重症哮喘的现代诊断与治疗.ppt

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1、重症哮喘现代诊断与治疗支气管扩张剂支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说痉挛学说”哮喘主要是支气管痉哮喘主要是支气管痉挛挛舒张支气管平滑肌是舒张支气管平滑肌是最重要的最重要的80年代和90年代初的哮喘认识“炎炎症学说症学说”哮喘是嗜酸细胞浸润为哮喘是嗜酸细胞浸润为主的气道炎症主的气道炎症吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素气道炎症学说气道炎症学说气道炎症气道炎症 哮喘是一种哮喘是一种慢性慢性变态反应性变态反应性炎症炎症 气道炎症是所有气道炎症是所有类型哮喘的共同类型哮喘的共同病理基础病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状炎症是症状和和气道高反应性的

2、基气道高反应性的基础础 哮喘将哮喘将通过通过抑制炎症而抑制炎症而得到得到控制控制 症状症状症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔哮喘的定义哮喘的定义(2003年年GINA版版)哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。炎症性疾病。慢性慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。多变的可逆性气流受限。表现为反复表现为反复发作发作的喘息、气急、胸闷或

3、咳嗽等的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以加重，常伴有呼吸困难，以呼气流呼气流速下降速下降为特征为特征2002 GINA 重症哮喘的概况重症哮喘的概况 13哮哮喘喘急急性性发发作作患患者者病病情情得得不不到到控控制制需需住住院治疗院治疗重重症症哮哮喘喘患患者者占占住住院院病病例例的的10，其其

4、病病死死率率高高达达938 重重症症哮哮喘喘是是指指哮哮喘喘严严重重急急性性发发作作，经经常常规规治治疗疗症症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者在在支支气气管管哮哮喘喘防防治治指指南南的的哮哮喘喘急急性性发发作作时时病病情严重程度分级中的情严重程度分级中的重度和危重重度和危重GINA中中哮哮喘喘恶恶化化的的严严重重度度分分级级的的Severe和和Respiratory arrest imminent属重症哮喘。属重症哮喘。文献中相关术语文献中相关术语哮喘持续状态哮喘持续状态（Status asthmaticus）潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘（Potenti

5、ally fatal asthma）濒死性哮喘濒死性哮喘（near-fatal asthma）脆性哮喘脆性哮喘（brittle asthma）难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘（Severe acute intractable asthma）突发致死性哮喘突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asthma）突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）The Modern View of AsthmaAntigen,etcMacrophageMast cellT lymphocyteNeutrophilEosinophilMucus plugEp

6、ithelial sheddingGoblet cell dischargeGoblet cell hyperplasiaSubepithelial fibrosisVasodilatationNew vesselsPlasma leakOedemaSensory nerveEfferent nerveAirway constrictionSmooth muscle hypertrophy/hyperplasia 重症哮喘发作的相关原因 （一一）致致喘喘因因素素持持续续存存在在 变变应应原原、刺刺激激性性物物质质或或其其它它致致喘喘因因素素持持续续存存在在，或或大大量量接接触触，使使变变态态反

7、反应应性性炎炎症症越越来来越越重重，气气道道反反应应性性越越来来越越高高，引引起起病病情情急剧恶化。急剧恶化。（二二）呼呼吸吸道道严严重重感感染染或或感感染染未未能能控控制制 病病毒毒、支支原原体体、衣衣原原体体及及细细菌菌引引起起的的呼呼吸吸道道感感染染可可使使支支气气管管粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、分分泌泌物物增增多多与与变变稠稠，使使一一般般支支气气管舒张剂难以奏效。管舒张剂难以奏效。（三）支气管痰栓形成，阻塞气道（三）支气管痰栓形成，阻塞气道 患者出汗淋漓、患者出汗淋漓、张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等原因使体内水分大量丢失，组织

8、脱水、痰液变稠，原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠，痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。（四）对平喘药失敏（四）对平喘药失敏（desensitizationdesensitization）长期、长期、规则、单一应用规则、单一应用22受体激动剂，导致受体激动剂，导致22受体向下受体向下调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。（五五）反反常常性性（anomalous）、矛矛盾盾性性（Parodoxial）支支气气管管痉痉挛挛 亦亦由由过过量量使使用用2受受体体激激动动剂剂所所引引起起。可可能能的的机机制制：气气道道

