药物性肾损害的诊断与防治概要复习进程.ppt

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1、药物性肾损害的诊断与防治概要药物正确治疗的概念药物正确治疗的概念1.1.药物合格、正确无误药物合格、正确无误2.2.用药指征适宜用药指征适宜3.3.药物疗效、安全性、使用及价格适宜药物疗效、安全性、使用及价格适宜4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当5.5.用药对象适宜、无禁忌症、不良反应少用药对象适宜、无禁忌症、不良反应少6.6.药品调配及告知患者药品信息无误药品调配及告知患者药品信息无误7.7.患者按医嘱用药患者按医嘱用药错误用药原因错误用药原因n医师：医师：医术医术误诊或适应证选择不当、成分、药动学、误诊或适应证选择不当、成分、药动学、不良反应、药物间和食物间相互作用不良反应、

2、药物间和食物间相互作用 责任责任轻症重治、书写错误轻症重治、书写错误 保守保守过度治疗、用药剂量过低或过高，疗程过长等过度治疗、用药剂量过低或过高，疗程过长等 利益利益经济利益驱使经济利益驱使n药师：药师：学术学术审方不严审方不严 责任责任配错药、配错人、用药指导不力、协作和交流不够配错药、配错人、用药指导不力、协作和交流不够 错误用药原因错误用药原因n护士：护士：给药操作给药操作给错药、对患者监护不力给错药、对患者监护不力执行医嘱执行医嘱未能正确执行医嘱未能正确执行医嘱药品保管药品保管避光、冷藏、配制时间避光、冷藏、配制时间n患者：患者：依从性依从性不遵医嘱不遵医嘱文化程度文化程度理解力低、

3、服法错误（饭前后、躺着服药、理解力低、服法错误（饭前后、躺着服药、掰碎、饮料送药掰碎、饮料送药、对着瓶口喝药）广告药、对着瓶口喝药）广告药n环境环境药品、保健品促销、同名异药、商品名多药品、保健品促销、同名异药、商品名多 错误用药的表现形式：错误用药的表现形式：药物选择不合理：药物选择不合理：用药指征用药指征、用药选择药选择 、特殊人群、特殊人群药物用法不合理：药物用法不合理：用法用量、用药时间疗程、用法用量、用药时间疗程、重复用药、输注速度浓度重复用药、输注速度浓度 联合用药联合用药药物配伍不合理：药物配伍不合理：药物与食物、药物相互作用、药物与食物、药物相互作用、溶媒配伍溶媒配伍药物信息传

4、递错误：药物信息传递错误：患者颈椎骨折伴截瘫，予中立位颅骨牵引患者颈椎骨折伴截瘫，予中立位颅骨牵引治疗治疗3 3周后，行颈椎内固定手术。术后第周后，行颈椎内固定手术。术后第3 3天，天，右下肢深静脉血栓形成。以链激酶溶栓治疗。右下肢深静脉血栓形成。以链激酶溶栓治疗。2 2周后因呼吸功能衰竭死亡。周后因呼吸功能衰竭死亡。超适超适应证应证用药用药 术后术后3 3日内禁用该日内禁用该药，链激酶导致颈部药，链激酶导致颈部创口出血，压迫和刺创口出血，压迫和刺激位于延髓的呼吸中激位于延髓的呼吸中枢，引发呼吸衰竭。枢，引发呼吸衰竭。1 超适超适应证应证用药用药 阿昔洛韦阿昔洛韦适用于单适用于单纯疱疹病毒感染

5、、带状纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗，超适应症。的治疗，超适应症。患者发热、鼻塞、流涕、头痛、四肢酸患者发热、鼻塞、流涕、头痛、四肢酸痛，诊断：上呼吸道感染。予口服阿昔洛韦痛，诊断：上呼吸道感染。予口服阿昔洛韦0.2g0.2g，qid,qid,感冒退热颗粒剂感冒退热颗粒剂1 1包，包，tidtid。2 患者胫骨平台骨折患者胫骨平台骨折(闭合伤闭合伤),),切开复位内固切开复位内固定术用药：预防用头孢他啶，术前定术用药：预防用头孢他啶，术前2.0g gtt2.0g gtt，术后，术后2.0g,bid*3d.2.0g,bid*3d.选药选药不适不适 头面颈、四肢

