血液透析导管相关性感染1.ppt

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1、血液透析导管相关性感染血液透析导管相关性感染湖北航天医院内四科湖北航天医院内四科严秀红严秀红 内瘘是维持性血透患者首选的血管通路，但部分长期血液透析病人内瘘血管功能逐渐丧失，致使血管通路难以建立。血管通路是进行血液透析的前提长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？概述概述v根根据据导导管管感感染染部部位位不不同同可可大大致致分分为为三三类类：1 1、导导管管皮皮肤肤出出口口感感染染，2 2、皮皮下下隧隧道道感感染染，3 3、导导管管相相关关性性菌菌血血症症（CRBCRB），后后者者常常常常表表现现为为高高热热、寒寒战战，严严重重者者可可以出现休克而危及患者生命。

2、以出现休克而危及患者生命。v导导管管感感染染是是带带管管血血透透病病人人住住院院的的常常见见原原因因，也也是是导导致致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。流行病学流行病学v2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院的患者是的患者是20世纪的世纪的2倍，感染是血液透析患者的第倍，感染是血液透析患者的第2位位死亡原因，败血症发生率持续增长。死亡原因，败血症发生率持续增长。v导管内感染发生率为导管内感染发生率为3.4-6.53.4-6.5次次/1000/1000导管日，每年可导管日，每年可发生发生220

3、00-10000022000-100000例，一年的平均花费例，一年的平均花费5 5亿美元亿美元v带带cuffcuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降率的下降流行病学流行病学v在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来越多，但尚无明确的患病率的统计。越多，但尚无明确的患病率的统计。流行病学流行病学v48%48

4、%73%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v病死率为病死率为8%8%25%25%v感染复发率为感染复发率为14.5%14.5%44%44%致病菌致病菌v20世世纪纪80年年代代引引起起CRB的的病病原原菌菌主主要要为为革革兰兰阳阳性性球球菌菌，常常见见的的有有凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。肠球菌、微球菌和念珠菌等。v人人体体皮皮肤肤上上的的表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌对对塑塑料料导导管管有有特特殊殊选选择择性性黏黏附附力力，是是引引起起导导管管感感染染的的最最常常见见的的致致病病菌菌。其其次

5、次是是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。致病菌致病菌v近近年年来来革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌引引起起的的导导管管感感染染有有增增多多趋趋势势，包包括括肠肠道道杆杆菌菌科科属属细细菌菌（大大肠肠杆杆菌菌、克克雷雷伯伯菌菌属属阴阴沟沟杆杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。v由由于于抗抗生生素素的的不不合合理理应应用用，导导致致机机会会致致病病菌菌比比例例增增高高和和细细菌菌耐耐药药性性迅迅速速增增大大，耐耐甲甲氧氧西西林林凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌和和抗抗万万古古霉霉素素肠肠球球菌菌越越来来越越多多，成成为为重重要要机

6、机会会致致病菌。病菌。v老老年年病病人人、糖糖尿尿病病患患者者、器器官官移移植植等等免免疫疫力力低低下下者者的的增多增加了导管真菌感染的机会。增多增加了导管真菌感染的机会。感染途径感染途径v导导管管感感染染的的原原因因是是病病原原微微生生物物侵侵入入了了血血液液，其其途途径径与与导导管管有有关关，体体表表的的细细菌菌寄寄生生于于导导管管皮皮肤肤外外口口周周围围，静静电电作作用用使使之之粘粘附附于于导导管管外外壁壁，定定植植后后沿沿导导管管周周围围蔓蔓延延入血，导致感染。入血，导致感染。v血血液液透透析析导导管管相相对对留留置置时时间间长长，每每次次透透析析时时需需要要把把导导管管与与血血液液透