9、平平滑滑肌肌反反跳跳性性痉痉挛挛；异异丙丙肾肾上上腺腺素素的的代代谢谢产产物物所所致致；炎炎症症负负荷荷增增加加；受体下调；受体下调；气道反应性增高。气道反应性增高。（六六）突突然然停停用用糖糖皮皮质质激激素素 主主要要是是激激素素依依赖赖型哮喘。骤停激素导致型哮喘。骤停激素导致“反跳现象反跳现象”。（七七）患患者者的的情情绪绪过过度度紧紧张张 一一方方面面通通过过大大脑脑皮皮层层和和植植物物神神经经反反射射加加重重支支气气管管痉痉挛挛，另另一一方方面面使使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。（八八）对对平平喘喘药药物物的的反反应应性性降降低低

10、严严重重缺缺氧氧、二二氧氧化化碳碳潴潴留留、酸酸碱碱失失衡衡（特特别别是是酸酸中中毒毒）等等使使气气道对多种平喘药的反应降低。道对多种平喘药的反应降低。（九）产生严重的并发症九）产生严重的并发症 气胸、纵隔气肿、气胸、纵隔气肿、心功能不全等并发症使病情加重或持续。心功能不全等并发症使病情加重或持续。（十）对病情缺少适当的评估与监护（十）对病情缺少适当的评估与监护 治疗不治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。炎性细胞炎性细胞募集募集血管通透性血管通透性和水肿和水肿炎性介质炎性介质释放释放粘液分泌粘液分泌支气管收缩支气管收缩炎性细胞炎性细胞激活激

11、活刺激刺激气道反应性气道反应性增高增高组织组织损伤损伤凋亡凋亡减少减少炎性细胞炎性细胞持久存在持久存在细胞因子细胞因子生长因子生长因子释放释放成纤维细胞成纤维细胞巨噬细胞巨噬细胞激活激活基质蛋基质蛋白沉积白沉积平滑肌平滑肌粘液腺粘液腺增生增生组织修复组织修复气道重建气道重建哮喘炎症的三期急性炎症重重 建建慢性炎症三、重症哮喘的病理及病理生理 重重症症哮哮喘喘患患者者的的支支气气管管粘粘膜膜及及粘粘膜膜下下组组织织严严重重水水肿肿和和嗜嗜酸酸细细胞胞浸浸润润、基基底底膜膜增增厚厚、粘粘液液腺腺增增生生肥肥大大、支支气气管管平平滑滑肌肌肥肥厚厚与与痉痉挛挛、肺肺泡泡过过度度膨膨胀胀。有的患者各级支

12、气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。部部分分突突发发致致死死性性哮哮喘喘患患者者并并无无上上述述的的明明显显病病理理改改变变，其其严严重重的的气气道道炎炎症症反反应应是是由由中中性性粒粒细细胞胞介介导导的的。亦亦可可通通过过神神经经机机制制，神神经经敏敏感感性性增增高高的的严严重重气气道道高高反反应应性性所所引引起起的的支支气气管管严严重重痉挛、水肿，导致痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息气道突然闭塞、窒息。重症哮喘的病理生理重症哮喘的病理生理 各种诱因各种诱因 气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞粘膜水肿、粘液栓塞 气道

13、阻力气道阻力呼吸功呼吸功 气道狭窄气道狭窄 VO失调失调 肺泡通气肺泡通气氧耗量氧耗量 呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血症低氧血症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 致命性心律失常致命性心律失常低氧血症低氧血症CO2潴留潴留 反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压.重症哮喘发病的危险因素 1、在长期口服激素的情况下仍有、在长期口服激素的情况下仍有2次以上次以上因因哮喘发作而住院；哮喘发作而住院；2、有哮喘严重发作应用、有哮喘严重发作应用机械通气机械通气治疗病史；治疗病史；3、对长期吸入激素治疗依从性差，、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸未坚持吸入激素；入激素；4、有过、有过2次次哮喘伴发哮喘伴发气胸气胸或或纵隔气肿纵