6、手术头面颈、四肢手术,污染细菌多为污染细菌多为G G（+）球）球菌。头孢他啶抗菌。头孢他啶抗G G（+）球菌作用较弱。手术预球菌作用较弱。手术预防用药宜头孢菌素一、防用药宜头孢菌素一、二代即可。二代即可。3 咳嗽咳嗽2 2周，伴鼻塞流浓涕、头胀痛。周，伴鼻塞流浓涕、头胀痛。X X线片线片示右上颌窦粘膜增厚，窦腔有积液。示右上颌窦粘膜增厚，窦腔有积液。诊断：急性鼻窦炎。诊断：急性鼻窦炎。予口服阿莫西林胶囊、乙酰半胱氨酸颗粒。予口服阿莫西林胶囊、乙酰半胱氨酸颗粒。选药选药不适不适阿莫西林在上颌窦浓度阿莫西林在上颌窦浓度低，可选喹诺酮类药；低，可选喹诺酮类药；乙酰半胱氨酸降低青霉乙酰半胱氨酸降低青霉

7、素、头孢菌素的疗效素、头孢菌素的疗效4 女性患者怀孕女性患者怀孕3 3个月。有高血压史，一直用个月。有高血压史，一直用氨氯地平，近期降压效果不佳就诊。氨氯地平，近期降压效果不佳就诊。予口服西拉普利予口服西拉普利2.5mg,qd2.5mg,qd。特殊特殊人群人群 本品为本品为ACEI，妊娠，妊娠危害等级为危害等级为D，孕妇不，孕妇不宜用。改用其他降压药。宜用。改用其他降压药。5 77 77岁男性患者，有糖尿病史，因前列腺炎岁男性患者，有糖尿病史，因前列腺炎就诊。予静滴加替沙星就诊。予静滴加替沙星0.2g+0.9%NS100ml bid 0.2g+0.9%NS100ml bid、克林霉素、克林霉素

8、0.6g+5%0.6g+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml，bidbid。特殊特殊人群人群 加替沙星影响血糖。加替沙星影响血糖。克林霉素在前列腺组织克林霉素在前列腺组织中浓度低，对前列腺炎中浓度低，对前列腺炎致病菌致病菌G(-)G(-)无效。无效。且克林霉素可神经且克林霉素可神经肌肉阻滞，致老年患者肌肉阻滞，致老年患者可导致尿潴留。可导致尿潴留。6 17 17岁患者发热咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片岁患者发热咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片示左下肺片状渗出阴影。诊断：肺炎链球菌肺示左下肺片状渗出阴影。诊断：肺炎链球菌肺炎。予左氧氟沙星注射液炎。予左氧氟沙星注射液0.4g,qd0.4g,qd静滴静滴,氨

9、溴索氨溴索30mg,tid30mg,tid。特殊特殊人群人群 18 18 岁以下未成年患岁以下未成年患者避免使用喹诺酮类药。者避免使用喹诺酮类药。7 患者全身浮肿伴高血压，腰痛患者全身浮肿伴高血压，腰痛1 1月入院。体检：肾月入院。体检：肾病面容，病面容，ScrScr、BUNBUN均高；胸部均高；胸部X X片双肺炎性感染。片双肺炎性感染。诊断：肾病综合征，尿毒症，肾性高血压，肺炎。诊断：肾病综合征，尿毒症，肾性高血压，肺炎。予以卡托普利、呋塞米、头孢哌酮舒巴坦和泼尼松予以卡托普利、呋塞米、头孢哌酮舒巴坦和泼尼松等等1414种药，均按常规剂量使用，其中注射用头孢哌酮舒种药，均按常规剂量使用，其中

