内科学：肺炎(中文-本科生-第八版).ppt

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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病（Infectious Disease of Lung）肺部感染性疾病第一节 肺炎概述第二节 细菌性肺炎第三节 其他病原体所致肺部感染第四节 肺脓肿肺炎概述肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎概述流行病学流行病学病死率门诊患者肺炎病死率门诊患者肺炎病死率1-5%1-5%住院患者平均为住院患者平均为12%12%入住重

2、症监护病房者约为入住重症监护病房者约为40%40%多耐药菌（MDR）-超级细菌肺炎概述病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理气管隆突以下的呼吸道无菌是否发生肺炎取决于：病原体和宿主因素社区获得性肺炎患病途径：空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎患病途径：前述、误吸胃肠道的定植菌、通过人工气道吸入环境中的致病菌肺炎概述肺炎概述解剖分类解剖分类解剖分类解剖分类 1.1.大叶性大叶性大叶性大叶性 (肺泡性肺泡性肺泡性肺泡性)肺炎肺炎肺炎肺炎 肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变 多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌 2.

3、2.小叶性小叶性小叶性小叶性 (支气管性支气管性支气管性支气管性)肺炎肺炎肺炎肺炎 经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管 及肺泡的炎症及肺泡的炎症及肺泡的炎症及肺泡的炎症 细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体 3.3.间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 以间质为主以间质为主以间质为主以间质为主 细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺

4、孢子菌肺炎概述肺炎概述病因分类病因分类病因分类病因分类 1.1.细菌性细菌性细菌性细菌性 :G+:G+球菌球菌球菌球菌,G-,G-杆菌杆菌杆菌杆菌,厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 2.2.非典型非典型非典型非典型:支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌 3.3.病毒性病毒性病毒性病毒性:冠状病毒冠状病毒冠状病毒冠状病毒,流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒 4.4.真菌性真菌性真菌性真菌性:念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌

5、，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌 5.5.其他病原体其他病原体其他病原体其他病原体:立克次体立克次体立克次体立克次体 (Q fever)(Q fever)，寄生虫等，寄生虫等，寄生虫等，寄生虫等 6.6.物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎 肺炎概述肺炎概述患病环境分类患病环境分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP:Community-acquired pneumonia）医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP:Hospital-acquired pneumo

6、nia）肺炎概述CAP定义：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎概述CAP临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热发热肺实变体征和（或）闻及湿性啰音肺实变体征和（或）闻及湿性啰音WBC1010WBC10109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴中性粒，伴或不伴中性粒细胞核左移细胞核左移胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。间

7、质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断肺炎概述CAP常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌支原体支原体衣原体衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎概述HAP定义：患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。肺炎概述HAP诊断依据：X X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：炎：1.1.发热超过发热超

8、过38382.2.血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少3.3.脓性气道分泌物脓性气道分泌物CAP and HAP CAPCAP HAPHAP起病时间起病时间起病时间起病时间 入院入院入院入院48h48h内内内内 入院入院入院入院48h48h后后后后基础状态基础状态基础状态基础状态 健康健康健康健康 老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后 免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能缺陷病原体病原体病原体病原体 G+G+球菌球菌球菌球菌 G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌感染途径感染途径感染途径感染途径 空气吸入空气吸入空气吸入空气吸入 吸入口咽部的分泌物

9、吸入口咽部的分泌物吸入口咽部的分泌物吸入口咽部的分泌物 起病状态起病状态起病状态起病状态 急性急性急性急性 慢性慢性慢性慢性 临床表现临床表现临床表现临床表现 典型典型典型典型 不典型不典型不典型不典型 X-X-线线线线 大叶性大叶性大叶性大叶性 小叶性小叶性小叶性小叶性治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应 敏感敏感敏感敏感 不敏感不敏感不敏感不敏感 预后预后预后预后 好好好好 差差差差肺炎的诊断程序确诊1.1.肺结核？肺结核？2.2.肺癌？肺癌？3.3.肺血栓栓塞症？肺血栓栓塞症？4 4.非感染性肺部浸润？非感染性肺部浸润？评估严重程度重症肺炎标准重症肺炎标准确定病原体痰、吸引、毛刷、灌洗、针吸

10、、血和胸水培养、痰、吸引、毛刷、灌洗、针吸、血和胸水培养、尿抗原、血清学检查尿抗原、血清学检查治疗CAP：大环内酯类单用？重症肺炎：大万能？停用抗生素的指征治疗无效的考虑肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 病原学病原学肺炎链球菌：G+为寄生在口腔和鼻咽部的正常菌群毒力与荚膜多糖有关不产生毒素：无组织坏死和空洞不留瘢痕发病机制和病理发病机制和病理受凉淋雨防御机能纤毛运动能力病毒酗酒疲劳充血期红肝样变期灰肝样变期消散期临床表现临床表现症状症状:寒战,高热 细菌侵袭 咳嗽,咳痰(铁锈色)分泌增加 胸痛 胸膜受累 呼吸困难 V/Q 比值失调腹痛 膈肌上部胸膜受累