14、隔气肿史；史；5、长期使用全身糖皮质激素，、长期使用全身糖皮质激素，近期停药近期停药；6、PEF波动率明显增加（波动率明显增加（30%），），低的低的FEV1。心动过速或过缓120100-120100脉搏/分减弱、乃至无响亮，弥漫响亮，弥漫散在，呼吸末期哮鸣音胸腹矛盾呼吸常有可有多无辅助呼吸肌和三凹症常30/分增快轻度增快呼吸频率嗜睡或意识模糊经常出现烦躁时有烦躁可有烦躁精神状态单字成短语能成句讲话方式休息时稍事活动步行或上楼呼吸急促危重 重度中度 轻度临床特点可平卧喜坐位端坐呼吸哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级(1)体位不能讲话90%91-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出

15、现呼吸衰竭45mmHg45mmHg40mmHg和/或 PaCO2可能有紫绀60mmHg6080mmHg正常 PaO2(吸入空气）60%或 （100L/分）或作用时间2小时6080%80%初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%成人 25 mmHg儿童 20-40 mmHg10-25mmHg10mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无奇脉pH危重 重度中度 轻度临床特点哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级(2)降低降低重症哮喘的类型（一）缓发持续型（致死性哮喘（一）缓发持续型（致死性哮喘型）型）常见占致死性哮喘的常见占致死性哮喘的70，多见于女性，多见于女性 常常有有控控制制很很

16、差差的的哮哮喘喘病病史史，对对常常规规平平喘喘治治疗疗效效果果不不佳佳，长长时时间间处处于于哮哮喘喘状状态态不不能能缓缓解解，或或症症状状控控制不理想，反复发作制不理想，反复发作 常常有有持持续续的的中中重重度度气气流流阻阻塞塞的的背背景景，因因感感觉觉迟迟钝钝或或耐耐受受而而自自觉觉症症状状不不重重，可可能能导导致致病病人人和和医医生生低低估了病情的严重性估了病情的严重性 对对2受受体体激激动动剂剂的的反反应应差差，需需要要静静注注大大剂剂量量激激素素，对治疗的反应比较缓慢对治疗的反应比较缓慢（二）突发急进型（致死性哮喘二）突发急进型（致死性哮喘型）型）较少见，主要发生在青年人（男性）较少见

17、，主要发生在青年人（男性）在在症症状状发发生生后后数数小小时时，甚甚至至数数分分钟钟内内进进展展到到呼呼吸吸停止或几乎停止停止或几乎停止 在在发发作作之之前前，哮哮喘喘症症状状轻轻微微和和控控制制良良好好，但但气气道道反应性增高反应性增高 触触发发因因素素可可能能是是接接触触了了大大量量抗抗原原、服服用用乙乙酰酰水水杨杨酸酸或非甾体内抗炎药、或或非甾体内抗炎药、或受体阻滞剂受体阻滞剂 突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显 对对支支气气管管舒舒张张剂剂的的治治疗疗反反应应通通常常是是迅迅速速的的，缓缓解解相对较快相对较快环境控制，环境控制，环境控制，环

18、境控制，避免危险因素避免危险因素 减少暴露于室内变应原减少暴露于室内变应原 避免吸烟避免吸烟 避免吸入汽车尾气避免吸入汽车尾气 识别工作环境中的刺激物识别工作环境中的刺激物 减敏疗法减敏疗法解 痉抗 炎药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗缓解症状用药缓解症状用药缓解症状用药缓解症状用药(Reliever Medications):(Reliever Medications):短效吸入短效吸入短效吸入短效吸入 2-2-激动剂：激动剂：激动剂：激动剂：支气管扩张作用最强支气管扩张作用最强支气管扩张作用最强支气管扩张作用最强全身激素全身激素全身激素全身激素抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药黄嘌呤类

19、药黄嘌呤类药黄嘌呤类药黄嘌呤类药短效口服短效口服短效口服短效口服 2-2-激动剂激动剂激动剂激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂特布他林气雾剂特布他林气雾剂福莫特罗福莫特罗迟效迟效沙丁胺醇片沙丁胺醇片特布他林片特布他林片沙美特罗沙美特罗短效速效短效速效2支气管扩张剂支气管扩张剂仅用于缓解急性发作，不宜长期使用仅用于缓解急性发作，不宜长期使用 应当按需使用。治标治标沙丁胺醇气雾沙丁胺醇气雾剂剂特布他林气雾特布他林气雾剂剂短效迟效短效迟效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于日间哮喘治疗，不宜长期使用

