糖尿病肾病的诊断与治疗复习过程.ppt

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1、糖尿病肾病的诊断与治疗发病机制：n n典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症。一般认为这种合并症为全身微血管病变的一部分，主要由于毛细血管基底膜增厚所致。糖尿病时有糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃，促进基膜糖化蛋白合成，高血糖时非酶性糖基化蛋白合成增加，沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结合，使其增厚。另外，这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有关。发病机制n n糖代谢紊乱：晚期糖基化终末代谢产物（AGEs）多元醇通路激活 蛋白激酶C途径n n血流动力学障碍n n脂代谢紊乱n n血管活性因子，生长因子，细胞因子：血管紧张素II、内皮素、激肽、NO、ANP、TGF

2、等 糖尿病肾病的肾脏病理改变n n糖尿病肾病的病理改变，肾组织光学显微镜检查，糖尿病肾病主要的形态学改变包括肾小球肥大，系膜区增宽，基质增加，肾小球基膜增厚，肾小管基膜增厚及分裂，肾小球结节性病变的形成（K-W结节），球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管袢微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化糖尿病肾病的肾脏病理改变n n早期（无蛋白尿或微量白蛋白尿时）：细胞外基质增多，肾小球基底膜增厚，肾小球体积增大，肾脏体积相应增大（20%-40%），GFR增高。糖尿病肾病的肾脏病理改变n n临床蛋白尿及终末期肾脏改变：临床蛋白尿及终末期肾脏改变：肾小球肾小球硬化硬化性改变：

3、性改变：1.1.1.1.弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非此型表现并非此型表现并非DNDNDNDN特有特有特有特有2.2.2.2.结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现肾小球系膜基质增宽，并且出现肾小球系膜基质增宽，并且出现肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-W

4、ilsonKimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson结节，结节，结节，结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为此型为此型为此型为DNDNDNDN特异表现特异表现特异表现特异表现 Bowman Bowman囊内颗粒样物质囊内颗粒样物质球囊滴球囊滴。小球毛细血管袢部分内皮细胞及基底膜之间嗜伊红物质沉积小球毛细血管袢部分内皮细胞及基底膜之间嗜伊红物质沉积纤维纤维素冠素

5、冠。糖尿病肾病的肾脏病理改变n n小管间质改变：早期出现小管细胞颗粒和空泡样变性，晚期出现小管萎缩，间质纤维化。n n肾血管变化：出、入球小动脉和小叶间动脉玻璃样变性。肾动脉及分支动脉粥样硬化。DN:弥漫性病变弥漫性病变囊滴囊滴DN:结节性病变结节性病变DN:渗出性病变渗出性病变糖尿病肾病临床表现：期：肾小球滤过率增高（约期：肾小球滤过率增高（约150ml/150ml/分），分），肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。治疗可恢复。期：即正常白蛋白尿期。肾

6、小球滤过率正期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20ug/20ug/分或分或30mg/2430mg/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。加。血压多正常。糖尿病肾病临床表现：n n期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常（尿白蛋白排出率持续高于正常（20-70ug/20-70ug/分或分或70-70-200mg/24200

7、mg/24小时），血压轻度升高。肾小球基底膜小时），血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。可部分减少尿微量白蛋白的排出。糖尿病肾病临床表现：n n期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿

8、病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。糖尿病肾病临床表现：n n期：即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。表表表表 糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分分分 期期期期 GFR GFR GFR GFR UAEUAEUAEUAE 血压血压血压血压 主要病理改变主要病理改变主要病理改变主要病理改变 期期期期

9、 肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常正常正常 正常正常正常正常 肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大 期期期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或或或 休息正常休息正常休息正常休息正常 多数多数多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常正常正常 运动后运动后运动后运动后 正常正常正常正常 增宽，增宽，增宽，增宽，GBMGBMGBMGBM增厚增厚增厚增厚 期期期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致大致大致 持续持续持续持续 正常正常正常正常 上述病变加重上述

10、病变加重上述病变加重上述病变加重 正常正常正常正常 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(-)(-)(-)(-)或或或或 期期期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐渐渐 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(+)(+)(+)(+)上述病变更重上述病变更重上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐逐渐逐渐 注注注注 GFR:GFR:G

