解读最新欧洲高血压指南—0925演示教学.ppt

《解读最新欧洲高血压指南—0925演示教学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解读最新欧洲高血压指南—0925演示教学.ppt（98页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、解读最新欧洲高血压指南0925中国18岁人群高血压患病率明显上升31%18.8%14.35%高血压患病率%1991年2002年2002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005全国患病人数约1.6 1.6 亿亿亿亿高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位1.231.23高血压高血压高血压高血压吸烟吸烟吸烟吸烟缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动1.481.481.201.20死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险RRRR中国高血压防治指南中国高血压防治指南.20

2、05.200500.20.40.60.811.21.41.6中国40 岁17 万人群8 年随访结果中国人群高血压治疗率和控制率低20022002年调查显示，年调查显示，知晓率：知晓率：30.2%30.2%；治疗率：治疗率：24.7%24.7%；控制率：控制率：控制率：控制率：6.1%6.1%。中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005高血压控制率仅为6.16.12002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南定义与分类定义与分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mm

3、Hg）理想120和180和/或110单纯收缩期高血压（ISH）140和1.7)糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式纤维蛋白原增高 靶器管受损情况靶器管受损情况左室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高160-177umolL（1.2-2.0mgdl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾脏功能衰竭（血肌酐浓度）177umolL或2.0mgdl血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重

4、症高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南初始降压治疗初始降压治疗血血压压（mmHg）其他危其他危险险因素，因素，靶器官靶器官损损害害或疾病或疾病正常正常SBP120-129或或DBP80-84正常高限正常高限SBP130-139或或DBP85-891级级高血高血压压SBP140-159或或DBP90-992级级高血高血压压SBP160-179或或DBP100-1093级级高血高血压压SBP180或或DBP110无其他危无其他危险险因素因素无需干无需干预预无需干无需干预预改改变变生活方式，生活方式，数月后若血数月后若血压压未未控制控制则给则给予予药药物

5、物治治疗疗改改变变生活方式，生活方式，数周后若血数周后若血压压未未控制控制则给则给予予药药物物治治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗12个危个危险险因素因素改改变变生活方式生活方式改改变变生活方式生活方式改改变变生活方式，生活方式，数周后若血数周后若血压压未未控制控制则给则给予予药药物物治治疗疗改改变变生活方式，生活方式，数周后若血数周后若血压压未未控制控制则给则给予予药药物物治治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗3个危个危险险因素，因素，代代谢综谢综合征或靶合征或靶器官器官损损害害改改变变生活方式生活方式改改变变生活方式，生活方式，可以考可以考虑药虑药物治

6、物治疗疗改改变变生活方式生活方式药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗糖尿病糖尿病改改变变生活方式生活方式改改变变生活方式生活方式药药物治物治疗疗确确诊诊心血管心血管或或肾脏肾脏疾病疾病改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗改改变变生活方式生活方式立即立即药药物治物治疗疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 总体心血管危险的重要性所

7、有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；2007 ESC/ESH高血压指南：高血压指南：单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 选择单药低剂量两药低剂量联合原药足量换其他低剂量药物原联合药物加至足量加第三种低剂量药物2-3种足量药物联合单药足量2-3种药物足量联合未获得目标BP未获得目标

8、BPBP轻度升高，低/中危心血管风险，常规目标BPBP明显升高，高/极高危心血管风险更低目标BP2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-受体阻滞剂ACE抑制剂 受体阻滞剂实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证明该药有益。推荐联合推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首

9、选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。高血压治疗目标高血压治疗目标 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险治疗策略 升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素 降压药物的选择降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身 5 5大类降压药物，可单独大类降压药物，可单独/联合，起始联合，起始/维持治疗维持治疗 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CCB CCB ACEI ACEI ARB ARB 阻滞剂阻滞剂代谢综合征代谢综合征/糖尿病的高危患者。糖尿病的高危患者。受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用高血压治疗目标目标血压水

10、平目标血压水平所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，以下，如能耐受，还应降至更低如能耐受，还应降至更低;糖尿病以及糖尿病以及高危或极高危患者高危或极高危患者至少降至至少降至130/80 mmHg以下以下;对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应考虑降压治疗的额外难度还应考虑降压治疗的额外难度;1.高血压的患病与控制现状2.最新欧洲高血压指南介绍-阻滞剂合理应用新视点阻滞剂合理应用新视点 受体阻滞剂治疗高血压的合理性 如何解读导致英国NICE指南更改的主要循证依据？受体阻滞剂仍然能作为降压治疗的基础用药吗？重新认识