7、透析析管管路路连连接接，反反复复的的断断开开与与连连接接可可使使致致病病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。发生机制发生机制v血血浆浆蛋蛋白白生生物物膜膜：液液体体在在管管腔腔内内流流动动，因因为为管管壁壁对对流流体体有有吸吸附附作作用用和和摩摩擦擦力力，其其管管腔腔内内不不同同深深度度的的质质点点的的运运动动速速度度是是不不一一致致的的，管管腔腔的的中中心心处处最最快快，紧紧贴贴管管壁壁处处最最慢慢。静静脉脉导导管管的的口口径径为为2-3mm，长长度度为为16-20cm，血血浆浆蛋蛋白白与与导导管管管管壁壁长长期期接接触触，其其产产生生的的摩摩擦擦

8、阻阻力力足足以以让让血血浆浆成成分分留留滞滞在在导导管管内内壁壁上上，在在导导管管内内壁壁摩摩擦擦阻阻力力下下，血血浆浆蛋蛋白白吸吸附附在在导导管管内内壁壁上上，形形成成一一层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察CMS x50 culture one day culture two days culture three days culture four daysculture five days culture six days culture seven days blank control发生

9、机制发生机制v导导管管出出口口受受到到污污染染或或细细菌菌经经导导管管入入口口的的皮皮肤肤创创面面入入侵侵导导管管，细细菌菌进进入入导导管管后后，与与血血浆浆蛋蛋白白生生物物膜膜发发生生特特异异性性的的结结合合，细细菌菌粘粘附附并并定定植植在在导导管管内内壁壁上上的的血血浆浆生生物物膜膜内内，进进行行繁繁殖殖并并分分泌泌胞胞外外基基质质，最最终终在在导导管管内内壁壁上上形形成成细细菌菌植植入入血血浆浆蛋蛋白白生生物物膜膜。在在细细菌菌植植入入血血浆浆蛋蛋白白生生物物膜膜内内，细细菌菌逃逃避避机机体体的的免免疫疫攻攻击击，抵抵抗抗抗抗生生素素的的杀杀菌菌作作用用，并并在在细细菌菌植植入入血血浆浆

10、蛋蛋白白生生物物膜膜内内长长期期存存活活，细细菌菌植植入入血血浆浆蛋蛋白白生生物物膜膜内内的的细细菌菌释释放放入入血血液液，则则引引起血液透析导管相关性菌血症。起血液透析导管相关性菌血症。管内壁生物膜生物膜细菌菌血症 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除细菌植入生物膜发生机制发生机制体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程共聚焦显微镜观察比较Plasma protein biofilmsBacterial implanted plasma protein biofilms相关危险因素相关危险因素v全身因素全身因素v免疫功能低下、使用免疫免疫功能低下、使用免疫抑制剂抑制剂v营养不良：低白蛋白血症营养不

11、良：低白蛋白血症v贫血贫血v铁负荷过大铁负荷过大v糖尿病糖尿病v皮肤或鼻腔带菌皮肤或鼻腔带菌v局部因素局部因素v置管部位：股部较颈、胸置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染部置管更易发生感染v留置时间留置时间v使用不透气敷料使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率高出口周围潮湿者感染率高v体外循环体外循环v皮下涤纶套皮下涤纶套 相关危险因素相关危险因素v留置时间留置时间vHungHung等等报报道，道，168168例次例次临临时时性性导导管管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天,导导管相关性菌血症管相关性菌血症发发生生率率为为21.4%,21.4%,v留置留置4 4周内周内

12、25%25%发发生生导导管管相关性菌血症相关性菌血症v留置留置2 2个月个月时则时则超超过过50%50%v涤纶套涤纶套v19901990年年MossMoss等等报报道道，4 4年年随随访访，永永久久性性导导管管，平平均均留留置置时时间间为为18.518.5个个月月,CRBCRB发发生生率率为为0.70.7次次/1000/1000导管天导管天临床表现临床表现v导导管管皮皮肤肤出出口口感感染染：导导管管周周围围皮皮肤肤红红肿肿、疼疼痛痛、压压痛痛、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。v中中心心静静脉脉导导管管腔腔外外感感染染则则表表现现为为菌菌血血症症，少少