11、FR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAE UAE UAE UAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；GBM GBM GBM GBM：肾小球基底膜：肾小球基底膜：肾小球基底膜：肾小球基底膜糖尿病眼底：n n早期糖尿病肾病：糖尿病患者早期糖尿病肾病：糖尿病患者半年内连续测定尿半年内连续测定尿白蛋白白蛋白3 3次，其中次，其中2 2次以上符合次以上符合微量白蛋白尿标准微量白蛋白尿标准微量白蛋白尿标准微量白蛋白尿标准（尿白蛋白尿白蛋白20-200g/min20-200g/min或或30-30-300 mg/24h300 mg/24

12、h），并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全及急性发热等因素影响感染、心功能不全及急性发热等因素影响感染、心功能不全及急性发热等因素影响感染、心功能不全及急性发热等因素影响n n临床糖尿病肾病：糖尿病患者出现持续白蛋白尿临床糖尿病肾病：糖尿病患者出现持续白蛋白尿200g/min200g/min或或300 mg/24h300 mg/24h，若伴有糖尿病视网膜，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病变，临床及实验室检查排除其他肾脏

13、或尿路疾病，临床上即可诊断为病，临床上即可诊断为糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的诊断：临床临床+实验室检查：实验室检查：l l糖尿病病史（一般糖尿病病史（一般5 5年以上）年以上）+糖尿病眼底改变糖尿病眼底改变+蛋蛋白尿白尿=糖尿病肾病。但此时往往已进入临床蛋白尿糖尿病肾病。但此时往往已进入临床蛋白尿期（期（IVIV期），治疗效果差、预后差。期），治疗效果差、预后差。l l早期诊断难度大，微量白蛋白尿（早期诊断难度大，微量白蛋白尿（30-300mg/2430-300mg/24小小时）时）-III-III期（波动大，期（波动大，3-63-6个月内连续个月内连续3 3次，次，2 2次阳性）次阳性）

14、l lI I期、期、IIII期缺乏有效的实验室指标，病理改变为肾期缺乏有效的实验室指标，病理改变为肾小球体积增大、细胞外基质增大、小球体积增大、细胞外基质增大、GBMGBM增厚，在高增厚，在高危人群中应提倡肾活检。危人群中应提倡肾活检。鉴别诊断：n n糖尿病病人有蛋白尿表现可以为其他肾小球疾病，或与糖尿病肾病并存。n n各地文献报道的非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的10-85%，国内及其他亚洲国家报道以IgA肾病为主，欧美国家以膜性肾病为主。n n鉴别要点：鉴别要点：1.1.病史：病史：5 5年内出现临床蛋白尿，快速进展肾功能不年内出现临床蛋白尿，快速进展肾功

15、能不全，突发肾病综合症全，突发肾病综合症2.2.血尿：一般无血尿血尿：一般无血尿3.3.蛋白尿：非白蛋白尿为主蛋白尿：非白蛋白尿为主4.4.肾功能：肾功能不全与蛋白尿程度不一致、肾功能：肾功能不全与蛋白尿程度不一致、GFRGFR快快速下降（每月速下降（每月1ml/min1ml/min）5.5.眼底：蛋白尿不伴有糖尿病眼底眼底：蛋白尿不伴有糖尿病眼底6.6.肾脏大小：糖尿病肾病双肾体积往往正常或偏大肾脏大小：糖尿病肾病双肾体积往往正常或偏大7.7.病理：金标准病理：金标准糖尿病肾病预后：n n总体不佳n n平均10年左右从临床蛋白尿期进入终末期肾衰（ESRD）n n蛋白尿是最重要的预后因素n n

16、其他因素：血压、血糖、血脂、眼底、胰岛素抵抗、吸烟、年龄、体重指数、种族、遗传等n nESRD、心血管并发症是主要死因n n其实，个人认为，在临床工作中，患者对糖尿病肾病的认知和对治疗的依从性才是最重要的预后因素。如何在工作中加强对病人的宣教，增强病人依从性，是临床医生首先需要重视的问题。耐心、细心、关心糖尿病肾病的治疗：n n积极防治早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿期是可逆的n n进入临床蛋白尿期给予一体化治疗n n晚期给予肾脏替代治疗非药物治疗n n改变生活方式：减肥、糖尿病饮食、戒烟戒酒、适当活动n n饮食治疗：肾功能正常：0.8-1.0g/kg/d 肾功能异常：0.6/kg/d+开同 充足