10、注射用头孢哌酮舒巴坦巴坦3g ivd qd3g ivd qd，泼尼松，泼尼松50mg po qd50mg po qd，7d7d后柏油样便，后柏油样便，隐血阳性，无尿，考虑并发上消化道出血。隐血阳性，无尿，考虑并发上消化道出血。特殊特殊人群人群 肾衰者减少用药量、肾衰者减少用药量、用药品种；糖皮质激用药品种；糖皮质激素和头孢哌酮易致消素和头孢哌酮易致消化道出血。化道出血。8 患者干咳、鼻塞流涕患者干咳、鼻塞流涕2 2天。既往有服用阿司天。既往有服用阿司匹林诱发支气管哮喘史。诊断：普通感冒匹林诱发支气管哮喘史。诊断：普通感冒 予口服感冒通（氯芬黄敏）、复方喷托维林糖浆予口服感冒通（氯芬黄敏）、复方

11、喷托维林糖浆特殊特殊人群人群 感冒通含非甾体类消感冒通含非甾体类消炎解热镇痛剂，可诱发炎解热镇痛剂，可诱发支气管哮喘应避免使用。支气管哮喘应避免使用。9 男性驾驶员。发热干咳，鼻塞流涕。男性驾驶员。发热干咳，鼻塞流涕。诊断：普通感冒。诊断：普通感冒。予口服速效感冒胶囊、复方磷酸可待因溶液。予口服速效感冒胶囊、复方磷酸可待因溶液。特殊特殊人群人群 速效感冒胶囊内含氯苯速效感冒胶囊内含氯苯那敏、复方磷酸可待因那敏、复方磷酸可待因溶液内含溴苯那敏，引溶液内含溴苯那敏，引起嗜睡。更换日夜百服起嗜睡。更换日夜百服宁、复方甘草溶液。宁、复方甘草溶液。10 女性患者子宫肌瘤伴慢性宫颈炎，拟行子女性患者子宫肌

12、瘤伴慢性宫颈炎，拟行子宫全切除术，术前肝肾功能正常，术前宫全切除术，术前肝肾功能正常，术前1 1天，天，用盐酸克林霉素用盐酸克林霉素2.4g2.4g静滴，以后静滴，以后qdqd，术后第一，术后第一天尿量减少，第二天，肌酐升高天尿量减少，第二天，肌酐升高363.1mol/L363.1mol/L。药物药物用量用量错误错误 克林霉素最大日克林霉素最大日剂量剂量2.4g2.4g，分，分2-42-4次给次给药，本例超剂量，致肾药，本例超剂量，致肾损害。损害。11 患者患者7676岁岁 高血压病，高血压病，BPl60BPl60110mmHg110mmHg。曾。曾用硝苯地平治疗，疗效欠佳，下肢踝部出现轻用硝

13、苯地平治疗，疗效欠佳，下肢踝部出现轻度水肿。予口服卡托普利片度水肿。予口服卡托普利片25mg25mg，tidtid；氢氯；氢氯噻嗪片噻嗪片25mg 25mg，tidtid；药物药物用量用量错误错误 1.ACEI 1.ACEI有首剂综合征；有首剂综合征；2.2.氢氯噻嗪利尿降压氢氯噻嗪利尿降压日剂量不宜大，日剂量不宜大，25mgbid25mgbid；3.3.老年人老年人ACEIsACEIs与利尿与利尿剂合用注意肾毒性。剂合用注意肾毒性。12 1010岁女患者，体重岁女患者，体重25Kg25Kg。咽痛，咳嗽诊断：。咽痛，咳嗽诊断：上呼吸道感染上呼吸道感染.予双黄连注射剂予双黄连注射剂50ml+5%

14、50ml+5%葡萄糖葡萄糖注射液注射液250ml,250ml,静脉滴注静脉滴注,20,20分钟后出现呼吸困分钟后出现呼吸困难、面部发热，立即停药，后好转。难、面部发热，立即停药，后好转。药物药物用量用量错误错误 正常剂量为正常剂量为1ml/Kg1ml/Kg体重，本案儿童超剂量体重，本案儿童超剂量使用。使用。13 患者因带状疱疹予阿昔洛韦患者因带状疱疹予阿昔洛韦0.75g+0.9%NS 0.75g+0.9%NS 50ml50ml中，静滴。次日，再次用药后中，静滴。次日，再次用药后1010分钟出现腰分钟出现腰痛，全身不适而停药，稍息后继续用药，症状加痛，全身不适而停药，稍息后继续用药，症状加重。蛋