13、有有局局部部症症状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。v导导管管腔腔内内感感染染是是导导管管感感染染的的常常见见形形式式，具具有有较较特特殊殊的的临临床床表表现现，常常常常表表现现为为透透析析开开始始1-2h1-2h后后寒寒战战、发发热热，持持续续5-12h5-12h，即即多多于于当当日日消消退退，下下次次透透析析时时又又开开始始发发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。诊断诊断v导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单易此法简单易行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用

14、。行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用。对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者，对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此项阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此项结果检查为阴性，故实际价值较小。结果检查为阴性，故实际价值较小。v导管的细菌培养：导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行细将拔出的导管尖端留取标本进行细菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准。菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准。诊断诊断v血培养：血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻易拔管，

15、因此，血培养是最常用的诊断手段。易拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉和中心静脉导管内抽取和中心静脉导管内抽取5-10ml血液进行培养并行定血液进行培养并行定量分析，当量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外周血的周血的5-10倍倍时便可诊断为导管腔内感染。时便可诊断为导管腔内感染。诊断标准诊断标准v确诊：确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同样的细菌，并且没有其他的感染源。样的细菌，并且没有其他的感染源。v高度怀疑

16、：高度怀疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖部培养阴性，排除其他可疑感染灶。部培养阴性，排除其他可疑感染灶。v可疑：可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但也具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但也无其他感染灶。无其他感染灶。抗生素治疗抗生素治疗v一一旦旦怀怀疑疑导导管管感感染染，无无论论是是否否保保留留导导管管，均均应应在在采采集集标标本本后后立立即即开始应用抗生素。开始应用抗生素。v未明确致病菌未明确致病菌v经验性用药，对经验性用药，对G G+球菌，如球菌，如内酰胺类、内酰胺类、PGPG、第、第1 1代头孢菌素代头孢菌素v院内感染院内感染v革兰阴

17、性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌v第第1 1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类 v威威胁胁生生命命的的严严重重感感染染：万万古古霉霉素素(1(1次次/周周)庆庆大大霉霉素素(3(3次次/周周)或第或第3 3代头孢菌素代头孢菌素抗生素治疗抗生素治疗v血培养阳性血培养阳性v根据血培养选择敏感抗生素根据血培养选择敏感抗生素v耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)MRSA)：首首选选万万古古霉霉素素(1(1次次/周周),),可联用利福平。可联用利福平。v真菌感染：真菌感染：氟康唑、伏立康唑、两性霉素氟康唑、伏立康唑、两性霉素B B

18、等。等。抗生素治疗抗生素治疗v抗生素疗程抗生素疗程v疗疗效效较较好好，病病原原菌菌为为凝凝固固酶酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌，疗疗程可为程可为1 1周周v金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌或或革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，疗疗程程应应为为10-1410-14天天v导导管管拔拔出出后后仍仍有有持持续续的的菌菌血血症症或或有有心心内内膜膜炎炎、感感染性血栓者，疗程应延续到染性血栓者，疗程应延续到4-64-6周。周。肝素抗生素封管法肝素抗生素封管法v肝肝素素配配成成1:11:1肝肝素素盐盐水水，稀稀释释抗抗生生素素，不不同同药药物物有有不不同同的的适适宜宜浓浓度度，万万古古霉霉素素为为10-25mg/ml1

19、0-25mg/ml，头头孢孢他他定定为为10-10-25mg/ml25mg/ml，头头孢孢哌哌酮酮为为20-25mg/ml20-25mg/ml，头头孢孢唑唑啉啉钠钠为为10-10-50mg/ml50mg/ml，环丙沙星为，环丙沙星为5-10mg/ml5-10mg/ml。v封封管管方方法法同同肝肝素素三三步步封封管管法法，封封管管容容积积与与导导管管腔腔容容积积相相等。等。v每每日日封封管管2-32-3次次，对对于于某某些些长长效效抗抗生生素素，可可以以每每日日封封管管1 1次次。在在感感染染控控制制后后需需要要继继续续封封管管3-5d3-5d，一一般般疗疗程程10-14d10-14d。尿激酶尿