20、适用于日间哮喘治疗，不宜长期使用 应当按需使用。治标治标沙丁胺醇片沙丁胺醇片特布他林片特布他林片长效迟效长效迟效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治适用于夜间哮喘防治 治标治本治标治本沙美特罗气雾沙美特罗气雾剂剂长效速效长效速效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治和急性症状控制适用于夜间哮喘防治和急性症状控制 治标治本治标治本福莫特罗气雾福莫特罗气雾剂剂机理？抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用茶碱类（茶碱类（theophyline）茶碱类（茶碱类（theophyline）血药浓度易受干扰提倡监测血药浓度否则须了解

21、24小时内使用情况主张服用茶碱缓释或控释片适合夜间哮喘治疗副作用消化道心血管神经系统药物相互作用抗胆碱药抗胆碱药机理抑制气道平滑肌表面M3受体,降低迷走神经兴奋性，松弛气道平滑肌 常用药异丙托品，溴化氧托品，溴化泰乌托品副作用口干，尿潴留，瞳孔散大，痰粘稠适合有吸烟史的老年人与2受体兴奋剂合用有协同作用吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作）生活质量生活质量 死亡率死亡率 防止气道功能下降防止气道功能下降糖皮质激素糖皮质激素。炎症细炎症细炎症细炎症细胞胞胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞

22、巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因细胞因子子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量结构细结构细结构细结构细胞胞胞胞上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏气道平滑肌气道平滑肌 受体受体腺体腺体 腺体分泌腺体分泌成纤维细胞成纤维细胞生长因子生长因子 吸入糖皮质激素的全身分布、排泄胃肠道血 浆全身组织肝脏吸入量排泄1/43/4R.Brattsand Pulm Pharmcology&Therapeutic(1999)12,119-112常用的三种吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松Beclomethasone dipropio

23、nate(BDP)布地奈德布地奈德(普米克普米克)Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松氟替卡松Fluticasone propionate(FP)糖皮质激素糖皮质激素机理机理最强的抗气道炎症药最强的抗气道炎症药物物增强增强2受体的兴奋性受体的兴奋性抗过敏抗过敏抗血管渗漏抗血管渗漏推荐局部吸入推荐局部吸入布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松倍氯美松倍氯美松疗程疗程612月以上月以上吸入数日后方起效吸入数日后方起效一周后充分起效一周后充分起效激素的给药途径和不良反激素的给药途径和不良反应应口服高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶

24、哑可能的全身作用（大剂量时）非激素类抗炎药色甘酸二钠奈多罗米钠其他钙拮抗剂酮替酚曲尼斯特白三烯受体拮抗剂吸入疗法吸入疗法肠 道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗 吸入疗法比口服治疗更优越吸入疗法比口服治疗更优越药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗雾化治疗雾化治疗(2)雾化器种类雾化器种类q体积大，寿命短体积大，寿命短q有些药物可被超声波或有些药物可被超声波或加热破坏加热破坏(糖皮质激素，糖皮质激素，蛋白质类蛋白质类)q提供的药粒直径较大提供的药粒直径

25、较大q气雾密度高，增加气道气雾密度高，增加气道阻力阻力q部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒q体积小，耐用体积小，耐用q能雾化各种药物能雾化各种药物 (包括糖皮质激素包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适提供的药粒直径适宜宜q不增加气道阻力不增加气道阻力q部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒超声雾化器超声雾化器超声雾化器超声雾化器气动雾化器气动雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式喷射式喷射式)气动雾化器常用类型气动雾化器常用类型常规持续气流雾化器常规持续气流雾化器呼吸同步雾化器呼吸同步雾化器Pressurised aerosol inhaler and spacerChildren with acut

26、e asthma 定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐（贮雾罐（spacer)支气管哮喘急性发作治疗目标支气管哮喘急性发作治疗目标支气管哮喘急性发作治疗目标支气管哮喘急性发作治疗目标尽快缓解症状恢复肺功能至最佳状态避免近一步恶化或再次发作 重症哮喘的治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 氧疗氧疗鼻鼻导导管管（或或鼻鼻塞塞）给给氧氧，氧氧浓浓度度为为3550使使PaO260mmHg(8Kpa)为宜为宜出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧可用面罩给氧。可用面罩给氧。及时充分补液及时充分补液纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形

