间质后，在尿素的共同参与下，髓袢所在的髓质后，在尿素的共同参与下，髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的透压梯度的髓质高渗区髓质高渗区。9 94.远曲小管远曲小管l l10%10%的的的的NaClNaCl在远曲小管通过在远曲小管

5、通过在远曲小管通过在远曲小管通过NaNa+-Cl-Cl-共转运子共转运子共转运子共转运子被重吸收，相对不透水，被重吸收，相对不透水，被重吸收，相对不透水，被重吸收，相对不透水，导致小管液进一步导致小管液进一步导致小管液进一步导致小管液进一步稀释。稀释。稀释。稀释。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药可阻断可阻断可阻断可阻断NaNa+-Cl-Cl-共转运子。共转运子。共转运子。共转运子。l lCaCa2+2+通过顶侧膜上的通过顶侧膜上的通过顶侧膜上的通过顶侧膜上的CaCa2+2+通道和基侧膜上的通道和基侧膜上的通道和基侧膜上的通道和基侧膜上的NaNa+-Ca-Ca2+2+交换子被重吸

6、收。甲状旁腺激素可交换子被重吸收。甲状旁腺激素可交换子被重吸收。甲状旁腺激素可交换子被重吸收。甲状旁腺激素可以调节这一过程。以调节这一过程。以调节这一过程。以调节这一过程。1010KK+-Na-Na+交换交换交换交换醛固酮保钠排钾醛固酮保钠排钾醛固酮保钠排钾醛固酮保钠排钾浓缩功能：浓缩功能：浓缩功能：浓缩功能：尿液流经集合管尿液流经集合管尿液流经集合管尿液流经集合管时，由于管腔内液体与时，由于管腔内液体与时，由于管腔内液体与时，由于管腔内液体与髓质髓质髓质髓质高渗区高渗区高渗区高渗区间存在着渗透压差，间存在着渗透压差，间存在着渗透压差，间存在着渗透压差，并经并经并经并经抗利尿激素（抗利尿激素（

7、抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）的的的的影响，大量的水被再吸收。影响，大量的水被再吸收。影响，大量的水被再吸收。影响，大量的水被再吸收。5.集合管集合管吸收原尿吸收原尿Na+约约2%5%1111常用利尿药作用部位常用利尿药作用部位 l l高高高高效效效效利利利利尿尿尿尿药药药药：作作作作用用用用于于于于髓髓髓髓袢袢袢袢升升升升支支支支粗粗粗粗段段段段髓髓髓髓质质质质和和和和皮皮皮皮质质质质部部部部，利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用强强强强大大大大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。l l中中中中效效效效利利利利尿尿尿尿药药药药：作作作作用用用用于于于于远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管近近近近

8、端端端端，利利利利尿尿尿尿效效效效能能能能中中中中等等等等。可可可可促促促促进进进进集集集集合合合合管管管管KK+-Na-Na+交交交交换换换换，为为为为排排排排钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿药药药药。噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯酞酮等l l低低低低效效效效利利利利尿尿尿尿药药药药：作作作作用用用用于于于于远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管远远远远端端端端和和和和集集集集合合合合管管管管，利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用弱弱弱弱。抑抑抑抑制制制制集集集集合合合合管管管管KK+-NaNa+交交交交换换换换，为为为为留留留留钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿药药药药。螺内酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰 唑胺等1212皮质部皮

9、质部髓质部髓质部呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米1313药理作用药理作用药理作用药理作用1.1.利尿作用：强大。利尿作用：强大。利尿作用：强大。利尿作用：强大。抑制肾小管髓袢升枝粗段抑制肾小管髓袢升枝粗段抑制肾小管髓袢升枝粗段抑制肾小管髓袢升枝粗段KK+-NaNa+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统，抑制，抑制，抑制，抑制NaClNaCl重吸收，降低肾重吸收，降低肾重吸收，降低肾重吸收，降低肾脏稀释功能；降低髓质渗透压，抑制浓缩功能。脏稀释功能；降低髓质渗透压，抑制浓缩功能。脏稀释功能；降低髓质渗透压，抑制浓缩功能。脏稀释功能；降低髓质渗透压，抑制浓缩功能。同时抑制同时