11、受体阻滞剂在降压治疗中的地位：最新欧洲高血压指南3.钙_阻滞剂合理应用新视点4.ACEI,ARB合理应用新视点主要内容主要内容-阻滞剂是治疗高血压主要药物阻滞剂是治疗高血压主要药物l1970年以来广泛用于治疗高血压l1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045）l18年来各权威机构屡屡推荐1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993,153:154-183）1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151-183）1

12、999年、2005年中国高血压防治指南英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南2003 JNC，ECS指南高血压高血压 =心排血量增加心排血量增加 和和/或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量肾：钠潴留肾：钠潴留外源性钠摄外源性钠摄入入遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率血管收缩血管收缩交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血压的形成机制-受体受体阻滞剂治疗高血压的合理性阻滞剂治疗高血压的合理性l安全、有效、经济l符合血压升高的

13、机制l单用或与其他作用机制的抗高血压药物合用l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l临床试验和临床使用证实其有效性和安全性 阻滞剂的药理分类阻滞剂的药理分类英文药名英文药名中文药名中文药名亲脂程度亲脂程度作用受体作用受体IV平均口服剂量平均口服剂量非选择性非选择性Propranolol普萘洛尔普萘洛尔high1,2+40-180mg,bidTimolol噻吗洛尔噻吗洛尔high1,250-40mg,bidSotalol索他洛尔索他洛尔low1,2+1选择性选择性Atenolol阿替洛尔阿替洛尔low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛尔比索洛尔m

14、oderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛尔美托洛尔high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛尔艾司洛尔low1+1 选择性选择性Carvedilol卡维地洛卡维地洛moderate1 1 23.125-50mg,bidLabetalol柳胺苄心啶柳胺苄心啶low1 1 2200-800mg,bidESC Expert consensus document.Eur Heart J 2004,25(15):1342-1362 0246810121416发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、卒中、心肌梗死的联合终点氯沙坦氯沙坦阿替洛

15、尔阿替洛尔LIFE:主要联合终点主要联合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降未校正危险性下降 14.6%,p=0.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危险病人数依治疗意愿依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿病新诊断糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔

16、阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降校正后危险性下降 25%,p0.001未校正危险性下降未校正危险性下降 25%,p0.001B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.到达终点比率到达终点比率所有终点总结所有终点总结The area of the blue square is proportional to

17、the amount of statistical information阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点非致死性心梗非致死性心梗(包括无痛性心梗包括无痛性心梗)+致死性致死性 CHD次要终点次要终点非致死性心梗非致死性心梗(不包括无痛性心梗不包括无痛性心梗)+致死性致死性 CHD总体冠脉事件终点总体冠脉事件终点总体心血管事件和干预措施总体心血管事件和干预措施全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心衰致死性和非致死性心衰3级终点级终点 无痛性无痛性MI不稳定性心绞痛不稳定

18、性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛外周血管疾病外周血管疾病致命性心律失常致命性心律失常新发糖尿病新发糖尿病新发肾功能损害新发肾功能损害事后分析事后分析 主要终点主要终点+冠脉血运重建冠脉血运重建心血管死亡心血管死亡+心肌梗死心肌梗死+卒中卒中2.00未校正风险比未校正风险比(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.9

19、8(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好引起诸多争议的一项引起诸多争议的一项Meta分析分析受体阻滞剂使卒中风险增加受体阻滞剂使卒中风险增加16v 瑞典Lindholm的该项Meta分析入选了20项临床试验（N127879),比较受体阻滞剂和其他抗高血压药物。v 该项Meta分析结果显示，受体阻滞剂使脑卒中相对危险性增加16%（P0.009）。Lancet 2005;366:15451553

20、脑卒中受体阻滞剂其他药物受体阻滞剂更好其他药物更好引起诸多争议的一项引起诸多争议的一项Meta分析分析受体阻滞剂使所有原因死亡增加受体阻滞剂使所有原因死亡增加3v结果显示，受体阻滞剂的所有原因死亡相对危险性比其他降压 药物高3%（P0.14）。Lancet 2005;366:15451553全因死亡率受体阻滞剂其他药物受体阻滞剂更好其他药物更好NICE指南指南受体阻滞剂在原发性高血压中的治疗地位被严重动摇受体阻滞剂在原发性高血压中的治疗地位被严重动摇v2006年6月英国临床优化研究所（NICE）和高血压学会（BHS）发布的2006年更新版成人高血压管理指南（以下简称NICE指南）指出，受体阻滞