11、临床表现临床表现体征体征:视诊:口唇单纯疱疹 呼吸动度触诊:触觉语颤叩诊:浊音听诊:支气管呼吸音,湿罗音并发症并发症胸膜炎(反应性):纤维素性，脓胸感染性休克其他:(败血症)中毒性心肌炎 心包炎 脑膜炎实验室检查实验室检查WBC :(10-20)109/L,N (核左移，伴中毒颗粒)痰检查:G+链球菌X 线线 检检 查查典型表现:呈叶和段的浸润阴影或实变影 可见支气管充气征消散期：可见“假空洞”诊诊 断断症状体征血白细胞增加胸部X线表现鉴鉴 别别 诊诊 断断肺结核肺癌急性肺脓肿(早期阶段)肺栓塞非感染性肺部浸润:肺间质纤维化,肺不张治治 疗疗抗生素：青霉素 青霉素(+):氟喹诺酮类 （左氧氟沙

12、星，莫西沙星）严重或耐药:头孢类，万古霉素，替考拉宁支持疗法:卧床休息,氧疗,补液,止咳：干咳葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcal Pneumonia病病 原原 学学葡萄球菌:G+球菌 寄居在人上呼吸道和皮肤致病力毒素酶过氧化氢酶凝固酶(+):金黄色葡萄球菌(-):表皮葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)发发 病病 机机 制制金葡菌吸入小叶肺炎支气管肺炎金葡菌血循环播散双肺及其他脏器多发脓肿糖尿病，AIDS，肝病，长期卧床，意识障碍皮肤粘膜破口，静脉插管，吸毒临临 床床 表表 现现症

13、状症状:寒战,高热胸痛咳嗽,黄脓痰严重:休克体征体征:早期阶段:正常湿罗音并并 发发 症症脓胸气胸多发转移脓肿:脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎实验室检查实验室检查WBC :(核左移，伴中毒颗粒)严重病例:WBC(-)or 痰培养血培养:常为阴性X线检查线检查片状渗出或实变影，伴或不伴空洞形成双肺多发球形病灶，伴空洞形成液气囊腔易变性（CSS、COP）诊诊 断断易患因素症状WBC胸部X线表现痰培养治治 疗疗抗生素:青霉素-90%耐药 半合成青霉素：氨苄西林，苯唑西林 甲氧西林 MRSA：万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺脓肿引流军团菌肺炎军团菌肺炎Legionnaires Pneumoni

14、a病病 原原 学学肺炎军团菌肺炎军团菌:G-杆菌，细胞内生长 1976 年费城退伍军人中大爆发 221患病，34人死亡存在于自然界及人工水系非呼吸道正常菌群发病机制及病理发病机制及病理传播途径:空气飞沫 空调系统双侧或单侧浸润影像，少量胸腔积液误吸临临 床床 表表 现现Pontiac 热热:自限性自限性,流感样症状流感样症状肺炎肺炎:咳嗽，多无痰咳嗽，多无痰 高热，肌痛高热，肌痛 多脏器受累多脏器受累:胃肠道胃肠道 中枢神经系统中枢神经系统 肾功能障碍肾功能障碍 低钠血症低钠血症 实验室检查实验室检查WBC 或正常间接荧光抗体:1:128 呈4倍增加 1:256 X 线线 检检 查查双侧或单侧

15、浸润影常见:多叶 多形 多变诊诊 断断症状WBC抗体胸部X线表现治治 疗疗抗生素抗生素:大环内酯类:红霉素 首选 相对量大 注意副作用:肝脏，听力氟喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星利福平 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasma Pneumonia病病 原原 学学肺炎支原体:能独立生活的最小微生物 无细胞壁传播途径:吸入呼吸道分泌物临临 床床 表表 现现起病缓慢发热多为刺激性干咳肺外表现多见实验室检查实验室检查支原体抗体:1:320 或呈4倍增加冷凝集试验:阳性WBC：正常或略增高，N增加X线检查线检查多种形态渗出影下野多见治治 疗疗抗生素抗生素:大环内酯类:首选 红霉素,阿奇霉素,氟喹诺

16、酮:左氧氟沙星，莫西沙星四环素止咳病毒性肺炎病毒性肺炎Viral PneumoniaSARSH5N1高致病性人禽流感病毒性肺炎高致病性人禽流感病毒性肺炎甲型流感病毒：正粘病毒科禽流感病毒中H5N1亚型死亡率高 传播途径禽-人传播环境-人传播人-人传播？临床表现发热咽痛，流涕，鼻塞咳嗽头痛，肌肉酸痛，全身不适部分病例：恶心、呕吐，腹泻，稀水样便严重病例：肺炎，呼吸衰竭，多脏器衰竭实验室检查WBC：正常或降低病原学检查 病毒核酸检测：RT-PCR,咽拭子、痰 病毒分离 血清抗体：双份，呈4倍增加X线检查合并肺炎时可见片状阴影重症病例，胸部影像进展迅速，合并ARDS时，呈“白肺”。治 疗一般治疗：休

