慢性咳嗽 诊断和鉴别诊断.ppt

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1、慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断引引 言言n n咳嗽为临床常见症状之一。咳嗽为临床常见症状之一。n n为人体重要的防御机制，为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分能将呼吸道内分泌物或异物排出体外泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激具有清除呼吸道刺激因子因子,抵御感染的作用。抵御感染的作用。n n另一方面另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。可导致各种并发症。n n未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的量的1038。咳嗽的

2、分类咳嗽的分类 n按时间分类：急性 200ml】n.PEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%CVA的诊断标准的诊断标准 中国指南（中国指南（2009）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEF变异率变异率20%支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗的治疗 nCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加激素加B2激动剂（支气管扩张剂）激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服

3、糖皮质激素治即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于疗。治疗时间不少于68周。周。上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）n指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。征。n除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征征UACS还常与咽、喉、扁桃体的还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS诊断思路诊断思路

4、n n发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽主，入睡后较少咳嗽 n n鼻后滴流和鼻后滴流和(或或)咽后壁黏液附着感咽后壁黏液附着感 n n有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史炎等病史 n n检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观样观 n n经针对性治疗后咳嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解 UACS特异性检查特异性检查n鼻窦、鼻咽部鼻窦、鼻咽部CTn鼻咽喉镜检查鼻咽喉镜检查n变应原检查变应原检查UACS诊断诊断 09年修订版年修订版（1）以咳嗽为主要临床表现，伴）以咳嗽为主要临床表现，伴 或

5、不伴有鼻后滴流感；或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后）针对鼻部、咽喉疾病治疗后 咳嗽缓解咳嗽缓解。UCAS的治疗的治疗 依据导致依据导致PNDs的基础疾病而定的基础疾病而定n全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；减充血剂；n变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。口服或吸入第二代抗组胺药为首选。嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（EB）n nEB定义与临床表现：定义与临床表现：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支一种以气道嗜酸细胞

6、浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。EB诊断思路诊断思路n n（1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟）主要症状为慢性刺

7、激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部分短不一，无其他明显的症状和体征，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。感，常为咳嗽的诱发因素。n n（2）患者无气喘、呼吸困难等症状。，）患者无气喘、呼吸困难等症状。，n n（3）肺通气功能及呼气峰流速变异率）肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。）正常，无气道高反应性的证据。EB特异性检查特异性检查n n（1

8、 1）诱导痰）诱导痰）诱导痰）诱导痰EosEos计数：计数：计数：计数：EBEB的诊断主要依靠诱导痰的诊断主要依靠诱导痰的诊断主要依靠诱导痰的诊断主要依靠诱导痰 细胞学检查。细胞学检查。细胞学检查。细胞学检查。EosEos明显增多明显增多明显增多明显增多33示为有意义。示为有意义。示为有意义。示为有意义。n n（2 2）ECP(ECP(嗜酸粒细胞阳离子蛋白嗜酸粒细胞阳离子蛋白)检测：采检测：采检测：采检测：采用荧光酶免疫法测定诱导痰或用荧光酶免疫法测定诱导痰或用荧光酶免疫法测定诱导痰或用荧光酶免疫法测定诱导痰或BALFBALF上清液中的上清液中的上清液中的上清液中的ECPECP的含量，的含量，

9、的含量，的含量，EBEB患者患者患者患者ECPECP含量均有明显增多。含量均有明显增多。含量均有明显增多。含量均有明显增多。n n（3 3）X X线检查：无异常表现。线检查：无异常表现。线检查：无异常表现。线检查：无异常表现。n n（4 4）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且PEFPEF变异率正常。变异率正常。变异率正常。

10、变异率正常。n n（5 5）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。EB的诊断（的诊断（09年的修订版）年的修订版）n n（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或或 伴少量黏痰；伴少量黏痰；n n（2）X线胸片正常；线胸片正常；n n（3）肺通气功能正常，）肺通气功能正常，AHR气道高反应气道高反应性阴性，呼气峰流速性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；日间变异率正常；n n（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；n n（5）排除其它嗜酸细

11、胞增多性疾病；）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；n n（6）口服或吸入糖皮质激素有效）口服或吸入糖皮质激素有效 EB的治疗的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天素，每天2次，持续应用次，持续应用4周以上。周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续，持续35 d。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致因胃酸和其它胃内容物反流

12、进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳是慢性咳嗽的常见原因。嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。少量白色黏痰。GERC临床表现胃食管反流性咳嗽患者反流症状胃食管反流性咳嗽患者反流症状 GERC诊断思路

13、诊断思路n1、食管症状：烧心感、胸痛、吞咽痛 n2、反流症状：反酸、暖气、反食等 n3、食管外症状：咽部不适、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、气喘等 GERC特异性检查特异性检查n n食道食道pH值监测值监测n n无线无线Bravo胶囊食管胶囊食管pH监测监测 n n食道钡餐检查食道钡餐检查 n n食管腔内多点阻抗监测食管腔内多点阻抗监测 n n内窥镜检查内窥镜检查 n n食管内压力测定食管内压力测定 n n核素食管扫描核素食管扫描 n n24h食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测 GERC诊断标准（诊断标准（09年修订版）年修订版）慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上 食管食管24pH值监测值监测Dem