27、成每每日日输输液液量量25004000ml，每每日日尿尿量量达达1000ml以上以上原原则则为为先先盐盐后后糖糖，先先快快后后慢慢，见见尿尿补补钾钾。注意心肾功能注意心肾功能 纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱仅仅有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，当当PH7.20即可即可若若有有混混合合性性酸酸中中毒毒存存在在时时PH7.30即可即可电解质要及时补充电解质要及时补充，缺什么补什么。，缺什么补什么。促促进进排排痰痰：（1）补补液液纠纠正正脱脱水水；（2）祛祛痰痰药药：如如氨氨溴溴素素，强强力力稀稀化化粘粘素素及及一一些些中中药药制制剂剂；（3）机械性排痰。）机械性排痰。营营养养支支

28、持持：可可给给予予鼻鼻饲饲高高蛋蛋白白，高高脂脂肪肪和和低低碳碳水水化化合合物物的的饮饮食食，一一日日8370千千焦焦耳耳（2000千千卡）左右。卡）左右。哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理解除支气管痉挛解除支气管痉挛首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效 2激动剂激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液雾化溶液0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/次；次；叔丁喘宁（博利康尼）叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液雾化溶液0.1ml/kg),最大量最大量10mg/次。次。高频度：严重

29、发作可高频度：严重发作可每每20min一次一次，甚至持续雾化，甚至持续雾化 吸入吸入(0.5mg/kg/h)。定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，次，q48 h,严重发作：严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量最大量10Puff/次。次。2受体激动剂的常见副作用受体激动剂的常见副作用肌肉痉挛、震颤肌肉痉挛、震颤心率加快、心律失常心率加快、心律失常其它：低钾血症、头痛等其它：低钾血症、头痛等治疗剂量的 2 2受体受体激动剂是安全的激动剂是安全的选择性阻断胆碱能选择性阻断胆碱能M受体，受体，M1-阻断节

30、后迷走神经传出支阻断节后迷走神经传出支 M3平滑肌细胞平滑肌细胞cAMP 缓解气道平滑肌痉挛缓解气道平滑肌痉挛 抑制反射性支气管收缩抑制反射性支气管收缩抗胆碱药抗胆碱药作用机制常用药物常用药物 异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）：0.025%雾化溶液雾化溶液12ml/次（次（4y:0.5 1ml/次）。次）。抗胆碱药临床地位抗胆碱药临床地位次选次选药物药物,不推荐单独使用不推荐单独使用常与常与2受体激动剂同时应用受体激动剂同时应用用于较严重的哮喘用于较严重的哮喘0102060 12018024030036005101520253035404550爱喘乐喘乐宁联

31、合用药时间（分钟）FEV1改变百分比2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药物抗胆碱能药物增强平喘作用增强平喘作用 延长作用时间延长作用时间 不增加不良反应不增加不良反应异丙托溴铵异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇:基本原理基本原理舒张气道的机制不同舒张气道的机制不同作用于气道的部位不同作用于气道的部位不同作用时间不同作用时间不同副交感神经副交感神经交感神经交感神经1胆碱能受胆碱能受体拮抗剂体拮抗剂222受体受体 激动剂激动剂激动激动2受体受体抑制乙酰胆碱抑制乙酰胆碱与与M受体结合受体结合细胞膜细胞膜舒舒张张气道气道作用机制作用机制舒舒张张 M受体受体分布于大中气道分布于大中气道M受体阻断剂受体阻断剂 阻

32、断阻断M受体受体 支气管舒张支气管舒张2 受体受体分布于小气道分布于小气道2受体激动剂受体激动剂 兴奋兴奋2受体受体 支气管舒张支气管舒张 气道受体分布气道受体分布22受体受体M M受体受体0 15 30 60 100 180 2000 15 30 60 100 180 200 300 300 400 400 分分FEV1%改善率302520151050 异丙托溴铵异丙托溴铵沙丁胺醇沙丁胺醇 药物作用时间药物作用时间异丙托溴铵：15分钟起效，持续6-8小时沙丁胺醇：3-5分钟起效，持续3-4小时 抗胆碱药：抗胆碱药：溴化异丙托品溴化异丙托品（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）250-500ug加加入入