21、剂不再作为治疗原发性高血压的一线用药，尤其对于55岁以上的老年患者。vNICE指南提出该论点的主要临床依据来自：LIFE、ASCOT研究以及2005年10月发表在Lancet的一项Meta分析。Lancet 2005;366:15451553NICE指南指南受体阻滞剂不再作为一线用药受体阻滞剂不再作为一线用药ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，*若患者不能耐受ACEI，可改用ARB;CCB：钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂。55岁 55岁ACEI*ACEI*CCB 或 ACEI*DACEI*CCB DCCB 或 D增加：进一步的利尿剂治疗（包括增加利尿剂剂量、换用其他利尿剂）或阻滞剂阻滞剂考虑寻求

22、专业医师的帮助。第一步第二步第三步第四步www.nice.org.uk/CG034.GL降压治疗，降压治疗，受体阻滞剂的黄金时代受体阻滞剂的黄金时代是否就此结束？是否就此结束？Lindholm-Meta分析存在问题入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究，从阿替洛尔临床研究得到的结论,不能类推至其他的阻滞剂。2004年的Meta分析结果提示，阿替洛尔在降血压的同时,并不能减少心血管事件的发生率和病死率,阿替洛尔不宜作为抗高血压研究的活性参照药物 Carlberg B,etc.Atenolol in hypertension:is it a wise choic

23、e?Lancet.2004;364(9446):1684-9 不合理地剔除了MAPHY研究：包括了3234例患者，关于美托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究。与利尿剂相比,美托洛尔治疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。ASCOT-BPLA研究是阻滞剂+利尿剂与ACEI+CCB两种治疗方案之间的比较，并非是阻滞剂与其他降压药之间的直接比较。阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个明智的选择吗？明智的选择吗？基于荟萃分析的结果和阿替洛尔对其他心血管病症的作用，阿替洛尔不再合适作为抗高血压一线药物和高血压终点试验的参照药物。（Bo Carlbe

24、rg,Ola Samuelsson,Lars Hjalmar Lindholm Lancet 2004）但是，阿替洛尔不能代表其他的-阻滞剂，武断地将阿替洛尔的不良作用推广到其它阻滞剂，显然缺乏科学的根据vThey may be in danger of“throwing out the baby with the bath water”.Beevers DG(Lancet Published online October 18,2005）美托洛尔降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例 4064 岁男

25、性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）一级预防-MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年5100Wikstrand J et al JAMA 1988Olsson G et al Am J Hypertens 1991危险性降低 22%危险性降低 30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件(至首次

26、事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88 2006英国高血压指南英国高血压指南由于缺乏除阿替洛尔以外的其它由于缺乏除阿替洛尔以外的其它受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的洛尔得出的结论推广到所有的受体阻滞剂受体阻滞剂仍存担忧仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它采用其它受体阻滞

27、剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南对新近研究结果和对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读分析应谨慎解读v对于两项大型临床试验ASCOT 和LIFE研究，最近一项Meta分析 （瑞典Lindholm 所著），以及NICE指南中建议仅将受体阻滞 剂作为四线抗高血压药物的结论，都必须采取严谨的态度。vLIFE 和 ASCOT 研究设计均为早期使用联合抗高血压治疗，因 此大多数随机接受受体阻滞剂治疗的患者 事实上接受了 受体阻滞剂噻嗪类药物的联合治疗。v采取类似联合治疗方案的ALLHAT研究未发现预防

28、卒中方面的劣 势；在INVEST研究中，受体阻滞剂噻嗪对所有心血管事件 的保护作用与维拉帕米类似。vASCOT研究中受体阻滞剂噻嗪类药物的联合治疗的不利结 果至少部分与该试验中该治疗方案的降压幅度较小有关v一项近期的Meta分析显示，与安慰剂相比，受体阻滞剂治疗 显著减少卒中发生Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南对新近研究结果和对新近研究结果和Meta分析应谨慎解读分析应谨慎解读v研究结果显示一些抗高血压药物可能具有独立于其降压作用外的 特定保护作用（例如钙拮抗剂对卒中和ACEI对冠脉事件的保护作 用