10、抑制同时抑制同时抑制CaCa2+2+、MgMg2+2+、KK+再吸收。再吸收。再吸收。再吸收。2.2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能衰竭有利。衰竭有利。衰竭有利。衰竭有利。高效利尿药（袢利尿药）高效利尿药（袢利尿药）呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿），速尿）14141.急性肺

11、水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：iv扩血管扩血管利尿利尿血液浓缩，血浆渗透压增高血液浓缩，血浆渗透压增高2.其他严重水肿其他严重水肿：心、肝、肾性水肿。：心、肝、肾性水肿。3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管4.高钙血症高钙血症：抑制：抑制Ca2+重吸收，降低血钙重吸收，降低血钙5.加速毒物排出加速毒物排出：配合输液：配合输液如巴比妥类如巴比妥类临床应用临床应用15151.水与电解质紊乱水与电解质紊乱：低血容量低血容量低血钾低血钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律：恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小

12、管失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。生。低血钠低血钠低血镁低血镁低氯碱血症低氯碱血症不良反应不良反应16162.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。剂量时尚可出现胃肠出血。3.耳毒性耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜原因：耳蜗管基底膜毛细胞毛细胞受损伤，内淋巴受损伤，内淋巴电

13、解质成分改变，如电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高。浓度的升高。1717药物相互作用药物相互作用l l氨基糖苷氨基糖苷类抗生素及第一、二代类抗生素及第一、二代头孢菌头孢菌素素等可增强其耳毒性，应避免合用。等可增强其耳毒性，应避免合用。l l非甾体抗炎药非甾体抗炎药如吲哚美辛可减弱其排如吲哚美辛可减弱其排NaNa+作用，尤其在血容量降低时。作用，尤其在血容量降低时。l l华法林华法林可与其竞争血浆蛋白结合，增加可与其竞争血浆蛋白结合，增加其毒性。其毒性。1818(二二二二)中效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药基本结构相似。利尿作

14、用从弱到强的顺序依次为：基本结构相似。利尿作用从弱到强的顺序依次为：基本结构相似。利尿作用从弱到强的顺序依次为：基本结构相似。利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)(chlorothiazide)氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)(bendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊

15、噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)(cyclopenthiazide)氯酞酮氯酞酮氯酞酮氯酞酮(chlortalidon)(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用无噻嗪环结构，但其药理作用无噻嗪环结构，但其药理作用无噻嗪环结构，但其药理作用相似相似相似相似19191.利尿作用利尿作用：中等强度：中等强度机制：作用于机制：作用于远曲小管近端远曲小管近端Na+-Cl-同向同向转运系统，减少转运系统，减少NaCl的重吸收。降低肾脏的重吸收。降低肾脏稀释功能，但不影响浓缩功能。同时稀释功能，但不影响浓缩功能。同时K+、Mg2+排泄增加。排泄增加。药理作用药理作用20

16、202.降压作用降压作用：排钠利尿，减少血容量。排钠利尿，减少血容量。3.抗利尿作用抗利尿作用：排出排出Na+、Cl-血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻口渴减轻饮水减少饮水减少2121临床应用临床应用1.水肿：轻中度心源性水肿疗效较好。水肿：轻中度心源性水肿疗效较好。2.高血压：多与其他药合用，降低后者高血压：多与其他药合用，降低后者的用药剂量，减少副作用。的用药剂量，减少副作用。3.尿崩症：肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症垂体性尿崩症22221.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症：低血钾、低血镁、低氯碱血症等。等。2.高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸

17、血症及血尿素氮增高：与尿酸竞争同：与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。一分泌机制，使尿酸排出减少。3.升高血糖、血脂升高血糖、血脂：抑制胰岛素的释放和组织：抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清胆对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清胆固醇、低密度脂蛋白固醇、低密度脂蛋白4.其他其他偶有过敏反应。偶有过敏反应。不良反应不良反应2323(三三)低效利尿药低效利尿药保钾利尿药保钾利尿药螺内酯螺内酯(spironolactone)-安体舒通安体舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利阿米洛利(amiloride)2424螺内酯螺内酯(spironolacton

18、e)作用与用途作用与用途利尿作用弱，起效慢而持久。利尿作用弱，起效慢而持久。机制：作用于远曲小管，竞争性拮抗醛固机制：作用于远曲小管，竞争性拮抗醛固酮作用，抑制酮作用，抑制Na+-K+交换，表现出排交换，表现出排Na+留留K+作用。作用。仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾利尿药。属留钾利尿药。用于伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化、心用于伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化、心衰等引起的水肿。与排钾利尿药合用可预防低衰等引起的水肿。与排钾利尿药合用可预防低血钾。血钾。2525氨苯喋啶和阿米洛利氨苯喋啶和阿米洛利作用与用途作用与用途利尿作用持久。利尿作用持久。机制：作用

19、于末段远曲小管和集合管，机制：作用于末段远曲小管和集合管，阻滞阻滞Na+通道，减少通道，减少Na+的再吸收和的再吸收和K+的的分泌（两者相偶联），表现出排分泌（两者相偶联），表现出排Na+保保K+作用。作用。属留钾利尿药。属留钾利尿药。与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。2626l l抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶尿中尿中HCO3-，K+和水的排出和水的排出增多增多l l利尿作用较弱，现很少作为利尿药使用。利尿作用较弱，现很少作为利尿药使用。l l应用：应用：1.治疗治疗青光眼青光眼：减少房水生成：减少房水生成2.急性高山病：减轻脑水肿急性高山病：减轻脑水肿3.碱化尿

20、液：增加尿液中碱化尿液：增加尿液中HCO3-而碱化尿液而碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒：用于心衰病人过多使：用于心衰病人过多使用利尿药造成的代谢性碱中毒用利尿药造成的代谢性碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺(diamox)2727第二节第二节脱水药脱水药 又又称称渗渗透透性性利利尿尿药药（osmoticdiuretics），是是指能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。指能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。包括：甘露醇包括：甘露醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖等高渗葡萄糖等2828特点：特点：易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；在体内不被代谢；不易从血

21、管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。大大量量静静脉脉给给药药时时，可可升升高高血血浆浆渗渗透透压压及及肾肾小小管管腔腔液液的的渗渗透透压压而而产产生生脱脱水水和和利利尿尿作用。作用。2929甘露醇（甘露醇（mannitol）临床用临床用20%的高渗溶液的高渗溶液药理作用药理作用1脱脱水水作作用用：iv.d血浆渗透压组织间液向血浆转移 组织脱水2利尿作用利尿作用：1）组织脱水血容量GFR 尿量2）GFR小管液渗透压 NaCl重吸收髓质高渗水重吸收尿量（渗透性利尿药）3030临床应用临床应用1脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼降低颅内压、治疗脑水肿：降低颅内压、治疗脑水肿：首选药首选药降降低低青青光

22、光眼眼患患者者的的房房水水量量及及眼眼内内压压，短短期期用用于于急急性性青青光光眼眼，或或术术前前使使用用以以降降低低眼眼内内压。压。2防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭：早期应用：早期应用维持足够的尿流量维持足够的尿流量稀释有害物质稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化3131不良反应不良反应注注射射过过快快时时可可引引起起一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕和视力模糊。和视力模糊。禁禁用用于于慢慢性性心心功功能能不不全全者者，因因可可增增加加循环血量而增加心脏负荷。循环血量而增加心脏负荷。3232思考题1.常用利尿药的作用部位、主要临床用途及用药注意事项2.常用脱水药的作用及临床应用、用药注意事项3333此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