33、2ml蒸蒸馏馏水水中中氧氧气气雾雾化化吸吸入入，每每日日34次次可与可与2激动剂交替使用。或联合吸入激动剂交替使用。或联合吸入肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节哮喘急发时全身使用激素的指征中重度发作中重度发作吸入吸入 2 激动剂后缓解不理想激动剂后缓解不理想 (PEF:60-80%pred)患者已长期服用激素患者已长期服用激素前一次发作需用激素前一次发作需用激素有哮喘致呼衰的病史有哮喘致呼衰的病史脆性哮喘脆性哮喘常用激素制剂的特点支气管舒支气管舒张作用张作用血药浓度血药浓度血血药药浓浓度度平平喘喘作作用用激素的药物浓度与平喘作用

34、的时间差激素的药物浓度与平喘作用的时间差甲基强的松龙 起效最快！激素的用量重症、危重哮喘发作：重症、危重哮喘发作：足量，及时。足量，及时。甲基强的松龙：甲基强的松龙：成人：成人：80160mg/次次 儿童：每次儿童：每次1-1.5mg/kg/次次,q6h.氢化可的松：氢化可的松：成人：成人：200-300 mg/次次 儿童：儿童：4mg/kg/次次,q6h.中度发作：中度发作：强的松强的松40-60mg/天天(儿童儿童1-2mg/kg/d)个体化个体化全身使用激素的疗程全身使用激素的疗程个体化个体化重症、危重哮喘：重症、危重哮喘：完全缓解后完全缓解后2-4天开始减天开始减 量停药，成人量停药，

35、成人10-14天，天，儿童儿童3-7天。天。中度哮喘发作：中度哮喘发作：成人成人4-7天，天，3-4天。天。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度6-15ugml静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg注射速度不超过0.25mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。控制感染控制感染 抗抗生生素素的的选选择择需需依依病病情情、个个体体情情况况以以及及参参考考痰痰细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验结结果果而而定定。原原则则上上应应选选

36、用用广广谱谱抗抗生生素素静静脉脉应应用用。并并注注意意药药物物间间的的相相互作用和对肝肾功能的影响。互作用和对肝肾功能的影响。机械通气机械通气 绝对适应征绝对适应征心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止意识障碍意识障碍呼呼吸吸浅浅慢慢、不不规规则则或或伴伴呼呼吸吸暂暂停停，呼呼吸吸中中枢受抑制迹象枢受抑制迹象即将发生心跳呼吸停止的迹象。即将发生心跳呼吸停止的迹象。相相对对适适应应征征：尽尽管管积积极极治治疗疗，PaCO2仍仍继继续续增增高高并并伴伴进进行行性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒（PH40次次分分伴伴大大汗汗淋淋漓漓，严严重重的的呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。或衰竭，

37、曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。无创正压通气无创正压通气 优优点点是是可可减减少少或或避避免免使使用用麻麻醉醉剂剂、镇镇静静剂剂和和肌肌松松剂剂，减减少少VAP、鼻鼻窦窦炎炎、中中耳耳炎炎的的发发生生率率，改改善善病人的舒适感病人的舒适感缺缺点点是是气气体体可可进进入入胃胃而而发发生生腹腹胀胀，胃胃内内容容物物返返流流，增增加加胃胃内内容容误误吸吸的的危危险险，面面部部皮皮肤肤受受压压，对对病病人人通气状态的控制较差。通气状态的控制较差。无创通气的连接方式无创通气的连接方式 人工气道的建立人工气道的建立多多采采用用经经鼻鼻气气管管插插管管，尽尽量量用用大大管管径径的的气气管管导管导管插插管管

38、前前可可静静推推安安定定10mg或或咪咪哒哒唑唑仑仑1-2mg，或或氯氯胺胺酮酮50mg，亦亦可可用用肌肌松松剂剂琥琥珀珀胆胆碱碱50-100mg静滴。维静滴。维库溴铵库溴铵(4mg/支支)，潘库溴铵潘库溴铵。通气模式通气模式持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。PEEP存在争议存在争议支持观点支持观点PEEP可可改改变变小小气气道道“等等压压点点”的的位位置置，对对缩缩窄窄的支气管起机械性扩张作用的支气管起机械性扩张作用可对抗可对抗auto-PEEP，减轻吸气肌负荷减轻吸气肌负荷反对观点反对观点加加用用