29、），然而这些作用绝对小于降压自身的主要保护作用。v随机对照试验结果显示，在同样的降压幅度下，不同种类降压药 物治疗的心血管事件发病率和死亡率之间的差异很小，因此强调 如下结论：抗高血压治疗的临床益处主要来自于降压作用本身抗高血压治疗的临床益处主要来自于降压作用本身。Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南受体阻滞剂的推荐适应证和禁忌证受体阻滞剂的推荐适应证和禁忌证心绞痛心肌梗死后心力衰竭心动过速青光眼妊娠Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 优先考虑使用：绝对或

30、相对禁忌使用：绝对禁忌：哮喘房室传导阻滞（23度）相对禁忌：外周血管病变代谢综合征糖耐量受损运动员或参加激烈运动的患者慢性阻塞性肺病小结交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。荟萃分析显示，阿替洛尔在降低血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不如其他降压药物，因此，一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。武断地将阿替洛尔的研究结论推广到所有的阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于阻滞剂对心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研究证据之前，阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）

31、及心力衰竭的患者。高血压患病与控制现状最新欧洲高血压指南介绍-阻滞剂合理应用新视点钙钙_阻滞剂合理应用新视点阻滞剂合理应用新视点ACEI,ARB合理应用新视点主要内容主要内容ELVERAELVERA研究研究CCBCCB逆转左室肥厚逆转左室肥厚和和ACEIACEI类似类似Journal of Hypertension 2001,19:303309Change in IMT(mm)Change in IMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsMonths安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=185)(n=185)(n=185)CCB

32、CCBCCBCCB(n=192)(n=192)(n=192)(n=192)(n=192)(n=192)P PP=.007=.007=.007 between groupsbetween groupsbetween groupsPREVENTPREVENT研究研究 N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Byington et al.Byington et al.Am J CardiolAm J Cardiol.1997;80:1087-1090.1997;80:1087-1090.Pitt et al.Pitt et al.Circ

33、ulationCirculation.2000.In press.2000.In press.与安慰剂相比，与安慰剂相比，CCB可以减慢颈动脉粥样硬化的进展可以减慢颈动脉粥样硬化的进展NORMALISE：CCB与冠状动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化 Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT investigators.Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT investigators.JAMAJAMA.2004;292:2217-2226.2004;292:2217-2226.安慰剂安慰剂(n=49)依那普利依

34、那普利(n=40)CCB(n=47)P P.001 均值的患者均值的患者均值的患者均值的患者N=136N=136CCB在在黑人黑人中的降压疗效中的降压疗效 降压药物绝对降压药物绝对/相对禁忌症相对禁忌症 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2/3(2/3度度)外周动脉疾病外周动脉疾病 代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型

35、心律失常快速型心律失常心衰心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)房室传导阻滞房室传导阻滞(2(2度或度或3 3度度)心衰心衰 ACE ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素1(AT1)1(AT1)受体拮抗剂受体拮抗剂妊娠妊娠 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂肾衰肾衰 高钾血症高钾血症CCBCCB拥有最多拥有最多的推荐联合的推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方

36、框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。CCBCCB的证据的证据 CCB vs.噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂 CCB vs.ARB ASCOT VALUEVALUE CCBACEI vs.CCBACEI vs.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂欧洲最大规模的高血压研究:ASCOT-BPLA ASCOT-BPLA 所有终点总结所有终点总结 络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点 Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点次要终点

37、Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew

38、-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)

39、0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)0.600.70 0.80 0.901.001.50 络活喜络活喜 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年轻人

40、(60 years)女性男性左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根据ECG or ECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病人所有病人亚组人群全部心血管事件亚组人群全部心血管事件“ASCOT“ASCOT研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新信息。信息。”“与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础的降压方案在更有效降压的同时，显著降低的降压方案在更有效降压的同时，显著降低卒中、心血管和全因死亡。卒中、心

41、血管和全因死亡。”此次指南的评价此次指南的评价V Valsartan alsartan A Antihypertensive ntihypertensive L Long-Term ong-Term U Use se E Evaluationvaluation15,313 randomised at 942 sites in 31 countries Average follow up 4.2 years Julius S et al.Lancet.June 2004;363.CCB vs.ARB 研究设计研究设计 Month0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25

42、 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg络活喜组络活喜组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25 mg+Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%).目标目标 BP 65mm;新发前壁新发前壁Q波波/LBBB;再梗和陈旧性前壁再梗和陈旧性前壁Q卡托普利卡托普利5