15、白尿，肌酐升高。诊断为急性肾衰。重。蛋白尿，肌酐升高。诊断为急性肾衰。药物药物浓度浓度过高过高 阿昔洛韦注射液阿昔洛韦注射液浓度不能超过浓度不能超过 7g/L,7g/L,浓浓度过高引起药物结晶致度过高引起药物结晶致肾衰竭。肾衰竭。14 患者因急性扁桃体炎就诊，给予头孢拉定患者因急性扁桃体炎就诊，给予头孢拉定1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml中，中，6060滴滴/分钟静分钟静滴，约滴，约10 min10 min后出现剧烈腹痛后出现剧烈腹痛,30 min,30 min出现血出现血尿尿,停药，对症治疗，停药，对症治疗，6 h6 h后血尿逐渐消失。后血尿逐渐消失。

16、药物药物滴速滴速过快过快 静脉滴注速度过静脉滴注速度过快、浓度过高、剂量大，快、浓度过高、剂量大，不溶性微粒积聚肾脏，不溶性微粒积聚肾脏，损伤肾毛细血管壁导致损伤肾毛细血管壁导致血尿。血尿。15 患者因发热、右上腹痛，恶心呕吐，血白患者因发热、右上腹痛，恶心呕吐，血白细胞计数增高，细胞计数增高，B B超示急性胆囊炎。超示急性胆囊炎。予头孢哌酮予头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4.5g+0.9%4.5g+0.9%氯化钠注射氯化钠注射液液250mL,qd250mL,qd，静滴，静滴用法用法错误错误 该药属时间依赖型，T1/2短，应一日2-3次给药，使给药间隔中至少40%50%时间血药浓度超过 MIC。16

17、63 63岁女性患者，因入睡困难就诊。岁女性患者，因入睡困难就诊。予口服咪达唑仑予口服咪达唑仑15 mg15 mg，qn 1qn 1片片用药用药时间时间错误错误 咪达唑仑为速效安眠咪达唑仑为速效安眠药，起效迅速，应告之药，起效迅速，应告之 临睡前服用。临睡前服用。17 患者冠心病、血清总胆固醇患者冠心病、血清总胆固醇6.4mmol/L6.4mmol/L，甘油三酯甘油三酯2.4mmol/L2.4mmol/L。诊断：冠心病、高脂血症诊断：冠心病、高脂血症 予口服辛伐他汀片予口服辛伐他汀片10 mg,qd10 mg,qd；烟酸片；烟酸片100mg100mg，tidtid用药用药时间时间错误错误 他汀

18、类药物晚上用他汀类药物晚上用药可获得最好的降脂效药可获得最好的降脂效果。宜晚饭时服用，生果。宜晚饭时服用，生物利用度高。物利用度高。18 7474岁岁患者咳嗽、咳痰伴发热就诊，拟患者咳嗽、咳痰伴发热就诊，拟CAPCAP收收治入院。入院时肾功能尚可，予头孢吡肟治入院。入院时肾功能尚可，予头孢吡肟2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml，bid bid 静滴。抗感染、平静滴。抗感染、平喘祛痰对症治疗。喘祛痰对症治疗。5 5天后出现烦躁不安、意识天后出现烦躁不安、意识模糊、四肢肌肉震颤、进行性肾功能减退。模糊、四肢肌肉震颤、进行性肾功能减退。神经系统及头颅神经系统及头颅CTC

19、T未见异常。未见异常。用药用药时间时间错误错误 老年、老年、bidbid两次用两次用药间隔为药间隔为5 5小时，药物小时，药物体内积蓄致药物性肾衰体内积蓄致药物性肾衰竭及神经精神异常。竭及神经精神异常。19 患者干咳患者干咳2 2月，夜间为甚，接触粉尘诱发。月，夜间为甚，接触粉尘诱发。有过敏性鼻炎史，肺功能正常，支气管激发试有过敏性鼻炎史，肺功能正常，支气管激发试验阳性。诊断：咳嗽变异性哮喘。予丙酸倍氯验阳性。诊断：咳嗽变异性哮喘。予丙酸倍氯米松粉雾剂米松粉雾剂0.2mgtid0.2mgtid吸入；特布他林片吸入；特布他林片2.5mgtid2.5mgtid口服，症状缓解后停药。口服，症状缓解后