39、PEEP可可使使气气道道峰峰压压和和平平台台压压增增高高，吸吸气气末肺容量增加末肺容量增加 下列情况可加用下列情况可加用PEEP 合合并并肺肺炎炎或或其其他他急急性性肺肺损损伤伤，导导致致严严重重的的低低氧氧血血症，尽管症，尽管FiO2 1.0，严重低氧血症仍不能缓解严重低氧血症仍不能缓解 对对血血流流动动力力学学稳稳定定，自自主主呼呼吸吸伴伴有有显显著著呼呼吸吸困困难难感觉的病人可加用适当的感觉的病人可加用适当的PEEP使用使用PEEP时应注意时应注意 PEEP水水平平不不宜宜太太高高，应应PEEP10-15 CmH2O 应应密密切切监监护护病病人人，包包括括临临床床观观察察，听听诊诊哮哮鸣

40、鸣音音是是否否减减少少，监监护护肺肺动动态态过过度度充充气气和和auto-PEEP是是加加重重还还是是减轻减轻 加加用用PEEP的的时时间间不不宜宜过过长长，一一般般2030min应应该该看到明显效果，否则应弃用。看到明显效果，否则应弃用。控制性低通气和容许性高碳酸血症控制性低通气和容许性高碳酸血症采采用用较较小小潮潮气气量量（610ml/kg），低低通通气气频频率率（10 12次次 分分），小小 吸吸 呼呼 之之 比比（I/E：1/21/3），低低的的分分钟钟通通气气量量。允允许许高高碳碳酸酸性性酸酸中毒存在。中毒存在。初始机械通气时参数和处理规则初始机械通气时参数和处理规则 开始时呼吸机参

41、数通气模式：CV或SIMV潮气量：810ml/kg或更小频 率：1012次/分吸气流速：100L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO29095%）是 平台压30CmH2O 否 是 PH7.20？否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？否 是 是 PH7.20？否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠非常规治疗法非常规治疗法 是是指指仅仅对对部部分分病病例例有有效效，不不推推荐荐常常规规地地用用于于所所有哮喘急性发作病人的治疗方法。有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾肾上上腺腺素素：

42、肾肾上上腺腺素素0.3-0.5mg，皮皮下下注注射射。或或1mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖液液内内静静脉脉滴滴注注每每日日12次次。亦亦有有用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素1-2mg加加入入500ml葡葡萄萄糖糖溶溶液液中静滴。滴速中静滴。滴速1530滴分。滴分。2、硫硫酸酸镁镁静静滴滴：25硫硫酸酸镁镁5ml加加入入40ml葡葡萄萄糖糖液液中中缓缓慢慢静静注注。或或25硫硫酸酸镁镁10ml加加入入葡葡萄萄糖糖溶溶液液250ml中静滴。中静滴。3、吸吸入入氦氦（He）氧氧（O2）混混合合气气体体：通通过过呼呼吸吸面面罩罩吸吸入入经经过过混混合合器器混混制制成成的的HeO2混混合合气气体体，一一

43、般般氦氦气气浓浓度度为为6070，流流速速调调为为12L/min左左右右，并并根根据据低低氧氧血血症症的的严严重重程程度度，调调节节混混合合气气体体内内的的氧浓度，一般保持在氧浓度，一般保持在2540之间之间。4、1,6-二二磷磷酸酸果果糖糖静静脉脉滴滴注注：FDP 5g/50ml静静滴滴，510分分钟钟滴滴完完，一一日日3次次，尤尤适适用用于于伴伴有有休休克克、心肌缺血的病人。心肌缺血的病人。5、乙乙醚醚、氟氟烷烷或或异异氟氟烷烷吸吸入入：乙乙醚醚1520浓浓度度，加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。氟氟烷烷0.52加加入入氧氧气气中中蒸蒸气气吸吸入入。异异氟氟烷烷1.52浓浓度度与与氧氧