17、息，多饮水，退热。抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂：达菲 （奥司他韦oseltamivir)48h（最好36h）内应用最佳 75mg bid po 5天病例：男，28岁20092009年年1010月月3131日日20092009年年1111月月3 3日日肺真菌病肺念珠菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺曲霉病肺隐球菌病肺隐球菌病肺孢子菌病肺孢子菌病肺念珠菌病支气管炎型阵发性刺激性咳嗽阵发性刺激性咳嗽白泡沫塑料状稀痰白泡沫塑料状稀痰痰稠如糨糊状痰稠如糨糊状肺炎型白色泡沫黏痰，有酵臭味，胶冻状肺念珠菌病诊断：痰或支气管分泌物标本痰或支气管分泌物标本2 2次显微镜检酵母假菌次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性丝或菌丝阳性

18、真菌培养念珠菌生长且真菌培养念珠菌生长且2 2次培养为同一菌种次培养为同一菌种（血行播散者除外）（血行播散者除外）血清血清GG实验连续实验连续2 2次阳性次阳性确诊仍需组织病理学的依据。肺 曲 霉 病pulmonary aspergillosis肺曲霉病烟曲霉为主确诊：组织培养及组织病理学检查分型侵袭性肺曲霉病（最常见）气管支气管曲霉病慢性坏死性肺曲霉病曲霉肿变应性支气管肺曲霉病侵袭性肺曲霉菌病症状：干咳、胸痛，部分咯血，呼吸困难X-线：胸膜为基底的多发楔形阴影或空洞 早期：晕轮征（halo sign）肺结节周围环绕低密度影 后期：新月体征(cresent sign)曲 霉 肿曲菌球曲菌球在肺

19、内原有空洞内繁殖、蓄积在肺内原有空洞内繁殖、蓄积症状：刺激性咳嗽，反复咯血，甚至大咯血症状：刺激性咳嗽，反复咯血，甚至大咯血X X线：原有慢性空洞内一团球影，随体位而在空腔线：原有慢性空洞内一团球影，随体位而在空腔内移动内移动变应性支气管肺曲霉菌病ABPAABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis)allergic bronchopulmonary aspergillosis)烟曲霉引起的气道高反应性烟曲霉引起的气道高反应性哮喘样发作，一般解痉药难以奏效哮喘样发作，一般解痉药难以奏效中央支气管扩张中央支气管扩张外周血嗜酸细胞增多外周血嗜酸细胞增多痰

20、烟曲霉培养阳性痰烟曲霉培养阳性治疗侵袭性气管支气管 首选伏立康唑慢性坏死性曲霉肿 首选手术治疗ABPA 首选 糖皮质激素肺孢子菌肺炎PCP（pneumocystis pneumonia)旧称卡氏肺囊虫PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病肺孢子菌肺炎1.流行型或经典型见于早产儿、营养不良儿见于早产儿、营养不良儿2.散发型或现代型多见于免疫缺陷患者多见于免疫缺陷患者化疗或移植患者病情进展迅速化疗或移植患者病情进展迅速艾滋病患者进展较缓慢艾滋病患者进展较缓慢肺孢子菌肺炎症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。外周血嗜酸细胞增加，淋巴细胞绝对值减少。血气提示低氧血症和呼吸性碱中毒

21、乳酸脱氢酶明显升高肺孢子菌肺炎胸部X线检查弥漫性肺泡和间质浸润性阴影弥漫性肺泡和间质浸润性阴影双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影影迅速进展呈双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可迅速进展呈双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。见支气管充气征。肺孢子菌肺炎治疗：首选复方磺胺甲噁唑（首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZTMP-SMZ）棘白菌素类抗真菌药（卡泊芬净）棘白菌素类抗真菌药（卡泊芬净）糖皮质激素（糖皮质激素（PaO270mmHgPaO270mmHg）肺脓肿Lung Abscess:肺组织坏死形成的脓腔！临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓臭痰！X线：

22、一个或多发的含气液平的空洞坏死性肺炎：多个直径小于2cm的空洞！男多于女！肺脓肿l l病原体：病原体：l l金葡金葡l l化脓性链球菌化脓性链球菌l l肺克肺克l l绿脓绿脓l l大肠大肠l l厌氧菌厌氧菌l l病原体：病原体：l l奴卡菌奴卡菌l l卫氏并殖吸虫卫氏并殖吸虫l l军团菌？军团菌？l l曲霉曲霉l l隐球菌隐球菌肺脓肿吸入性（单发，右肺，与体位有关，厌氧菌）（单发，右肺，与体位有关，厌氧菌）继发性血源性（金葡）炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿！肺脓肿症状发热、咳嗽、胸痛、气促、咯血等发热、咳嗽、胸痛、气促、咯血等10-1410-14天突然咳出大量脓臭痰及坏死物天突然咳出大量脓臭痰及坏死物体征空瓮音空瓮音杵状指（趾）杵状指（趾）肺脓肿X线检查早期：大片浓密模糊的浸润阴影早期：大片浓密模糊的浸润阴影中期：圆形透亮区和气液平面中期：圆形透亮区和气液平面后期：脓腔缩小、消失后期：脓腔缩小、消失最后：残留纤维条索最后：残留纤维条索THANK YOU！