20、停药。疗程疗程不适不适 糖皮质激素规糖皮质激素规范治疗时间不少于范治疗时间不少于6-86-8周。周。20 73 73岁女患者，诊断为高血压。予口服依那岁女患者，诊断为高血压。予口服依那普利普利10mg,bid10mg,bid；复方阿米洛利；复方阿米洛利 1 1片，片，bidbid；双；双氢克尿噻氢克尿噻25mg25mg，qdqd重复重复用药用药 复方阿米洛利复方阿米洛利中含双氢克尿噻，重中含双氢克尿噻，重复给药。复给药。21 重复使用同类药物主要表现在溶栓、活重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂。基酸制剂。如活血

21、化瘀药血栓通、血塞通、红花、如活血化瘀药血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫、舒血宁、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫、舒血宁、灯盏花素等，多种同类的药物联用，有可能灯盏花素等，多种同类的药物联用，有可能导致出血倾向，因此，临床（神经科、心内导致出血倾向，因此，临床（神经科、心内科、骨科）避免多种同类药物联用治疗。科、骨科）避免多种同类药物联用治疗。6767岁患者因肺部感染就诊。岁患者因肺部感染就诊。予克林霉素予克林霉素0.6g+0.9%NS250ml0.6g+0.9%NS250ml，静滴，静滴，bidbid。氨曲南氨曲南2g+0.9%NS100ml2g+0.9%NS100ml，静滴

22、，静滴，bidbid联合联合用药用药不当不当 克林霉素为快速抑菌克林霉素为快速抑菌剂、氨曲南为繁殖期杀剂、氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用快速抑菌剂、菌剂。先用快速抑菌剂、后用杀菌剂疗效差后用杀菌剂疗效差22 患者发热，干咳无痰。体检：咽红。患者发热，干咳无痰。体检：咽红。X X线线片示两肺散在斑片状阴影。血清肺炎支原体片示两肺散在斑片状阴影。血清肺炎支原体IgMIgM抗体抗体11：320320。诊断：肺炎支原体肺炎。诊断：肺炎支原体肺炎。予阿奇霉素予阿奇霉素0.5g+0.9%NS 500ml qd 0.5g+0.9%NS 500ml qd 静滴；静滴；头孢地尼片头孢地尼片0.3g bid;0.3g

23、 bid;喷托维林片喷托维林片25mg,tid25mg,tid口口服服联合联合用药用药不当不当 头孢菌素属快速杀菌头孢菌素属快速杀菌剂剂,而阿奇霉素属快速抑而阿奇霉素属快速抑菌剂菌剂,两药联用作用拮抗；两药联用作用拮抗；头孢地尼对支原体无作头孢地尼对支原体无作用用,不需联用。不需联用。23 患者上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。予复患者上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。予复方氨基比林方氨基比林1 1支，肌注；利巴韦林支，肌注；利巴韦林1.0g+1.0g+阿米卡阿米卡星星0.4g+50.4g+5葡萄糖葡萄糖250ml250ml；甲硝唑；甲硝唑100ml100ml；头孢；头孢哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦3g+3g+地

24、塞米松地塞米松5mg+0.9%NS250ml,5mg+0.9%NS250ml,静静滴，约滴，约5 5分钟时，患者出现过敏性休克。即停分钟时，患者出现过敏性休克。即停药吸氧、抗过敏治疗，抢救无效死亡。药吸氧、抗过敏治疗，抢救无效死亡。联合联合用药用药不当不当 复方氨基比林、复方氨基比林、氨基糖苷类并用易致氨基糖苷类并用易致过敏性休克。过敏性休克。24 患者支气管炎就诊，予头孢哌酮钠舒巴坦患者支气管炎就诊，予头孢哌酮钠舒巴坦钠钠2g+0.9%NS250ml2g+0.9%NS250ml静滴，静滴，bidbid。症状好转后停。症状好转后停药。停药次日饮白酒药。停药次日饮白酒100g100g，半小时后出