20、激酶尿激酶尿激酶庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素生理盐水4ml+尿激酶1万u8万u（2ml）总量6ml 根据导管内容量 充满导管腔每次透析前抽出 透析后充入 封管 共25次抗生素封管法抗生素封管法v庆大霉素庆大霉素+枸橼酸钠枸橼酸钠 导管感染率由导管感染率由4.54.5次次/100/100患者下降至患者下降至 1.63 1.63次次/100/100患者患者v高浓度的枸橼酸钠高浓度的枸橼酸钠 其体外杀菌活性相对肝素具有广泛其体外杀菌活性相对肝素具有广泛 的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙 、镁离子的作用可以预防细菌的种、镁离子的作用可以预防细菌的种 植和生物膜的形成，可

21、以局部抗凝植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能预防感染。，也能预防感染。体外不同浓度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干预导管内壁细菌植入血浆蛋白生物膜共聚焦显微镜比较观察（24小时）1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AKCMS750 x24hCMS750 x24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK 导管的拔除问题导管的拔除问题v导导管管是是引引起起菌菌血血症症的的根根源源，拔拔除除导导管管是是最最重重要要的的治治疗疗措施之一措施之一v出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者一般不必拔

22、管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管v加加强强局局部部消消毒毒换换药药，每每天天换换药药1 1次次，用用碘碘伏伏和和干干纱纱布布换药，尽量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏剂换药，尽量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏剂v经经积积极极的的全全身身使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效者者也也不不能能消消除除出出口处感染时口处感染时,必须拔除导管必须拔除导管 导管的导管的拔除问题拔除问题v隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管v无隧道临时导管相关性菌血症或败血症无隧道临时导管相关性菌血症或败血症v多主张拔除导管

23、，减少菌血症复发多主张拔除导管，减少菌血症复发v生命征不稳定生命征不稳定vMRSA、G杆菌、真菌杆菌、真菌v治疗治疗48h72h无效无效导管的导管的拔除问题拔除问题v拔除导管的指征拔除导管的指征v导管皮下部分有脓性分泌物。导管皮下部分有脓性分泌物。v体体温温超超过过3838，如如无无引引起起发发热热的的其其他他原原因因，导导管管应应即即刻刻拔拔除除；如如有有其其他他部部位位的的感感染染（如如肺肺炎炎、尿尿道道感感染染、伤伤口感染等），可暂时保留导管和抗感染治疗观察。口感染等），可暂时保留导管和抗感染治疗观察。v血培养阳性并除外污染所致，应立即拔出导管。血培养阳性并除外污染所致，应立即拔出导管。

24、v拔拔管管24-4824-48小小时时后后，可可在在另另一一侧侧重重新新置置管管，血血培培养养阳阳性性时不可插管。时不可插管。导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v插插管管、封封管管以以及及血血透透中中严严格格无无菌菌操操作作，透透析析期期间间不不用用来做静脉输液通路来做静脉输液通路v插管时皮肤切口尽量小插管时皮肤切口尽量小v每每日日换换药药1次次，尽尽可可能能不不用用一一次次性性贴贴膜膜（透透气气性性差差），换药时切口及缝线处严格消毒换药时切口及缝线处严格消毒v根根据据管管腔腔容容积积采采用用纯纯肝肝素素封封管管，保保留留时时间间长长，可可减减少少封管次数，减少感染的机会封管次数，减少感染的机会v尽可能选用颈内静脉，少用股静脉尽可能选用颈内静脉，少用股静脉