43、0 mg tid(n 2,700)氯沙坦氯沙坦50 mg qd(n 250,700)事件驱动事件驱动(目标：目标：937例死亡事件例死亡事件)3 年年主要终点主要终点所有原因死亡所有原因死亡次要终点次要终点猝死或心脏复苏猝死或心脏复苏其它终点其它终点致命和非致命性致命和非致命性MI安全性和耐受性安全性和耐受性Dickstein K et al.Am J Cardiol.2001;87;766-71.OPTIMAAL:AMI后卡托普利与氯沙坦的比较OPTIMAALOPTIMAAL 研究结果显示在急性心肌梗死后心脏收缩功能失调的患者，氯沙坦50mg/d并与卡托普利50mg Tid的发生事件一样。*

44、Or exposure 60 yrs;NYHA IIIV;EF 40%未接受 ACEI/A II A*临床终点临床终点(事件驱动事件驱动,在两年中发生在两年中发生 510 死亡事件死亡事件)主要终点主要终点:所有原因死亡所有原因死亡次要终点次要终点:猝死猝死/心脏复苏心脏复苏其它终点其它终点:所有原因死亡所有原因死亡/住院住院安全性和耐受性安全性和耐受性卡托普利卡托普利50 mg 3 tid*(n=1574)氯沙坦氯沙坦50 mg qd*(n=1578)氯沙坦心力衰竭存活试验ELITE II试验设计Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1

45、587 and Data on file,MSD.氯沙坦心力衰竭存活试验ELITE II 试验总结在左心室收缩功能异常的症状性心力衰竭患者：就以下研究终点，氯沙坦和卡托普利之间没有统计学的显著差异：所有原因死亡(主要终点)心脏性猝死/心脏复苏的联合终点(次要终点)所有原因死亡/所有原因住院的联合终点(三级终点)死亡、住院、与心力衰竭有关的试验中止氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的试验中止在氯沙坦组显著少于卡托普利组(p60 岁岁 中风家族史中风家族史 男性男性 曾有曾有TIA或中风或中风可治可治 高血压高血压62的中风是由高血压引起的中风是由高血压引起 糖尿病糖尿病 高脂血症高

46、脂血症 肥胖肥胖 吸烟吸烟房颤房颤35-45%中风事件中风事件心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭降压达标减少心脑血管事件的降压达标减少心脑血管事件的发生发生20-25%50%2003 JNC7 左室肥厚是心血管事件中的中间终点左室肥厚是心血管事件中的中间终点1996199619961996年年年年 抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作用用用用左心室左心室重量指数的变化重量指数的变化(%)0-5-10-15-20-25利尿剂利尿剂b b阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂抑制剂*7%6%

47、9%13%Losartan Intervention For Endpoint reductionin hypertension study1多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照的，平行组研究的，平行组研究1.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.执行委员会执行委员会主席主席:共同主席共同主席:B.Dahlf R.B.Devereux76LIFE:相似的降压效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收缩亚舒张压平均动脉压mmHg阿替

48、洛尔 145.4 mmHg氯沙坦 144.1 mmHg阿替洛尔 80.9 mmHg氯沙坦 81.3 mmHgDahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛尔 102.4 mmHg氯沙坦 102.2 mmHg血血压与基与基线的的变化化(mmHg)Devereux et al.Current medical research and opinion.2007,23(2):259-270LIFE研究ARB单药治疗8周后血压下降显著舒舒舒舒张压张压收收收收缩压缩压主要终点减少:联合CV事件危险的数目危险的数目氯沙坦(n)4605452444604392431242

49、4741894112404738971889901阿替洛尔(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.Dahlf B et al.Lancet 2002;359:995-1003.危险性减少=与阿替洛尔相比的相对危险性.与阿替洛尔相比，CV死亡和心梗没有显著的差异阿替洛阿替洛尔尔发生首次事件的病人百分比(%)10121416024680642301218243648546066时间(月)科素亚科素亚调整后的危险性减少13.0%,p=0.021未调整的危险性减少14.6%,p=0.009中风，中风，CV死亡和心梗的联合死亡和心梗的联合1

50、3%氯沙坦是唯一被大型随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高血压药物的ARB科素科素亚亚阿替洛阿替洛尔尔月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性致死性和非致死性脑脑卒中卒中发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001LIFE:显示氯沙坦显著逆转左肥-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基线的平均改变自基线的平均改变(%)氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔p0.000