44、气气一一起起吸吸入入，异异氟氟烷烷对对心心血血管管系系统统影影响响小小，对肝肾功能无损害。对肝肾功能无损害。乙乙醚醚亦亦可可用用保保留留灌灌肠肠的的方方法法：30ml加加入入液液体体中保留灌肠。中保留灌肠。6、氯氯胺胺酮酮静静脉脉注注射射：以以1.5mg/kg静静脉脉注注射射，必必要要时时每每10分分钟钟追追加加半半量量静静注注，或或以以0.1溶溶液液按按50100g/kgmin的速率静滴维持。的速率静滴维持。7、枸枸橼橼酸酸芬芬太太尼尼静静脉脉注注射射（5mg/kg）。羟羟基基丁丁酸酸钠钠静静脉脉滴滴注注（2.5g）。小小剂剂量量肝肝素素静静滴滴（50mg）。东东莨莨菪菪碱碱氢氢溴溴酸酸盐盐

45、静静滴滴（0.3-0.6mg）。酚妥拉明酚妥拉明静滴。促肾上腺皮质素静滴（静滴。促肾上腺皮质素静滴（25u）。）。8、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗术术（BAL）：用用250500ml无无菌菌生生理理盐盐水水，加加入入乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸酸5g和和地地塞塞米米松松10mg，经经纤纤维维支支气气管管镜镜分分别别对对不不同同的的肺肺叶或肺段灌洗。叶或肺段灌洗。有一定危险，要小心有一定危险，要小心。重症哮喘并发症的治疗重症哮喘并发症的治疗 气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿一旦确诊应立即作一旦确诊应立即作胸腔闭式引流胸腔闭式引流纵隔气肿可用粗针头刺入纵隔气肿可用粗针头刺入胸骨上窝胸骨上窝颈颈部部皮皮下下气

46、气肿肿明明显显，胸胸闷闷气气促促症症状状严严重重者者应应作作胸胸骨骨上上窝窝切切开开，沿沿气气管管筋筋膜膜向向纵纵深深纯纯性性分分离离2cm，以便气体排出以便气体排出粘液痰栓阻塞粘液痰栓阻塞 治疗原则治疗原则充分补液充分补液，纠正脱水；，纠正脱水；拍背排痰拍背排痰尽早应用激素尽早应用激素有效抗生素控制感染有效抗生素控制感染纤支镜冲洗纤支镜冲洗吸痰吸痰建立人工气道时，注意气道建立人工气道时，注意气道湿化湿化反应良好至少观察1小时如稳定，出院回家继续治疗初始评价病史，体检，PEF或 FEV1初始治疗支气管扩张剂；必要时吸氧 反应欠佳/无反应 使用全身性皮质激素反应良好 出院 无反应入院治疗呼吸衰竭

47、收住ICU哮喘治疗管理的哮喘治疗管理的66个部分个部分第第5 5部分部分:支气管哮喘急性发作处理支气管哮喘急性发作处理支气管哮喘急性发作处理支气管哮喘急性发作处理初始治疗初始治疗吸入快速起效的2激动剂，通常用雾化吸入给药，每20分钟一次，持续1小时吸氧至血氧饱和度90%(儿童95%)如无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则 给予全身性糖皮质激素治疗发作时，禁用镇静剂初始评价初始评价病史、体检(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、FEF或FEV1，血氧饱和度，极重病人测动脉血气、以及其它必要 的检查)哮喘急性发作的院内处理哮喘急性发作的院内处理重新评估重新评估体检、PEF、血氧

48、饱和度、其它必要的检查中度发作中度发作PEF达60-80%预计值或个人最佳值体检：中度症状，使用辅助呼吸肌每60分钟吸入2激动剂和抗胆碱 能药物考虑使用糖皮质激素如有改善，继续治疗1-3小时重度发作重度发作PEF60%预计值或个人 最佳值体检：在休息时出现重度 症状，胸部凹陷病史：高危病人初始治疗无改善吸入2激动剂和抗胆碱能 药物吸氧全身性糖皮质激素考虑皮下、肌肉、或静脉给 予2 激动剂考虑静脉给予茶碱考虑静脉给予镁剂反应良好反应良好最后一次治疗后，反应持续60分钟体检：正常PEF70%无窘迫感血氧饱和度90%（儿童95%）1-21-2小时内反应小时内反应不完全不完全病史：高危病人体检：轻至中度 症状PEF70%血氧饱和度无改善1 1小时内反应不好小时内反应不好病史：高危病人体检：重度症状、嗜睡、意识模糊PEF45mmHgPO270%预计值或个人最佳值，维持用口服/吸入药物入住监护病房入住监护病房如在6-12小时内无改善改善无改善 谢谢 谢谢