14、eester积分积分12.70，和或，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断或胆汁反流监测协助诊断GERC治疗治疗（1）调整生活方式。）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受受 体体 拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。拮抗剂，以质子泵抑

15、制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求）内科治疗时间要求3个月以上，一般需个月以上，一般需 24周方显疗效。少数内科治疗失败的周方显疗效。少数内科治疗失败的 严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。手术指征：到目前为止没有特定的标准。其它慢性咳嗽病因其它慢性咳嗽病因 中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009变应性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 支气管结核支气管结核ACEI性咳嗽性咳嗽 支气管肺癌支气管肺癌 心理性咳嗽心理性咳嗽变应性咳嗽（变

16、应性咳嗽（AC）n n临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟

17、、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高胞学检查嗜酸细胞比例不高。AC诊断标准诊断标准（1）慢性咳嗽。）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：）具有下列指征之一：过敏物质接触史；过敏物质接触史；变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；血清总血清总IgE或特异性或特异性 IgE增高；增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。（4）排除）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢等其它原因引起的慢 性咳

18、嗽。性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。AC的治疗的治疗 n对抗组胺药物治疗有一定效果，必对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（要时加用吸入或短期（35d）口）口服糖皮质激素。服糖皮质激素。慢性支气管炎慢性支气管炎 n n咳嗽、咳痰连续咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或年以上，每年累积或持续至少持续至少3个月，并排除其它引起慢性个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽的病因。n n 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能

19、机制损伤造成。和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。n n咳嗽是主要临床表现之一咳嗽是主要临床表现之一。慢支的治疗慢支的治疗n n治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成成n n首先去除环境刺激，尤其要戒烟。首先去除环境刺激，尤其要戒烟。n n急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。嗽，镇咳剂应少用。n n糖皮质激素可减轻急性发作期糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不肯定。的咳喘症状，长期疗效不肯定。支气管内膜结核与慢性咳嗽支气管内膜结核与慢性咳

20、嗽 n n诊断方法：首先进行普通痰涂片找抗酸杆诊断方法：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特特别是高分辨率别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。性率

21、高。支气管扩张支气管扩张 n n慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。n n干性支扩以反复咳血为主。干性支扩以反复咳血为主。n n诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘，必要时支气管碘油造影。油造影。n n急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。疗可以有明显疗效。支气管肺癌支气管肺癌 n n 早期常见症状为咳嗽和咳血，且早期常见症状为咳嗽和咳血，且

22、常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，CT或或MRI检查。检查。药物性咳嗽药物性咳嗽 n n最常见药物是最常见药物是ACEI。n n血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。n n多为刺激性干咳，咳嗽在服药后多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内小时至数月内发作。发作。n n因缺乏实验室检查，在服用因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状期间出

23、现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后后4周内消失。周内消失。n n其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和病变和X线异常。线异常。慢性间质性肺病慢性间质性肺病 n n一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。n n主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；性气短、紫绀、杵状指；n n肺功能有限制性通气功能障碍，弥散肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。

24、减退，低氧血症。n n肺活检可以确定诊断肺活检可以确定诊断。感染后咳嗽（感冒后咳嗽）感染后咳嗽（感冒后咳嗽）感染后咳嗽临床表现：患者多表现感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续可以持续38周时间，甚至更长时周时间，甚至更长时间。间。X线胸片检查无异常。然而感线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。咳嗽诊断未提具体标准。感冒后咳嗽诊断原则（日本咳嗽指南）：感冒后咳嗽诊断原则（日本咳嗽指南）：n1）感冒症状消失

25、后持续咳嗽。）感冒症状消失后持续咳嗽。n2）胸部）胸部X线照片无明显异常。线照片无明显异常。n3）用力肺活量、一秒率正常。）用力肺活量、一秒率正常。n4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。）无慢性呼吸系统疾患的既往史。n5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽治疗感冒后咳嗽治疗 抗菌药物治疗无效。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试在一般治疗无效的情况下，可短期

26、试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松泼尼松37d。淤血性支气管炎淤血性支气管炎（心源性咳嗽）（心源性咳嗽）n n慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；期淤血，常有持久的咳嗽；n n多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。有弥漫性中小湿罗音。n n可能由于主动脉瘤、增大的左心房和可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致并支气管感染，支气管肺炎等所致。精神性和习惯性咳嗽精神性和习惯性咳嗽 n n是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；感到咽部不适；n n诊断主要是排除性诊断；须鉴别由诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。所致咳嗽。n n应给于暗示和劝告，短期应用非特异应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。性镇咳治疗。咳嗽的一体化处理方案咳嗽的一体化处理方案