17、的热量供应：35kcal/kg（注意血糖控制），碳水化合物占50-60%（总量250-350g/d），蛋白质占20%（选择优质动物蛋白）限盐：一般6g/d药物治疗n n降压n n血糖控制n n减少蛋白尿n n降脂n n抗凝降压n n靶目标：靶目标：尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，130/80mmhg130/80mmhg以下以下 尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，125/75mmhg125/75mmhg以下以下 （越低越好，并非绝对，多药联合，个体化）（越低越好，并非绝对，多药联合，个体化）l l首选首选ACEIACEI、ARBARBl l多药联合多药联合l l选用长效制剂选用长效制剂l l注意各种药

18、物的不同副作用注意各种药物的不同副作用l l严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖的意义更大降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药利尿药利尿药 ACEIACEIACEIACEI AT1RAAT1RAAT1RAAT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药

19、血管扩张药血管扩张药血管扩张药及及及及中枢降压药中枢降压药中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响?ACEI及ARB的肾脏保护机制n n血流动力学效应：主要是减低肾小球内“三高”n n非血流动力学效应：改善肾小球滤过膜选择通透性及减少细胞外机制蓄积5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI时间（年）时间（年）降血压在延缓肾损害降血压在延缓肾损害进展上效果的比较进展上效果的比较ACEIACEI与非与非ACEIACEI药物治疗药物治疗对肾功能的影响对肾功能的影响Mann et al.

20、Nephron 1990,56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)时间（月）时间（月）ACEI 治疗治疗非非ACEI治疗治疗n=80256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4 ABCWeeksCreatinine,mo/L(mg/dl)（A A）肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（；（B B）肾肾 功能

21、不全，但无功能不全，但无A A中所列的情况；中所列的情况；（C C）肾功能正常，也无肾功能正常，也无A A中所列情况中所列情况不同情况患者应用不同情况患者应用ACEIACEI后可能的血肌酐变化后可能的血肌酐变化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000;685-693控制血糖n n从糖尿病发生起认真控制血糖n n靶目标：空腹小于6.1mmol/L 餐后小于8.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5%个体化个体化控制血糖n n尽早应用胰岛素n n格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻中度肾功能不全患者n n糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖

22、灵（易诱发乳酸性酸中毒）降低蛋白尿n n应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害治疗时，应当：足量 逐渐加大剂量长期 应用数年联合 ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时）（疗效欠佳，有效率20-30%）l l雷公藤多甙：部分有效降脂n n积极治疗脂代谢紊乱，靶目标：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C 理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 2.2 2.50.9 2.2 2.54 4差差 6.0 4.5 6.0 4.5*单位：单位：单位：单位：mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

23、降脂治疗高脂血症需治疗高脂血症需药疗药疗配合配合食疗食疗n n 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟甲基羟甲基 戊二酰辅酶戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂n n 高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主者为主者 选用选用纤维纤维 酸衍生物酸衍生物其他n n抗血栓药（抗血小板药物）n n活血化瘀中药n n阿司匹林n n双嘧达莫n n己酮可可碱小结n n1 1、要保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、避免应用止痛、要保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、避免应用止痛剂及其他容易造成肾损伤的药物，限制饮食中蛋白质的摄剂及其他容易造成肾损伤的药物，限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤

24、体重入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1g0.8-1g为宜。为宜。2 2、高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有、高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生。助延缓糖尿病肾病的发生。3 3、高血压也是造成肾损伤进展的原因之一，在降压药物、高血压也是造成肾损伤进展的原因之一，在降压药物的选择上首先考虑的应该是的选择上首先考虑的应该是ACEIACEI和和ARBARB类降压药，这两类类降压药，这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进程。药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进程。n n4 4、应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展，一旦

25、、应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展，一旦确诊存在肾损伤，至少每半年至确诊存在肾损伤，至少每半年至1 1年就应监测一次。年就应监测一次。5 5、尽量避免肾毒性药物及碘造影剂：有些药物对、尽量避免肾毒性药物及碘造影剂：有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影量避免进行静脉肾孟造影糖尿病肾病进入ESRD的肾替代治疗n n血液透析n n腹膜透析n n胰-肾联合移植n nDN的替代治疗指证：SCr530umol/L（6mg/dl）CCr15-20ml/min此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