25、现胸闷、，半小时后出现胸闷、心悸头晕、呼吸困难，面色苍白、大汗淋漓、心悸头晕、呼吸困难，面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、烦躁不安。查体：口唇发绀、烦躁不安。查体：P56P56次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP60/37.5mmHgBP60/37.5mmHg。平卧，吸氧，予地塞。平卧，吸氧，予地塞米松、多巴胺、纳洛酮等治疗，米松、多巴胺、纳洛酮等治疗，BP90/60mmHgBP90/60mmHg。药物药物与食与食物物 用该药期间用该药期间饮酒，出现双硫仑饮酒，出现双硫仑样反应。样反应。25 男患者因细菌性脑膜炎入院，长服稳定男患者因细菌性脑膜炎入院，长服稳定剂量华法林。患者入院后戒烟，出

26、院后按原剂量华法林。患者入院后戒烟，出院后按原维持剂量华法林，维持剂量华法林，INR INR值开始升高。患者戒值开始升高。患者戒烟后饮食或生活习惯改变。在将剂量减少后，烟后饮食或生活习惯改变。在将剂量减少后，INRINR值正常。值正常。药物药物与食与食物物 吸烟与药物相互作用可以通过药代动力学和药效学途径发生26 患者因突发侧肢无力就诊，诊断为缺血性患者因突发侧肢无力就诊，诊断为缺血性脑梗塞。予复方丹参注射液脑梗塞。予复方丹参注射液4 4支支+右旋糖酐右旋糖酐4040葡葡萄糖注射液萄糖注射液500ml500ml。致过敏性休克。致过敏性休克。溶媒溶媒不适不适 右旋糖酐本身是右旋糖酐本身是一种强有

27、力抗原，与丹一种强有力抗原，与丹参形成络合物，致过敏参形成络合物，致过敏性休克或严重过敏症。性休克或严重过敏症。26 药物信息传递错误：药物信息传递错误：n 药名相似（地巴唑、他巴唑）药名相似（地巴唑、他巴唑）n 药名读音相似（雅施达、压氏达）药名读音相似（雅施达、压氏达）n 口头医嘱口头医嘱n 说明书错误说明书错误n 笔误笔误避免药物治疗错误避免药物治疗错误n用药要有明确的指征，针对患者的具体病情，用药要有明确的指征，针对患者的具体病情，合理选择药物；合理选择药物；n熟悉药动学知识，根据药物的作用特点和药动熟悉药动学知识，根据药物的作用特点和药动学特点，决定用药剂量、时间、给药间隔及疗学特点

28、，决定用药剂量、时间、给药间隔及疗程程n用药时要选择最佳的溶媒并注意药物的浓度、用药时要选择最佳的溶媒并注意药物的浓度、滴注速度；滴注速度；避免药物治疗错误避免药物治疗错误n老人、儿童、孕乳妇、特异质者、肝肾功能异老人、儿童、孕乳妇、特异质者、肝肾功能异常者等特殊人群，用药前询问过敏史，制定个常者等特殊人群，用药前询问过敏史，制定个体化的给药方案；体化的给药方案；n多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，避免同类药物重复使用；避免同类药物重复使用；n注意药物与食物、药物间的相互作用；注意药物与食物、药物间的相互作用；药物治疗错误干预措施：药物治疗错误干预措施：n加强医务人员的业务水平加强医务人员的业务水平n处方审核和点评处方审核和点评n独立的药品信息独立的药品信息n药品的公众教育药品的公众教育 确保非处方药信息理解确保非处方药信息理解 控制和规范广告，因为广告可能对消费者控制和规范广告，因为广告可能对消费者 和处方者产生负面影响。和处方者产生负面影响。开展目标公众教育运动开展目标公众教育运动n避免不正当的金钱刺激避免不正当的金钱刺激 谢谢 谢谢谢 谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